医保局依法行政工作制度

PAGE医保局依法行政工作制度一、总则（一）制定目的为规范医保局依法行政工作，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，提高医保管理服务水平，依据相关法律法规，制定本工作制度。（二）制定依据本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规以及国家和地方医保政策制定。（三）适用范围本制度适用于医保局及其所属机构工作人员在医保行政管理、基金监管、经办服务等各项工作中的依法行政行为。（四）基本原则1.合法行政原则：严格依照法律法规履行职责，不得违法行政。2.合理行政原则：行政行为应符合公平、公正原则，考虑相关因素，排除不相关因素干扰。3.程序正当原则：遵循法定程序，保障行政相对人知情权、参与权和救济权。4.高效便民原则：提高行政效率，方便群众办事，提供优质服务。5.诚实守信原则：行政机关应诚实守信，不得随意变更或撤销已生效的行政决定。6.权责统一原则：依法履行职责，承担相应责任，做到权力与责任对等。二、行政决策制度（一）决策机制1.建立重大行政决策集体讨论制度，涉及医保政策调整、基金重大支出、重大项目建设等重大事项，需经领导班子集体讨论决定。2.实行决策承办部门负责制，明确承办部门职责，负责组织调研、论证、起草决策草案等前期工作。（二）公众参与1.涉及公众利益的重大决策事项，应通过政府网站、医保局官方公众号等渠道向社会公开征求意见，征求意见期限不少于[X]个工作日。2.举行听证会的，应提前公布听证事项、时间、地点、参与方式等信息，保障公众参与听证的权利。（三）专家论证1.对专业性、技术性较强的决策事项，应组织相关领域专家进行论证。专家应具有广泛代表性，论证过程应形成书面报告。2.专家论证意见应作为决策的重要参考依据。（四）风险评估1.重大决策实施前应进行风险评估，评估内容包括合法性、合理性、可行性、可控性等方面。2.根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施。（五）合法性审查1.决策草案提交集体讨论前，应经局法制机构进行合法性审查。合法性审查主要内容包括决策主体是否合法、决策程序是否正当、决策内容是否合法等。2.未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交集体讨论。（六）集体讨论决定1.领导班子应按照民主集中制原则对重大行政决策进行集体讨论决定。讨论时，决策承办部门应详细汇报决策草案的有关情况，参会人员应充分发表意见。2.集体讨论决定情况应如实记录，不同意见应如实载明。（七）决策公布与执行1.重大行政决策作出后，应及时通过政府网站、新闻媒体等渠道向社会公布。2.决策执行部门应严格按照决策要求组织实施，定期向局领导汇报决策执行情况。决策执行过程中需调整的，应按照本制度规定的程序重新履行决策程序。三、规范性文件管理制度（一）制定程序1.规范性文件制定应严格遵循立项、起草、审查、决定、公布等程序。2.立项申请应明确制定规范性文件的必要性、可行性、拟解决的主要问题等内容。3.起草规范性文件应深入调查研究，广泛征求意见，形成征求意见稿。征求意见范围包括相关部门、参保单位、参保人员、专家学者等。（二）合法性审查1.规范性文件草案应经局法制机构进行合法性审查。审查内容包括是否符合法律法规规定、是否超越法定权限、是否与上位法相抵触等。2.法制机构应出具合法性审查意见，未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交局领导审议。（三）集体审议1.规范性文件草案经合法性审查后，提交局领导集体审议。审议通过的，由局长签署发布。2.集体审议情况应如实记录。（四）公布与备案1.规范性文件应及时在医保局官方网站等平台公布，并注明施行日期。2.规范性文件自公布之日起[X]个工作日内，按照规定报送同级政府法制部门备案。（五）清理与评估1.定期对规范性文件进行清理，清理结果向社会公布。2.根据实际工作需要，对规范性文件进行实施效果评估，评估结果作为规范性文件修订、废止的依据。四、行政执法制度（一）执法主体与执法人员资格管理1.明确医保局行政执法主体资格，严格按照法律法规规定的职责范围开展行政执法活动。2.执法人员应取得行政执法资格证书，持证上岗，亮证执法。定期组织执法人员参加业务培训和法律知识培训，提高执法水平。（二）执法程序1.立案：发现违法行为线索后，经初步审查认为符合立案条件的，予以立案，并填写立案审批表。2.调查取证：执法人员应全面、客观、公正地调查收集证据，调查取证过程应制作笔录。证据包括书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录、现场笔录等。3.告知：作出行政处罚等行政执法决定前，应告知当事人作出决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利，如陈述权、申辩权、听证权等。4.听证：符合听证条件的，当事人要求听证的，应组织听证。听证应按照法定程序进行，听证笔录应作为作出决定的重要依据。5.