自发性低颅压脑脊液漏口定位诊断技术的进展与临床实践优化

自发性低颅压脑脊液漏口定位诊断技术的进展与临床实践优化【摘要】自发性低颅压（SIH）是一种因脑脊液漏引起的高度致残性疾病，主要病因包括硬脊膜撕裂、脊髓神经根硬脊膜憩室漏或脑脊液静脉瘘。其特征性临床表现为直立性头痛，并可伴发颅脑下沉综合征。尽管有时临床表现典型，但精确漏口定位仍是SIH诊治的核心难点，直接影响治疗决策与预后。近年来，动态CT脊髓造影及数字减影脊髓造影术等影像学技术的进步，显著提高了漏口检出率。文中围绕SIH漏口定位诊断的最新影像学技术、多模态评估策略及个体化流程进行系统综述，旨在优化临床实践，提高SIH漏口定位效率。【关键词】自发性低颅压；脊髓造影术；脊髓脑脊液渗漏自发性低颅压（spontaneousintracranialhypotension，SIH）是一种特征性脑脊液动力学障碍综合征，其病理基础在于自发性硬脊膜缺损导致的脑脊液异常外漏，临床上以直立位头痛为突出特征。SIH的病理生理机制复杂多样，主要包括3类病变：硬脊膜直接撕裂形成的脑脊液漏口、脊膜憩室破裂引起的渗漏以及近年来备受关注的脑脊液静脉瘘（cerebrospinalfluidvenousfistula，CVF）。CVF通常被认为是获得性病变，但也可能存在未被发现的遗传易感性［1］，并与相对较长的病程可能存在关联［23］。其病程往往相对较长，且脑脊液压力通常在正常范围或轻度升高［4］。SIH虽然与其他外伤性、医源性硬膜损伤导致的低颅压在临床表现上具有相似性，但其核心特征在于隐匿发生的自发性脊髓脑脊液漏，且漏口位置往往难以预测［5］。现代影像学技术在SIH诊疗体系中扮演着关键角色，其临床应用需完成3个递进目标：首先是通过特征性头颅MRI表现确立SIH的诊断，其次是明确脑脊液漏的病理类型，最后是实现脊髓轴线上的精确定位。尽管临床诊断标准不断优化，漏口定位困难仍是导致误诊和治疗延迟的主要原因。值得关注的是，近年来得益于高分辨率脊髓影像技术的突破和介入放射学的发展，漏口检出率获得显著提升，但目前各级医疗机构在技术选择和应用规范上仍存在较大差异。我们对中国知网、万方全文数据库、PubMed数据库进行文献检索。检索式由“自发性低颅压”“自发性颅内低压”“脊髓脑脊液漏”“低颅压性头痛”“spontaneousintracranialhypotension”“lowCSFpressuresyndrome”“lowCSFvolumesyndrome”“CSFleaklocalization”“spinalCSFleak”和“occultCSFleak”“cerebrospinalfluidvenousfistula”“myelography”等中英文相关词汇以逻辑符号组合而成，检索时间为从建库到2025年11月，语种限制为中文或英文。同时补充检索相关文献中纳入的参考文献等。本综述旨在系统梳理现有检测方法的优劣特点，基于循证医学证据提出阶梯式诊断路径，为临床决策提供实用参考。一、初步评估（一）头颅增强MRIDobrocky等［6］提出了具有重要临床实用价值的Bern评分。该评分系统整合了6项头颅增强MRI最具诊断特异性的特征：3个主要指标（各2分）包括特征性硬脑膜强化、静脉窦扩张及鞍上池狭窄（≤4.0mm）；3个次要指标（各1分）为硬膜下积液、桥前池变窄（≤5.0mm）及脑桥‑乳头体间距缩短（≤6.5mm）（图1A~C）。该评分系统（总分0~9分）通过定量与定性参数的有机结合展现出优异的诊断效能，可为临床医生提供重要的决策依据。基于评分结果可将患者分为3组：评分≥5分者高度提示活动性脑脊液漏，建议尽早行动态脊髓造影以明确漏口位置，这类患者还需警惕可能继发的反弹性颅内高压［7］；评分≤2分者脑脊液漏可能性极低，推荐优先采用无创脊柱成像评估，以排除硬膜外脑脊液的存在；评分3~4分的中间组患者需个体化评估，可考虑结合脊髓MRI、腰椎灌注试验［8］或视神经鞘超声［9］等辅助检查。从Bern评分高分组到低分组，诊断负担呈逐渐加重趋势［10］。Bern评分较低的患者，CVF发生率较低［11］。