本科“十四五”教材中医儿科学急性肾小球肾炎

本科“十四五”教材中医儿科学·急性肾小球肾炎第一节概述急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是小儿时期常见的免疫复合物性肾小球疾病，以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要临床表现，可伴一过性肾功能损害，属中医“水肿”“尿血”范畴，多见于2～6岁小儿，男性略多于女性，四季均可发病，冬春季多见，预后大多良好，少数可进展为慢性肾炎[superscript:2]。本科教材明确，本病的核心病机是外感邪毒、湿热内蕴、气滞水停，与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。小儿脏腑娇嫩，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液排泄，三脏功能失常，水湿泛溢、血热妄行，发为水肿、尿血。本病与西医“急性肾小球肾炎”对应，最常见由A族β溶血性链球菌感染诱发，如急性扁桃体炎、咽炎、皮肤脓疱疮等，少数可由其他细菌、病毒感染引发，临床以中西医结合治疗为主，注重急性期辨证论治和恢复期调理，减少并发症发生[superscript:1][superscript:2]。第二节病因病机急性肾小球肾炎的病因主要为外感邪毒、饮食不节、禀赋不足，病机关键是邪毒侵袭、湿热内蕴、水湿停滞、血热妄行，病位主要在肺、脾、肾，以实证、热证为主，后期可出现虚实夹杂之证。一、病因外感邪毒：外感风热、风寒、湿热、疫毒之邪，是本病的主要诱因。风热、风寒之邪侵袭肺卫，肺失通调，水湿内停，泛溢肌肤发为水肿；湿热、疫毒之邪（如链球菌感染）侵袭机体，入里化热，灼伤血络，迫血妄行，发为尿血，同时湿热阻滞气机，水湿运化失常，加重水肿[superscript:1][superscript:2][superscript:3]。饮食不节：小儿喂养不当，过食肥甘厚味、辛辣刺激之品，或误食生冷不洁之物，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，蕴结下焦，灼伤血络，影响水液代谢，引发水肿、尿血[superscript:3]。禀赋不足：小儿先天禀赋薄弱，肺、脾、肾三脏功能不足，正气亏虚，易受邪毒侵袭，且邪毒易深入体内，缠绵难愈，加重病情，甚至迁延为慢性病变[superscript:2]。二、病机演变本病病机演变以“邪毒侵袭→肺脾肾功能失调→水湿、血热内生”为核心。外感邪毒首先侵袭肺卫，肺失宣降、通调失职，水湿不得外泄，泛溢肌肤而为水肿；邪毒入里化热，灼伤下焦血络，迫血妄行，血随尿出而为尿血；脾失运化，水湿停滞，加重水肿；肾失开合，水液代谢失常，同时肾络受损，进一步加重尿血。若病情较轻，及时治疗，邪毒可逐渐清除，肺脾肾功能恢复，水肿、尿血等症状消退，预后良好；若邪毒炽盛，或正气亏虚，邪毒缠绵，可出现水湿泛滥、血热妄行加重，甚至引发急性肾损伤、高血压脑病、心力衰竭等并发症，少数可迁延为慢性肾小球肾炎[superscript:2]。第三节诊断要点一、临床表现本病急性起病，多有1～3周前驱感染史（如咽炎、扁桃体炎、皮肤脓疱疮等），主要表现为水肿、血尿、蛋白尿、高血压，部分患儿可伴全身症状[superscript:2]。（一）典型症状水肿：为本病首发症状，90%以上患儿可见，多先出现于眼睑及颜面部，晨起明显，随后可蔓延至四肢，严重者可出现全身水肿、腹水，水肿多为凹陷性，按压后凹陷不易恢复，随病情好转逐渐消退[superscript:2]。血尿：所有患儿均有肾小球源性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿。肉眼血尿者，尿液呈洗肉水样或浓茶色，持续1～2周后转为镜下血尿；镜下血尿可持续数周至数月[superscript:1][superscript:2]。蛋白尿：多为轻至中度蛋白尿，表现为尿液混浊、泡沫增多，泡沫持久不易消散，一般不超过3.5g/d，随病情恢复可逐渐减少或消失[superscript:1][superscript:2]。高血压：多为轻至中度高血压，主要由水钠潴留所致，表现为头晕、头痛、烦躁不安，血压一般在120～150/80～110mmHg，经利尿治疗后可快速恢复正常，少数患儿需降压治疗[superscript:2]。（二）全身症状发病初期，患儿可出现低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腰痛等症状，多与前驱感染和水钠潴留有关，随水肿消退、血压恢复，全身症状逐渐缓解[superscript:1][superscript:2]。（三）并发症少数患儿病情进展较快，可出现以下并发症，需紧急处理[superscript:2]：高血压脑病：血压急剧升高所致，表现为头痛、烦躁不安、呕吐（多为喷射性）、嗜睡、惊厥、昏迷等。急性肾损伤：重症患儿可出现少尿、无尿，伴全身水肿加重、恶心呕吐，血肌酐、尿素氮升高。心力衰竭：表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、心率加快等，严重者可危及生命。