决定：根据调查取证情况和有关规定，作出行政执法决定。重大行政执法决定应经法制审核和集体讨论决定。6.送达：行政执法决定作出后，应及时送达当事人。送达方式包括直接送达、留置送达、邮寄送达、公告送达等。7.执行：当事人应自觉履行行政执法决定。对不履行的，依法采取行政强制执行措施或申请人民法院强制执行。（三）执法监督1.建立健全行政执法监督制度，加强对行政执法行为的日常监督检查。2.定期开展行政执法案卷评查，对发现的问题及时督促整改。3.畅通投诉举报渠道，及时处理群众对行政执法行为的投诉举报。五、基金监管制度（一）监管职责与分工1.明确医保基金监管部门职责，建立内部协同监管机制。2.医保行政部门负责制定监管政策、组织开展专项检查等工作；医保经办机构负责基金日常审核结算、内部风险防控等工作；医保信息部门负责提供数据支持、技术保障等工作。（二）日常监管措施1.智能监控：利用医保信息系统对医保基金使用行为进行实时监控，及时发现异常交易和违规行为。2.现场检查：定期或不定期对定点医药机构进行现场检查，检查内容包括医保基金使用管理、医疗服务行为规范等方面。3.数据核查：对医保基金结算数据、医疗费用明细等进行核查，比对分析数据的真实性、准确性。（三）专项检查与整治1.根据工作需要，适时组织开展医保基金专项检查，针对重点领域、重点问题进行集中整治。2.专项检查应制定详细方案，明确检查范围、内容、方式、步骤等，确保检查工作有序开展。（四）举报奖励制度1.设立医保基金举报奖励制度，鼓励社会公众对医保基金违法违规行为进行举报。2.对查证属实的举报，按照规定给予举报人奖励，并严格为举报人保密。（五）违规处理1.对发现的定点医药机构违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定进行严肃处理，包括责令整改、追回违规费用、罚款、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。2.对违规的参保人员，依法依规处理，如暂停医保待遇、追回违规费用等。六、经办服务制度（一）服务流程规范1.制定医保经办服务指南，明确各项医保业务的办理流程、所需材料、办理时限等内容。2.优化经办服务流程，减少环节，提高效率，实现“一站式”服务、“一网通办”。（二）信息公开1.通过医保局官方网站、办事大厅等渠道，及时公开医保政策、办事流程、服务承诺、监督电话等信息。2.定期更新医保信息，确保信息的准确性和时效性。（三）服务质量考核1.建立医保经办服务质量考核制度，对经办机构及其工作人员的服务质量进行考核评价。2.考核内容包括服务态度、办事效率、业务办理准确性、群众满意度等方面。3.根据考核结果，对表现优秀的给予表彰奖励，对存在问题的督促整改，对造成严重后果的依法依规追究责任。（四）投诉处理1.设立专门的投诉受理渠道，及时受理参保人员、参保单位等对医保经办服务的投诉。2.对投诉事项应进行认真调查核实，在规定时间内给予答复处理结果。七、法治宣传教育制度（一）宣传教育计划1.制定年度法治宣传教育计划，明确宣传教育目标、内容、方式、实施步骤等。2.宣传教育计划应根据医保工作实际和法律法规政策调整情况适时进行调整。（二）宣传教育内容1.加强医保法律法规宣传，重点宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。2.开展医保政策宣传，解读医保政策调整背景、目的、内容及对参保人员的影响。3.普及医保业务知识，提高群众对医保经办流程、待遇享受条件等的知晓度。（三）宣传教育方式1.举办培训班，对医保系统工作人员、定点医药机构从业人员等进行法律法规和业务知识培训。2.开展主题宣传活动，如“医保政策宣传月”“打击欺诈骗保专项宣传活动”等，通过现场宣传、发放资料、媒体报道等形式，扩大宣传覆盖面。3.利用新媒体平台，如微信公众号、短视频平台等，发布医保法律法规和政策解读信息，提高宣传的针对性和实效性。（四）效果评估1.建立法治宣传教育效果评估机制，定期对宣传教育活动的效果进行评估。2.评估内容包括宣传教育的覆盖面、群众知晓率、政策理解程度、对医保工作的支持度等方面。3.根据评估结果，总结经验教训，改进宣传教育方式方法，提高宣传教育质量。八、行政复议与行政应诉制度（一）行政复议1.明确行政复议工作机构和职责，负责受理、审查和处理行政复议申请。2.对公民、法人或其他组织提出的行政复议申请，应在规定时间内进行审查，决定是否受理。3.受理行政复议申请后，应按照法定程序进行审理，全面审查具体行政行为的合法性和合理性。4.行政复议决定作出后，应及时送达当事人，并督促相关部门执行复议决定。（二）行政应诉1.建立行政应诉工作制度，明确应诉工作流程和责任分工。2.收到人民法院应诉通知书后，应及时组织相关人员研究案情，准备答辩材料。3.行政机关负责人应出庭应诉，积极配合人民法院审理工作，依法履行答辩、举证等义务。4.对人民法院作出的判决、裁定，应及时履行，并总结经验教训，加强和改进依法行政工作。九、法治工作保障制度（一）人员保障1.加强法治工作队伍建设，配备必要的法制工作人员，确保法治工作顺利开展。2.定期组织法制工作人员参加业务培训和学习交流活动，提高法律素养和业务能力。（二）经费保障1.