值得注意的是，最新开发的深度学习算法采用头颅MRI图像预测CVF的表现优于传统Bern评分法，其平均受试者工作特征曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）达0.8668，虽然该技术尚待临床验证，但其展现的自动化筛查潜力为未来诊断流程优化提供了新方向［12］。（二）基于脊髓MRI分层近年来基于大量临床研究，SIH的脑脊液漏机制已形成较为完善的分类体系，主要包括以下3种病理类型：（1）硬脊膜直接撕裂（好发于腹侧或后外侧）；（2）脊膜憩室或硬膜外囊肿破裂；（3）CVF（常不伴有硬膜外积液）［1314］。这种病理分型不仅有助于理解疾病的发病机制，更重要的是为后续影像学检查方案的选择提供了重要依据。根据脑脊液漏的具体形态及其与中线结构的解剖关系，可进一步细分为4种亚型［15］：1型源于椎间盘退变导致的腹侧硬脊膜机械性撕裂，其脊髓MRI特征性地表现为脊髓纵向硬膜外脑脊液积聚阳性（positiveforspinallongitudinalextraduralcerebrospinalfluidcollection，SLECP；图1D），动态影像可见特征性鞘囊腹侧漏口［13］；2型为罕见的外侧硬脊膜撕裂，病理基础与椎间盘退变无关，其SLECP表现往往偏向神经孔走行；3型即CVF，瘘口多位于神经根袖远端与蛛网膜颗粒或静脉丛交界处，影像学上呈脊髓纵向硬膜外脑脊液积聚阴性（negativeforspinallongitudinalextraduralcerebrospinalfluidcollection，SLECN）特征；4型为临床罕见的远端神经根袖漏，同样表现为SLECN模式。值得注意的是，脊髓纵向硬膜外脑脊液积聚（spinallongitudinalextraduralcerebrospinalfluidcollection，SLEC）的分布特征与潜在病因存在确定的对应关系［15］，因此脊髓MRI的T2压脂肪序列可以通过SLEC模式快速推测可能的漏口类型，对于存在MRI禁忌的患者，CT脊髓造影（CTmyelography，CTM）可作为有效的替代检查手段。二、深度评估（一）CTMCTM长期以来被视为定位脑脊液漏口的“金标准”检查方法［16］。然而，传统CTM受限于时间分辨率，其对高流量型脑脊液漏的瞬时性漏口的捕捉能力相对不足。对于慢速型脑脊液漏，经常难以渗出足够量的对比剂以便检出，延迟扫描可增加阳性发现［17］。CTM所显示的肾集合系统密度增高可为疑似脑脊液漏提供可靠的补充性间接诊断价值［18］。随着诊断需求的精细化，CTM的应用价值已从单纯的漏口定位延伸至对SLEC的形态学评估［19］。（二）动态CT脊髓造影（dynamicCTmyelography，DCTM）传统MRI检查及常规CTM虽可识别1型和2型漏伴发的SLEC，但对漏口精确定位存在局限性，这种现象源于脑脊液及对比剂常在漏出后迅速向远端硬膜外间隙弥散。为突破这一技术瓶颈，DCTM应运而生，该技术通过提升时间分辨率，显著增强了高流速脑脊液漏的检出效能，尤其在快速渗漏病例中展现出独特的诊断优势［20］。DCTM在诊断体系中的核心价值体现在以下方面［2122］：其一，可直接动态捕捉造影剂渗漏及静脉瘘形成的全过程；其二，凭借亚毫米级分辨率的横断面成像能力，结合最新的光子计数CT技术带来的能谱优势［23］，可清晰显示椎间盘、骨赘等精细解剖结构，对于识别跨硬膜微小骨赘至关重要；其三，通过多平面重建技术实现椎管三维评估，大幅提升漏口定位精确度；其四，兼具评估相关脊柱异常的综合能力，如硬膜缺损、脊膜憩室等继发性改变。（三）光子计数探测器CT脊髓造影（photoncountingdetectorCTmyelography，PCDCTM）PCDCTM作为影像学领域的技术革新，展现出显著的理论优势，包括卓越的空间分辨率、优异的时间分辨率以及独特的光谱成像能力。相较于当前最先进的能量积分探测器（energyintegratingdetector，EID）CT扫描仪，PCDCTM凭借更高的空间分辨率，显著提升了对CVF检测的敏感度。采用PCDCTM可获得0.2~0.4mm的超薄层厚（具体取决于扫描模式），而常规EIDCT扫描仅能达到0.6mm层厚，这一技术优势使得微静脉引流系统的显影更为精确。临床研究结果证实，在既往卧位数字减影脊髓造影或DCTM检查阴性的患者中，卧位PCDCTM成功识别出了CVF的存在［23］。