本科“十四五”教材中医儿科学手足口病

本科“十四五”教材中医儿科学·手足口病第一节概述手足口病是小儿时期常见的急性传染病，以手、足、口、臀部出现疱疹或皮疹，伴发热、口腔疼痛为主要临床表现，属中医“温病”“时疫”“疱疹”范畴[superscript:1]。本科“十四五”中医儿科学教材明确，本病多见于5岁以下婴幼儿，四季均可发病，以春夏季（4～7月）为高发期，具有传染性强、传播速度快的特点，可在托幼机构、社区等儿童聚集场所暴发流行[superscript:2]。小儿脏腑娇嫩，“脾常不足”“卫外不固”，且脾胃运化功能尚未完善，若饮食不节、过食肥甘厚味，易致湿热内生，加之外感时邪疫毒，内外相合，侵袭肺、脾、心三脏，引发本病。中医认为，手足口病的发生核心是“湿热疫毒侵袭”，治疗以清热祛湿、解毒透疹为核心，兼顾扶正护脾，同时注重隔离防护，防止交叉感染[superscript:1]。本病与西医手足口病一致，西医认为其由肠道病毒（以柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型最为常见）感染引起，主要通过消化道、呼吸道飞沫及接触传播，多数患儿预后良好，少数重症患儿可累及神经系统、呼吸系统、循环系统，引发严重并发症，甚至危及生命[superscript:2]。临床需坚持中西医结合诊疗，早发现、早干预，重点警惕重症病例的发生。第二节病因病机手足口病的病因主要为外感时邪疫毒、内蕴湿热，病机关键是湿热疫毒侵袭、肺脾心三脏受损、气机紊乱、邪毒外透，病位主要在肺、脾、心，急性期多为实证，重症者可出现邪毒内陷、气营两燔，恢复期多为虚证或虚实夹杂之证。一、病因外感时邪疫毒：时邪疫毒（多为湿热性质）通过口鼻、皮肤接触侵入人体，是本病发生的主要外因。疫毒具有传染性强、发病急、传播快的特点，易在儿童群体中流行，尤其在春夏季湿热偏盛时节，疫毒更易滋生传播[superscript:1][superscript:3]。内蕴湿热：小儿脾胃功能薄弱，若喂养不当，过食辛辣、肥甘厚味、生冷之品，或嗜食零食、甜食，易损伤脾胃，导致脾失运化，水湿内停，郁而化热，形成湿热内蕴的体质。当外感时邪疫毒时，内外湿热相合，极易引发本病[superscript:1]。正气亏虚：小儿先天禀赋不足，或久病、体弱，正气亏虚，卫外能力薄弱，难以抵御时邪疫毒侵袭，或感染后邪毒易深入，病情迁延不愈，甚至发展为重症[superscript:1]。二、病机演变本病病机演变以“邪毒侵入→肺脾受损→湿热蕴结→邪毒外透”为核心。时邪疫毒侵入人体后，首先犯肺，肺主皮毛、开窍于鼻，故初期出现发热、咳嗽、鼻塞流涕等肺卫症状；进而侵袭脾胃，脾主四肢、开窍于口，脾失运化，湿热内蕴，外透于手足肌肤则发为疱疹，上蒸于口舌则出现口腔疱疹、溃疡；若邪毒较重，可进一步侵犯心脏，心开窍于舌，心脾积热则加重口舌疱疹疼痛，重症者邪毒内陷，可出现气营两燔、邪陷心肝，引发高热惊厥、昏迷等危重症[superscript:1][superscript:3]。若病情较轻，及时治疗，邪毒可被清除，肺脾功能逐渐恢复，疱疹消退，预后良好；若邪毒炽盛，或患儿正气亏虚，可发展为重症，出现高热不退、肢体抖动、呼吸急促、昏迷等，甚至累及循环系统，引发心力衰竭，危及生命；恢复期多因邪毒耗伤阴液、脾胃气虚，出现精神疲惫、食欲不振、口干等症状，需注重益气养阴、健脾和胃[superscript:1][superscript:3]。第三节诊断要点一、临床表现本病以手、足、口、臀部疱疹或皮疹，伴发热为核心症状，根据病情轻重可分为普通型和重症型，普通型占绝大多数，重症型多见于3岁以下婴幼儿，需重点警惕[superscript:2][superscript:3]。（一）普通型（典型症状）发热：多为低热或中度发热，体温37.5～39℃，少数患儿可无发热，发热持续1～3天，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、乏力等肺卫及脾胃症状[superscript:1][superscript:3]。