本科“十四五”教材中医儿科学呕吐

本科“十四五”教材中医儿科学·呕吐第一节概述呕吐是小儿时期常见的脾胃系病症，以胃内容物经食管、口腔反流排出为主要临床表现，可单独出现，也可伴发于其他疾病。本科“十四五”中医儿科学教材明确，本病属中医“呕吐”范畴，多因脾胃功能失调、胃气上逆所致，任何年龄小儿均可发病，婴幼儿更为多见，四季均可发生[superscript:1]。小儿脏腑娇嫩，脾胃功能尚未发育完善，“脾常不足”是其生理特点，若外感六淫、内伤饮食、情志失调或禀赋不足，均易导致脾胃气机紊乱，胃气失于和降、上逆而动，发为呕吐。《医宗金鉴》有云：“卫阳为风邪所干，不能敷布，则气逆而为干呕矣”，明确指出外邪侵袭可致胃气上逆引发呕吐相关症状[superscript:1]。本病与西医多种疾病相关，如消化系统疾病（急性胃肠炎、胃食管反流、幽门痉挛等）、呼吸系统疾病（肺炎、上呼吸道感染）、神经系统疾病（脑膜炎、颅内高压）及中毒、喂养不当等，临床需结合病因辨证论治，区分轻重缓急，兼顾扶正与祛邪，避免呕吐日久损伤脾胃之气[superscript:1]。第二节病因病机呕吐的病因主要为外感六淫、内伤饮食、情志失调、禀赋不足，病机关键是脾胃气机紊乱、胃气上逆，病位主要在胃，与肝、脾关系密切，急性期多为实证，久病则多为虚证或虚实夹杂之证。一、病因外感六淫：外感风寒、风热、暑湿等邪，侵袭肺卫，肺与胃相表里，外邪可循经传胃，导致胃失和降、胃气上逆，发为呕吐。如风寒之邪束表，内犯脾胃，寒凝气滞；风热之邪侵袭，热扰胃腑；暑湿之邪蕴结，阻滞脾胃气机，均会引发呕吐，常伴外感症状[superscript:1]。内伤饮食：小儿喂养不当，如过食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激之品，或暴饮暴食、饮食不节，或误食不洁之物，均会损伤脾胃，导致脾胃运化失常，食积内停，胃气上逆，引发呕吐。此外，饮食过快、过饱，也会加重脾胃负担，诱发呕吐，这是小儿呕吐最常见的病因[superscript:1]。情志失调：小儿情志未稳，若受到惊吓、哭闹过度，或环境改变、情志不舒，会导致肝气郁结，肝木横逆犯胃，胃气上逆；或思虑过度，损伤脾胃，脾胃气机不畅，引发呕吐，即“肝胃不和”之证[superscript:1]。禀赋不足：小儿先天禀赋薄弱，脾胃功能亏虚，或久病之后脾胃受损，脾胃气虚、胃阴不足，胃失濡养，胃气失和，易出现呕吐，多表现为迁延不愈、反复发作，伴神疲乏力、食欲不振等虚证表现[superscript:1]。二、病机演变本病病机演变以“邪扰脾胃→气机紊乱→胃气上逆”为核心。外感六淫、内伤饮食等因素，首先影响脾胃气机，导致胃失和降、胃气上逆，胃内容物反流而出，发为呕吐；若肝气郁结，肝木横逆，会进一步加重胃失和降，使呕吐加剧；若呕吐日久，脾胃之气受损，气虚无力运化，或胃阴被耗，胃失濡润，可由实证转为虚证，或虚实夹杂[superscript:1]。若病情较轻，及时调理，脾胃气机恢复，胃气和降，呕吐可迅速缓解，预后良好；若呕吐剧烈、持续不止，可导致津液耗伤，出现脱水、电解质紊乱，甚至损伤脾胃功能，迁延为慢性呕吐；若伴发于危重疾病（如颅内高压、中毒），需及时明确病因，否则可能危及生命[superscript:1]。第三节诊断要点一、临床表现本病以呕吐为核心症状，表现为胃内容物经口腔主动或被动排出，可伴恶心、反酸、嗳气、食欲不振等，根据病因不同，可分为不同类型，伴发症状各异[superscript:1]。