在临床实践中，随着PCDCTM技术可及性的提高，PCDCTM已逐渐成为CVF定位的首选影像学检查方法之一。（四）数字减影脊髓造影（digitalsubtractionmyelography，DSM）DSM凭借其优异的动态显像能力，在血管显影的时间分辨率方面具有独特优势，尤其适用于检测常规检查阴性的微小漏口或捕捉间歇性CVF［15］。侧卧位数字减影脊髓造影（lateraldecubitusdigitalsubtractionmyelography，LDDSM）和侧卧位CTM是目前定位CVF最常用的影像学检查手段，Schievink等［24］报道LDDSM的诊断阳性率较传统俯卧位检查提高达5倍。此外，现有临床研究结果显示，CTM在诊断脑脊液漏时产生的辐射暴露量可达DSM的3倍之多，突显了DSM在辐射安全性方面的显著优势［25］。作为一种新兴诊断技术，DSM在理想条件下可实现高空间和高时间分辨率的精确显像，但其诊断准确性很大程度上依赖于操作者的技术水平。Mark等［26］通过视频详细介绍了DSM的操作流程。在临床实践中，LDDSM存在一些局限性：首先，清醒患者的自主运动和呼吸伪影会影响图像质量，为此不同医疗机构采取不同对策，有的采用全身麻醉，有的则选择轻至中度镇静；其次，与硬脊膜憩室重叠的静脉显影可能导致误判；此外，当漏口位于平板探测器投影盲区（如沿椎旁静脉走行区域），细微的对比剂渗漏仅表现为短暂闪烁斑点时也容易漏诊。尽管双平面透视理论上可以改善前述问题，但在实际应用中，特别是对于体型较大患者，侧位投照往往难以提供足够的诊断信息。（五）锥形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）CBCT作为一种成熟的神经血管成像辅助技术，在脑血管造影领域应用广泛［27］。在CVF的诊断流程中，DSM检查若发现明确瘘口则无需进一步成像；但当DSM未能明确显示CVF时，需要通过CBCT对可疑征象进行深入评估。CBCT可在DSM检查的同时提供全面的三维解剖信息，其核心价值在于鉴别微小静脉充盈与真实瘘口［19］。研究结果表明，CBCT脊髓造影可显著提高CVF的检出率，有效补充DSM［28］。为确保图像质量，CBCT采集通常在患者屏气状态下于吸气末完成。CBCT的应用有效弥补了LDDSM的多项固有局限：其一，CBCT三维重建技术可分辨与硬脊膜憩室重叠的静脉结构，解决了单一前后位投照的识别难题；其二，DSM所见微小对比剂闪烁可能源于肺纹理伪影、患者运动或细微静脉显影，CBCT可明确其性质，避免了因诊断不确定性而采取的全身麻醉及其相关风险；其三，对于复杂的多叶状硬脊膜憩室与CVF的鉴别，DSM的二维成像存在明显不足，而CBCT提供的精细三维解剖信息大大提升了诊断准确性。（六）钆增强磁共振脊髓成像（gadoliniumenhancedmagneticresonancemyelography，GdMRM）GdMRM是一种针对特定患者群体的重要检查手段，主要适用于临床高度怀疑SIH但常规CTM结果阴性的患者群体。研究结果表明，GdMRM相较传统CTM具有更高的敏感度，尤其有利于识别与脑膜憩室相关的细微脑脊液渗漏［29］。值得注意的是，延迟成像技术在GdMRM中至关重要，建议对所有在初始影像检查中未发现明确渗漏的患者都应进行延迟成像，因为随着时间推移可能观察到更清晰的渗漏征象［30］。然而，GdMRM在检测快速流动的脑脊液渗漏方面存在局限性。对于CTM阴性但临床强烈怀疑SIH的病例，GdMRM仍然是被推荐的重要补充检查［30］。GdMRM的应用具有相对优势：首先避免了电离辐射暴露，这对需要多次随访检查的患者尤为重要；其次，尽管鞘内注射钆属于超说明书用药，但现有证据表明患者对该药物普遍具有良好的耐受性，未观察到严重并发症。GdMRM提高渗漏检出率的技术优势源自钆对比剂的独特特性，相较CTM使用的碘对比剂在短时间内达到峰值浓度并迅速清除，钆对比剂在软组织中维持有效浓度的半衰期较长，可在注射后数小时内持续产生T1缩短效应，这一特性已被广泛应用于各类影像学检查［31］。三、增加漏口阳性检测措施（一）脊髓顺应性曲线评估该技术通过CTM检查过程中配合生理盐水注入，动态测定颅脊髓系统的容积压力变化曲线。