疱疹与皮疹：口腔疱疹多位于舌、颊黏膜、硬腭、咽峡部，初期为红色斑丘疹，迅速发展为疱疹，疱疹破溃后形成溃疡，疼痛明显，导致患儿流涎、拒食；手足部疱疹多位于手掌、足底、指（趾）间，呈米粒至绿豆大小，圆形或椭圆形，疱疹壁较厚，内有清亮液体，周围有红晕，一般无明显瘙痒；臀部、肛周可出现散在疱疹或皮疹[superscript:1][superscript:3]。其他症状：部分患儿可伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻等脾胃功能失调症状，一般无严重并发症，病程7～10天，预后良好[superscript:1]。（二）重症型（并发症表现）多在发病1～5天内加重，表现为持续高热（体温≥39℃，且退热效果不佳）、精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、肢体抖动、惊跳、呕吐、头痛；严重者可出现呼吸急促、呼吸困难、口唇发绀、面色苍白、四肢冰冷、血压异常，甚至出现昏迷、惊厥、肺水肿、心力衰竭等，需立即抢救[superscript:2][superscript:3]。二、辅助检查血常规：普通型患儿白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例增高；重症型患儿白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，可伴血小板异常[superscript:2]。病原学检查：采集患儿咽拭子、粪便、疱疹液送检，可检测出肠道病毒核酸（如柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型），或分离出肠道病毒，是明确诊断的重要依据[superscript:2]。其他检查：重症型患儿需做胸片、心电图、脑脊液检查，胸片可发现肺部炎症、肺水肿；心电图可提示心律失常；脑脊液检查可明确是否存在病毒性脑炎[superscript:2]。三、鉴别诊断疱疹性咽峡炎：以发热、咽峡部疱疹、咽痛为主要表现，手足部无疱疹，可通过皮疹分布部位鉴别，病原学检查可进一步明确[superscript:1][superscript:3]。水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹以头面部、躯干为主，呈向心性分布，疱疹壁薄、易破溃，伴明显瘙痒，可累及全身，与手足口病的手足、口、臀部皮疹分布特点不同[superscript:1]。丘疹性荨麻疹：多由过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，伴明显瘙痒，无发热、口腔疱疹，皮疹分布广泛，与手足口病的疱疹特点及伴随症状可资鉴别[superscript:1]。重症型鉴别：需与病毒性脑炎、肺炎、心力衰竭等疾病鉴别，通过脑脊液检查、胸片、心电图等辅助检查，结合临床表现，可明确诊断[superscript:2]。第四节辨证论治手足口病的辨证要点：首辨轻重，次辨湿热。普通型多为实证，以发热、疱疹鲜明、舌红苔黄腻为特点，辨邪犯肺脾、湿热蒸盛；重症型多为虚实夹杂，以高热不退、疱疹紫暗、精神萎靡为特点，辨气营两燔、邪陷心肝；恢复期多为虚证，以疱疹消退、精神疲惫、口干纳差为特点，辨脾胃气虚、阴虚津伤。治疗原则：以清热祛湿、解毒透疹为核心，普通型重在祛邪，重症型重在清热解毒、开窍息风，恢复期重在益气养阴、健脾和胃，同时配合外治疗法缓解症状[superscript:1][superscript:3]。一、普通型（一）邪犯肺脾证（出疹前期）证候：低热或中度发热，微恶风，咳嗽流涕，食欲不振，恶心呕吐，腹胀，口腔黏膜出现散在红色斑丘疹，手足部尚未出现疱疹或仅有少量红疹，舌红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。