二、辅助检查尿常规：可见镜下血尿（红细胞≥3个/高倍视野）、蛋白尿（+～++），尿沉渣可见白细胞、红细胞管型、颗粒管型，是诊断本病的重要依据[superscript:2]。血常规：可有轻度贫血（与水钠潴留、血液稀释有关），白细胞计数可正常或升高，血沉在急性期常加快[superscript:2]。肾功能检查：急性期肾小球滤过率下降，可出现一过性氮质血症（血肌酐、尿素氮轻度升高），肾小管功能多正常[superscript:1][superscript:2]。免疫学检查：起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，是本病的重要特征；咽部感染患儿，血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高[superscript:1][superscript:2]。其他检查：必要时做肾脏B超，可见肾脏体积轻度增大；怀疑并发症时，可做心电图、胸片等检查[superscript:2]。三、鉴别诊断急进性肾小球肾炎：临床表现与急性肾炎相似，但病情进展迅猛，早期即可出现少尿、无尿，肾功能持续进行性下降，预后较差，需通过肾活检鉴别[superscript:2]。系膜增生性肾小球肾炎（含IgA肾病）：可呈急性肾炎综合征表现，潜伏期较短（数小时至数天），无补体C3下降及ASO滴度升高，部分患儿以肉眼血尿为首发症状[superscript:2]。膜增生性肾小球肾炎：临床表现类似急性肾炎，但蛋白尿明显，血清补体C3持续低下（8周内不恢复），无自愈倾向，需肾活检确诊[superscript:2]。小儿肾病综合征：以大量蛋白尿（+++～++++）、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿为主要表现，无血尿或仅有少量镜下血尿，与急性肾炎可资鉴别[superscript:2]。无症状性血尿和（或）蛋白尿：仅表现为无症状性血尿或蛋白尿，无水肿、高血压及肾功能损害，可与急性肾炎鉴别[superscript:2]。第四节辨证论治急性肾小球肾炎的辨证要点：首辨轻重，次辨虚实，再辨病邪。急性期多为实证、热证，以水肿、血尿为核心，辨风热、风寒、湿热之邪；恢复期多为虚证或虚实夹杂，辨肺脾气虚、肾阴亏虚。治疗原则：急性期以疏风解表、清热利湿、凉血止血为主；恢复期以健脾益气、滋阴补肾为主，兼顾祛邪，避免闭门留寇[superscript:3]。一、急性期（一）风热犯肺，水邪内停证证候：发热重，恶寒轻，咽喉肿痛，咳嗽，鼻塞流涕，眼睑及颜面水肿，尿色红赤或呈洗肉水样，尿少，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。多有前驱呼吸道感染史[superscript:3]。治法：疏风清热，宣肺利水。方药：越婢加术汤加减。常用药物：麻黄、石膏、白术、茯苓、泽泻、车前子、连翘、金银花、桔梗、甘草。若咽喉肿痛明显，加牛蒡子、玄参；血尿明显，加小蓟、白茅根、生地；水肿甚者，加猪苓、薏苡仁。（二）风寒束肺，风水相搏证证候：恶寒重，发热轻，无汗，鼻塞流清涕，咳嗽，肢体酸楚，眼睑及颜面水肿，尿色清或轻度红赤，尿少，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。多有受凉史[superscript:3]。治法：疏风散寒，宣肺利水。方药：麻黄汤合五苓散加减。常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、茯苓、泽泻、猪苓、白术、生姜、甘草。若咳嗽明显，加紫苏、桔梗；水肿甚者，加车前子、薏苡仁；血尿轻微者，加仙鹤草、藕节[superscript:3]。（三）疮毒内归，湿热蕴结证证候：皮肤疮毒未愈（如脓疱疮），或疮疡已结痂，发热，口干口苦，眼睑及全身水肿，尿色深赤，尿少，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。多有皮肤感染史[superscript:2][superscript:3]。治法：清热解毒，利湿止血。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药物：麻黄、连翘、赤小豆、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、茯苓、泽泻、小蓟、白茅根。若疮毒未愈，加连翘、紫花地丁；血尿明显，加生地、丹皮、仙鹤草；湿热甚者，加黄柏、栀子[superscript:3]。（四）湿热蕴结，血热妄行证证候：全身水肿，肢体沉重，胸闷腹胀，口苦口黏，尿色鲜红或呈洗肉水样，尿少，大便黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。多由湿热邪毒深入下焦所致[superscript:3]。治法：清热利湿，凉血止血。方药：小蓟饮子加减。常用药物：小蓟、生地、丹皮、蒲黄、藕节、滑石、泽泻、车前子、栀子、甘草。若水肿甚者，加茯苓、猪苓；血尿不止，加仙鹤草、侧柏叶；腹胀明显，加木香、厚朴。