（一）典型症状呕吐：根据病程可分为急性呕吐（病程<2周）和慢性呕吐（病程≥2周）；根据呕吐性质可分为溢乳（多见于婴幼儿，喂奶后少量乳汁从口角溢出，无其他不适）、普通呕吐（呕吐物为胃内容物，伴恶心）、喷射性呕吐（呕吐剧烈，呕吐物喷射而出，多提示颅内高压、幽门梗阻等）[superscript:1]。伴随症状：外感引发者，伴发热、鼻塞、流涕、咳嗽等；饮食内伤引发者，伴腹胀、腹痛、嗳气、反酸，呕吐物有酸腐味，不思饮食；肝气犯胃引发者，伴烦躁易怒、嗳气频繁，呕吐随情绪波动加重；脾胃虚弱引发者，伴神疲乏力、面色萎黄、食欲不振，呕吐物清淡无味，反复发作[superscript:1]。（二）重症表现呕吐剧烈、持续不止，伴严重脱水（皮肤干燥、弹性差、尿量明显减少、眼窝凹陷、口唇干燥）、电解质紊乱（如低钾、低钠），或出现精神萎靡、嗜睡、惊厥、昏迷等，多提示病情危重，需紧急处理[superscript:1]。二、辅助检查血常规：外感感染者，白细胞计数可升高（细菌感染）或正常（病毒感染）；脱水者，可出现血红蛋白升高、红细胞压积增高[superscript:1]。呕吐物检查：呕吐物潜血试验阳性，提示胃黏膜有损伤；呕吐物培养可明确是否有细菌感染；怀疑中毒者，可做呕吐物毒物检测[superscript:1]。影像学检查：腹部X线或B超，可排查幽门梗阻、肠梗阻、阑尾炎等消化系统疾病；怀疑颅内病变者，可做头颅CT或MRI，排查脑膜炎、颅内肿瘤等[superscript:1]。其他检查：电解质检查可明确脱水及电解质紊乱情况；胃镜可直接观察胃黏膜病变，排查胃炎、胃溃疡等[superscript:1]。三、鉴别诊断溢乳：多见于6个月以内婴儿，喂奶后少量乳汁溢出，无恶心、呕吐，无其他不适，生长发育正常，与喂养不当、胃呈水平位有关，无需特殊治疗，与病理性呕吐可资鉴别[superscript:1]。反胃：以食后脘腹胀满、嗳气，食物经食管反流至口腔，无明显恶心，呕吐物多为未消化食物，与呕吐的“恶心→呕吐”流程不同，病机以脾胃虚寒、胃失和降为主[superscript:1]。呃逆：以喉间呃呃连声、声短而频、难以自制为主要表现，无胃内容物排出，与呕吐的呕吐物排出症状有明显区别，病机多与胃气上逆、膈肌痉挛有关[superscript:1]。外科急腹症（如肠梗阻、阑尾炎）：肠梗阻表现为剧烈呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气，呕吐物可含粪臭味；阑尾炎表现为转移性右下腹痛，伴呕吐、发热，需通过影像学检查鉴别，避免延误治疗[superscript:1]。颅内疾病（如脑膜炎、颅内高压）：以喷射性呕吐为主要表现，伴头痛、精神萎靡、嗜睡、惊厥、昏迷等，眼底检查可见视神经乳头水肿，头颅CT或MRI可明确诊断[superscript:1]。第四节辨证论治呕吐的辨证要点：首辨虚实，次辨病因，再辨轻重。急性期多为实证，以呕吐剧烈、呕吐物量多、味重为特点，辨外感、食积、肝气犯胃；慢性期多为虚证或虚实夹杂，以呕吐迁延、呕吐物清淡、伴虚证表现为特点，辨脾胃气虚、胃阴不足。治疗原则：以和胃降逆止呕为核心，实证重在祛邪，辅以和胃；虚证重在扶正，兼顾降逆，避免使用辛辣、苦寒之品，以免进一步损伤脾胃[superscript:1]。一、实证（一）外感风寒，胃失和降证证候：呕吐清稀，恶心，伴发热恶寒、无汗、鼻塞流清涕、咳嗽、肢体酸楚，舌苔薄白，脉浮紧。多有受凉史，外邪束表，内犯脾胃，寒凝气滞，胃气上逆[superscript:1]。治法：疏风散寒，和胃降逆。方药：藿香正气散加减。常用药物：藿香、紫苏、白芷、陈皮、半夏、茯苓、白术、桔梗、生姜、甘草。若呕吐明显，加生姜、半夏增强降逆止呕之力；咳嗽甚者，加杏仁、前胡宣肺止咳；恶寒明显，加桂枝、防风疏风散寒[superscript:1]。