多为疾病初期，邪犯肺卫，兼夹湿滞[superscript:1][superscript:3]。治法：疏风清热，宣透解毒，健脾祛湿。方药：银翘散加减。常用药物：金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、竹叶、芦根、桔梗、茯苓、白术、薏苡仁、甘草。若发热明显，加柴胡、黄芩清热退热；恶心呕吐，加陈皮、半夏和胃止呕；腹胀，加木香、厚朴行气消胀[superscript:1][superscript:3]。（二）湿热蒸盛证（出疹期）证候：持续高热，烦躁不安，口舌疱疹破溃形成溃疡，疼痛明显，流涎拒食，手足部、臀部出现较多疱疹，疱疹周围红晕明显，疱内有清亮液体，伴小便黄赤、大便干结或溏薄，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。为疾病高峰期，湿热疫毒炽盛，外透肌表[superscript:1][superscript:3]。治法：清热祛湿，解毒透疹。方药：甘露消毒丹合清瘟败毒饮加减。常用药物：黄芩、连翘、栀子、滑石、茵陈、藿香、石膏、知母、板蓝根、大青叶、甘草。若口腔疼痛明显，加玄参、射干清热解毒、利咽止痛；疱疹较多，加苦参、白鲜皮清热燥湿、收敛皮疹；大便干结，加大黄、枳实通便导滞[superscript:1][superscript:3]。二、重症型（一）气营两燔证证候：持续高热不退，烦躁不安，甚则嗜睡、昏迷，口舌疱疹密集、破溃，手足疱疹紫暗，伴头痛、呕吐、肢体抖动、惊跳，舌红绛，舌苔黄燥，脉洪数。邪毒炽盛，入气入营，扰及心神[superscript:1][superscript:3]。治法：清气凉营，解毒息风。方药：清瘟败毒饮加减。常用药物：水牛角、石膏、知母、生地、丹皮、赤芍、连翘、栀子、板蓝根、羚羊角粉（冲服）、甘草。若惊厥、肢体抖动，加钩藤、天麻息风止痉；呕吐明显，加竹茹、赭石降逆止呕；昏迷，加石菖蒲、郁金开窍醒神[superscript:1][superscript:3]。（二）邪陷心肝证证候：高热不退，神昏谵语，惊厥频繁，肢体强直，口舌疱疹紫暗，手足疱疹破溃、渗液，伴呼吸急促、面色苍白，舌红绛，舌苔黑燥，脉细数或沉伏。邪毒内陷，侵犯心肝，病情危重[superscript:1][superscript:3]。治法：清热解毒，开窍息风，凉血救阴。方药：羚角钩藤汤合安宫牛黄丸加减。常用药物：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生地、丹皮、赤芍、黄连、黄芩、石菖蒲、郁金、安宫牛黄丸（冲服）。若呼吸急促，加葶苈子、桑白皮泻肺平喘；面色苍白、四肢冰冷，加人参、附子益气回阳[superscript:1][superscript:3]。三、恢复期（一）脾胃气虚，余邪未尽证证候：热退，疱疹逐渐干瘪、结痂，精神疲惫，食欲不振，口干不欲饮，腹胀便溏，乏力多汗，舌淡，舌苔薄白或薄黄，脉细弱。病后脾胃气虚，余邪未清[superscript:1][superscript:3]。治法：健脾益气，清解余邪。方药：四君子汤合沙参麦冬汤加减。常用药物：人参、白术、茯苓、沙参、麦冬、玉竹、连翘、薏苡仁、炙甘草。若食欲不振，加砂仁、神曲开胃消食；乏力多汗，加黄芪、浮小麦益气敛汗[superscript:1][superscript:3]。四、外用治疗外用药物可直接作用于疱疹、溃疡部位，缓解疼痛、收敛皮疹、防止感染，辅助治疗[superscript:1][superscript:3]：口腔护理：金银花、野菊花、甘草、薄荷煎水，放凉后频频漱口，清热解毒、消肿止痛；或用西瓜霜喷剂、开喉剑喷雾剂，喷涂于口腔溃疡处，缓解疼痛、促进愈合[superscript:1]。皮肤护理：苦参、黄柏、地肤子、白鲜皮煎水，待温度适宜后外洗或湿敷手足、臀部疱疹，清热燥湿、止痒收敛，避免搔抓疱疹[superscript:1][superscript:3]。穴位贴敷：吴茱萸粉调敷涌泉穴，每晚1次，可辅助退热、缓解不适[superscript:3]。