二、恢复期（一）肺脾气虚证证候：水肿消退，或仅有轻度下肢水肿，面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，气短懒言，自汗，易感冒，尿色转清，或仍有少量镜下血尿，舌淡，苔薄白，脉细弱[superscript:3]。治法：健脾益气，固肺利水。方药：参苓白术散加减。常用药物：人参、白术、茯苓、山药、扁豆、莲子、薏苡仁、桔梗、黄芪、甘草。若自汗明显，加防风、浮小麦；镜下血尿持续，加仙鹤草、藕节；食欲不振，加陈皮、砂仁[superscript:3]。（二）肾阴亏虚证证候：水肿消退，低热咽干，咳嗽痰少，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热，盗汗，尿色淡红，或仍有镜下血尿，舌红少苔，脉细数[superscript:3]。治法：滋阴补肾，凉血止血。方药：参芪地黄汤加减。常用药物：人参、黄芪、生地、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、小蓟、白茅根。若手足心热明显，加麦冬、知母；头晕耳鸣，加枸杞子、菊花；镜下血尿持续，加阿胶、仙鹤草[superscript:3]。第五节急救与并发症处理一、急救原则急性肾小球肾炎急性期需卧床休息，减少活动，减轻肾脏负担，直至水肿消退、血压恢复正常、血尿和蛋白尿明显缓解；严格控制饮食，遵循低盐、低脂、优质低蛋白原则，控制水钠摄入，避免水肿和高血压加重[superscript:1]。同时快速控制感染、利尿消肿、降压止血，防止并发症发生。二、对症急救利尿消肿：水肿明显者，可选用中药利尿剂（如车前子、泽泻、猪苓），或西医利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米），避免过量使用导致电解质紊乱[superscript:1]。降压治疗：血压升高者，可选用中药（如夏枯草、决明子、菊花），或西医降压药（如硝苯地平、卡托普利），将血压控制在正常范围，防止高血压脑病[superscript:2]。止血治疗：血尿明显者，加用凉血止血中药（如小蓟、白茅根、生地），避免使用损伤肾脏的止血药物[superscript:3]。控制感染：有明确前驱感染者，需选用对肾脏无损伤的抗生素（如青霉素类），清除体内邪毒，避免感染加重肾脏损害[superscript:1][superscript:2]。三、并发症处理高血压脑病：立即降压（选用硝普钠等快速降压药），镇静止惊（地西泮、苯巴比妥），脱水降颅压（甘露醇），保持呼吸道通畅，密切监测血压和意识[superscript:2]。急性肾损伤：严格控制水钠摄入，利尿消肿，必要时进行透析治疗，替代肾脏功能，待肾功能恢复后逐渐停用[superscript:2]。心力衰竭：立即卧床休息，吸氧，利尿消肿，降压，纠正心力衰竭，必要时使用强心药物（如地高辛），密切监测心率、呼吸[superscript:2]。第六节预防与调护一、预防加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，预防外感邪毒和皮肤感染（如脓疱疮、扁桃体炎）[superscript:1][superscript:2]。注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣，避免皮肤破损，若出现皮肤疮毒、咽喉肿痛等，及时治疗，防止邪毒侵袭[superscript:2]。合理喂养，避免过食肥甘厚味、辛辣刺激之品，饮食清淡，均衡营养，增强脾胃功能[superscript:3]。有急性肾炎病史的患儿，定期复查尿常规、肾功能，遵医嘱调理，预防复发[superscript:1]。避免劳累，保证充足睡眠，避免受凉，减少诱发因素[superscript:1]。二、调护（一）急性期调护卧床休息：急性期需绝对卧床，避免活动，直至水肿消退、血压正常、血尿减轻，逐渐增加活动量，避免剧烈运动[superscript:1]。饮食调护：严格低盐饮食（每日盐摄入量控制在1～2g），水肿明显时限制水的摄入；给予优质低蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免高植物蛋白和油腻食物；血尿明显时，避免辛辣、温热之品[superscript:1][superscript:2]。病情观察：密切监测体温、血压、尿量、尿色，观察水肿变化，若出现头痛、呕吐、嗜睡、少尿等并发症表现，立即报告医生[superscript:2]。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，穿宽松棉质衣物，定时翻身，防止压疮；水肿部位避免受压[superscript:1]。（二）恢复期调护活动调护：逐渐增加活动量，从轻度活动开始，避免剧烈运动，根据体力情况调整，避免劳累[superscript:1]。饮食调护：逐渐恢复正常饮食，仍需低盐、清淡，避免暴饮暴食，多吃蔬菜水果，补充维生素，促进恢复[superscript:1]。情志调护：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑，鼓励患儿积极配合调理，促进康复[superscript:3]。复查护理：遵医嘱定期复查尿常规、肾功能、补体C3等，及时了解病情恢复情况，调整调理方案[super