（二）外感风热，胃热上逆证证候：呕吐频繁，呕吐物黏稠，伴发热重、恶寒轻、咽喉肿痛、咳嗽、口干欲饮，舌红，舌苔薄黄，脉浮数。风热之邪侵袭，热扰胃腑，胃气上逆[superscript:1]。治法：疏风清热，和胃止呕。方药：银翘散合橘皮竹茹汤加减。常用药物：金银花、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、橘皮、竹茹、生姜、甘草。若咽喉肿痛明显，加牛蒡子、玄参清热解毒；呕吐剧烈，加半夏、枇杷叶降逆止呕；口干明显，加麦冬、玉竹生津止渴[superscript:1]。（三）饮食停滞，胃气上逆证证候：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气频繁，不思饮食，呕吐后腹胀稍缓解，大便酸臭或秘结，舌苔厚腻，脉滑。饮食不节，食积内停，阻滞脾胃气机，胃气上逆[superscript:1]。治法：消食导滞，和胃降逆。方药：保和丸加减。常用药物：山楂、神曲、麦芽、陈皮、半夏、茯苓、连翘、莱菔子。若呕吐明显，加生姜、半夏、竹茹降逆止呕；腹胀甚者，加木香、厚朴行气消胀；大便秘结，加大黄、枳实通便导滞[superscript:1]。（四）肝气犯胃，胃气上逆证证候：呕吐频繁，呕吐物酸苦，伴烦躁易怒、嗳气频繁、胸胁胀痛，呕吐随情绪波动加重，舌红，舌苔薄黄，脉弦。肝气郁结，肝木横逆犯胃，胃气失和[superscript:1]。治法：疏肝理气，和胃止呕。方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。常用药物：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、香附、川芎、黄连、吴茱萸、甘草。若呕吐明显，加半夏、竹茹、柿蒂降逆止呕；烦躁甚者，加栀子、黄芩清热除烦；胸胁胀痛明显，加郁金、川楝子疏肝理气[superscript:1]。二、虚证（一）脾胃气虚，胃失和降证证候：呕吐迁延不愈，反复发作，呕吐物清淡无味，伴神疲乏力、面色萎黄、食欲不振、脘腹胀满、大便溏薄，舌淡，舌苔薄白，脉细弱。脾胃气虚，运化失常，胃气失和，升提无力，胃气上逆，如徐雯教授诊治的脾虚干呕案，即属此型范畴[superscript:1]。治法：健脾益气，和胃止呕。方药：陈夏六君汤加减。常用药物：陈皮、半夏、太子参、茯苓、白术、莲子、炙甘草。若呕吐明显，加生姜、竹茹、柿蒂降逆止呕；自汗明显，加浮小麦、糯稻根敛汗；食欲不振，加砂仁、神曲开胃消食，正如徐雯教授强调“健脾不在补贵在运”，通过理气化痰、健脾和胃，恢复脾胃运化功能[superscript:1]。（二）胃阴不足，胃失濡养证证候：呕吐反复发作，呕吐物量少、黏稠，伴口干咽燥、饥不欲食、大便干结，舌红少津，舌苔少或无苔，脉细数。呕吐日久，耗伤胃阴，胃失濡润，胃气上逆[superscript:1]。治法：滋阴养胃，和胃止呕。方药：麦门冬汤加减。常用药物：麦冬、沙参、玉竹、生地、陈皮、半夏、生姜、甘草。若呕吐明显，加竹茹、枇杷叶降逆止呕；口干明显，加天花粉、芦根生津止渴；大便干结，加火麻仁、郁李仁润肠通便[superscript:1]。第五节急救与并发症处理一、急救原则呕吐的急救核心是止呕、补液、纠正电解质紊乱、明确病因。首先需判断呕吐的轻重缓急，对于剧烈呕吐、伴脱水、电解质紊乱或危重疾病引发的呕吐，需立即卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入气管引发窒息，同时快速补液、止呕，纠正电解质紊乱，明确病因后针对性治疗[superscript:1]。