第五节急救与并发症处理一、急救原则手足口病急救核心是早识别、早干预、早抢救，普通型以对症治疗、清热解毒为主；重症型需立即卧床休息，保持呼吸道通畅，快速控制高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭，同时配合中西医结合抢救，保护重要脏器功能，降低病死率[superscript:2][superscript:3]。二、对症急救退热治疗：普通型低热可物理降温（温水擦浴、退热贴），中度发热可选用中药退热（如柴胡、黄芩）或西医退热药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）；重症型持续高热，需联合多种退热方法，避免高热惊厥[superscript:1][superscript:3]。止痉治疗：出现惊厥、肢体抖动时，立即给予镇静止痉药物（如地西泮、苯巴比妥），同时配合羚羊角粉、钩藤等中药息风止痉，保持患儿安静，避免刺激[superscript:1][superscript:3]。呼吸支持：重症型出现呼吸急促、呼吸困难时，给予吸氧，必要时进行机械通气，同时使用中药泻肺平喘、开窍醒神，纠正呼吸衰竭[superscript:2]。补液治疗：发热、呕吐、拒食导致脱水者，给予口服补液盐或静脉补液，纠正脱水和电解质紊乱，避免脱水加重病情[superscript:1]。三、并发症处理病毒性脑炎：给予抗病毒药物、脱水降颅压（甘露醇）、镇静止痉、营养神经药物，配合中药清热解毒、开窍息风，密切监测神志、瞳孔变化[superscript:2][superscript:3]。肺水肿、心力衰竭：立即卧床休息，吸氧，利尿消肿，纠正心力衰竭，使用强心药物（如地高辛），同时配合中药泻肺平喘、益气回阳，监测心率、呼吸、血压[superscript:2]。皮肤、口腔感染：加强皮肤、口腔护理，避免搔抓疱疹，口腔溃疡可局部使用抗菌药物，皮肤破损感染时，给予外用抗菌药膏，必要时口服抗生素[superscript:1][superscript:3]。第六节预防与调护手足口病传染性强、易暴发流行，本科“十四五”中医儿科学教材强调，本病的防治需坚持“预防为主、防治结合”的原则，重点在于切断传播途径、增强小儿正气，同时加强隔离防护，防止交叉感染[superscript:1][superscript:2]。一、预防增强正气：合理喂养，给予清淡、易消化、营养丰富的食物，避免过食肥甘厚味、生冷之品，适当食用山药、莲子、薏苡仁等健脾祛湿之品，增强脾胃功能；加强体育锻炼，多晒太阳，提高机体抵抗力[superscript:1]。切断传播途径：培养小儿良好卫生习惯，饭前便后洗手，勤剪指甲，避免吸吮手指；定期清洗、暴晒小儿衣物、被褥、玩具，保持室内通风，定期消毒；高发期避免带小儿去人群密集、空气不流通的场所，减少感染机会[superscript:1][superscript:2]。隔离防护：发现患儿立即隔离，隔离至疱疹完全结痂、症状消失后7天，避免与其他儿童接触；托幼机构发现患儿，需全面消毒环境，对密切接触者进行观察7～10天[superscript:2]。芳香避秽：高发季节，可佩戴含藿香、佩兰、苍术、艾叶的中药香囊，芳香化浊、辟秽解毒，减少疫毒侵袭[superscript:1]。二、调护（一）用药调护中药宜温服或凉服，避免过烫，重症患儿可少量多次喂服，避免呕吐；服药期间，饮食宜清淡，避免油腻、辛辣、酸甜之品，以免影响药效[superscript:1]。外用药物使用时，动作轻柔，避免损伤疱疹和溃疡面；口腔漱口时，避免呛咳，婴幼儿可少量多次擦拭口腔[superscript:1][superscript:3]。重症患儿需密切监测用药反应，观察体温、心率、呼吸、神志变化，及时调整治疗方案[superscript:2]。（二）生活调护休息调护：患儿需卧床休息，减少活动，避免劳累，保证充足睡眠，利于身体恢复；重症患儿需绝对卧床，保持肢体功能位[supers