二、对症急救止呕治疗：实证呕吐，可选用中药止呕药物（如生姜、半夏、竹茹、柿蒂），或西医止呕药（如多潘立酮、维生素B6）；虚证呕吐，避免使用强效止呕药，重点在于健脾益气、滋阴养胃，辅以温和止呕[superscript:1]。给药时宜缓，可采取少量多次服法，防止呕吐发生[superscript:1]。补液治疗：呕吐剧烈、伴脱水者，需及时补液，轻度脱水可口服补液盐，中重度脱水需静脉补液，纠正脱水和电解质紊乱（如补钾、补钠），避免脱水加重损伤脾胃和肝肾功能[superscript:1]。饮食调理：呕吐期间可短暂禁食，待呕吐缓解后，给予清淡、易消化的流质或半流质食物（如米汤、面汤、粥），少量多次进食，避免生冷、油腻、辛辣刺激之品，减轻脾胃负担[superscript:1]。病因处理：明确病因后，针对性治疗，如细菌感染引发者，选用对脾胃无损伤的抗生素；颅内高压引发者，及时脱水降颅压；肠梗阻引发者，需禁食、胃肠减压，必要时手术治疗[superscript:1]。三、并发症处理脱水与电解质紊乱：立即静脉补液，根据脱水程度和电解质检查结果，调整补液种类和速度，纠正低钾、低钠、低氯等，密切监测尿量、皮肤弹性、精神状态，直至脱水纠正[superscript:1]。窒息：呕吐时将患儿头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔内的呕吐物，保持呼吸道通畅；若出现窒息，立即进行海姆立克急救法，同时拨打急救电话[superscript:1]。营养不良：长期慢性呕吐，需加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时口服营养制剂，同时积极治疗原发病，改善脾胃功能，避免营养不良加重[superscript:1]。第六节预防与调护一、预防合理喂养：婴幼儿按需喂养，避免暴饮暴食、过饥过饱，饮食定时定量，避免过食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激之品，婴儿添加辅食需循序渐进，避免突然添加过多、过杂的食物[superscript:1]。预防外感：注意气候变化，及时增减衣物，避免受凉、受热，预防感冒、肺炎等外感疾病，减少外邪侵袭引发的呕吐[superscript:1]。情志调护：保持小儿心情舒畅，避免过度惊吓、哭闹，营造温馨、舒适的环境，避免情志失调引发肝气犯胃型呕吐[superscript:1]。注意卫生：培养小儿良好的卫生习惯，饭前便后洗手，避免误食不洁之物，防止饮食不洁引发呕吐[superscript:1]。积极治原发病：患有胃炎、胃溃疡、胃食管反流等疾病的小儿，需遵医嘱规范治疗，避免病情反复引发呕吐[superscript:1]。二、调护（一）急性期调护休息：呕吐剧烈时，卧床休息，取侧卧位，避免仰卧，防止呕吐物误吸入气管；待呕吐缓解后，可适当活动，避免剧烈运动[superscript:1]。饮食调护：呕吐期间可短暂禁食，待呕吐停止后，先给予少量温水，无不适后，再给予米汤、面汤等流质食物，少量多次进食，逐渐过渡到半流质、普通饮食，避免油腻、生冷、辛辣食物[superscript:1]。病情观察：密切监测呕吐的频率、呕吐物的量、颜色、气味，观察患儿的精神状态、尿量、皮肤弹性，若出现呕吐剧烈、脱水、精神萎靡等，立即报告医生[superscript:1]。口腔护理：呕吐后，用温水给患儿漱口，保持口腔清洁，避免呕吐物残留刺激口腔黏膜，引发不适[su