这种功能性评估可从动力学角度间接提示CVF的存在，为常规影像学定位提供重要的补充验证［32］。方法学上，该技术通过量化分析蛛网膜下腔对容量负荷的顺应性改变，能够识别出常规影像可能遗漏的微小瘘口，尤其适用于血流缓慢或间歇性开放的CVF病例。（二）功能性影像增强技术“阻力吸气”是一种应用于脊髓造影检查过程中的特殊呼吸调控技术，其具体操作方法为：在扫描过程中移去注射器柱塞，让患者通过5ml注射器末端进行缓慢吸气，在患者出现吸气受限的瞬间，技术人员迅速启动影像采集。该技术的工作原理基于以下生理机制：通过调节呼吸运动可降低上腔静脉压力，同时增加腰椎蛛网膜下腔脑脊液压力，这种压力梯度的改变有助于增强CVF的血流动力学显现效果［3233］。这种功能性操作对检测间歇性开放的微小瘘管尤为有价值，能够在标准Valsalva动作无法诱发瘘管显影的情况下，提供额外的诊断信息。值得注意的是，该技术要求操作人员熟练掌握呼吸动作与造影剂流动的时序关系，以获得最佳的影像质量。（三）鞘内生理盐水增压技术鞘内生理盐水注射是一种重要的诊断和治疗策略，尤其适用于脑脊液压力偏低或处于正常低值的患者［33］。该技术通过在鞘内注射造影剂前预先灌注生理盐水，旨在将脑脊液压力提升至20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上。多项研究结果表明，这种压力调控方法在临床实践中具有双重价值：一方面可作为治疗手段，针对突发意识障碍的低颅压危象患者实现颅内压的快速提升和症状缓解［34］；另一方面具备重要的诊断意义。Nakai等［35］的研究结果证实，对CTM阴性的低颅压患者采取鞘内生理盐水负荷后行脂肪抑制T2加权MRI检查，可显著提高漏口的检出率。Griauzde等［36］提出的“鞘内增压造影”联合方案进一步拓展了该技术的应用价值，其设计的GdMRM技术在6例患者的检查中发现5例患者存在脑脊液漏，其中4例患者的先前CT脊髓造影结果为阴性，更有1例患者通过该技术额外检出多个CT脊髓造影未显示的漏口。值得注意的是，这些患者的颅内压普遍低下（最高仅4mmH2O；1mmH2O=0.0098kPa），鞘内生理盐水灌注通过人为增加蛛网膜下腔压力，不仅克服了低压环境下漏口显示不佳的技术瓶颈，还增强了脑脊液经硬膜破口外渗的动力学效应。为进一步优化检查方案，也可以考虑在鞘内生理盐水负荷后实施DCTM，这种方法既避免了鞘内钆造影剂的使用，又能获得更优越的时间分辨率。这种改良技术路线为常规影像学检查阴性的低颅压患者提供了一种新的诊断思路，特别是在需要精确定位多发性漏口的复杂病例中展现出独特优势。核心价值在于通过物理性压力调节，在仿生条件下重现患者的病理生理状态，从而提高隐匿性漏的检测灵敏度。（四）体位现有研究结果表明，改良扫描体位，尤其是采用侧卧位进行脊髓造影，可显著提高CVF的检出率。Schievink等［24］发现侧卧位DSM对CVF的检出率较俯卧位提高约5倍。进一步研究发现，与传统俯卧位相比，侧卧位CTM能更清晰地显示细微CVF病变及脑脊液渗漏征象［3738］。其机制主要在于碘造影剂的比重高于脑脊液，在重力作用下易向低垂部位聚集，因此对于3型（CVF）及4型（远端神经根袖漏）病例，侧卧位检查可借助重力效应显著提升瘘口显示率［39］。四、检测难点与优化策略在临床实践中，各种检测方法各有优缺点（表1），互相补充，但SIH的漏口定位仍面临多重挑战：第一，漏口检出率与脑脊液压力密切相关，当患者颅内压极低时，漏出量减少可能导致假阴性结果，无论采用哪种检测方法，适当补液或调整体位提升压力可能提高检测成功率。第二，漏口可发生于脊柱任何节段（颈段至腰段）及任何方向（图2），单一区域检查易造成遗漏，因此推荐多体位动态成像技术以覆盖全脊柱。例如，在CTM检查中可采用俯卧、侧卧或倾斜体位（如Trendelenburg体位）促进对比剂向可疑区域聚集［40］；对于慢性渗漏者，MRI检查前进行翻滚运动（XRoll），每个体位维持5~10min，有助于造影剂在漏口处富集（图2）。第三，时间分辨率对于检测非常重要：传统CTM对快速漏口敏感度有限，需依赖超快动态CTM捕捉瞬时显影，CVF的动态性极强，其显影可能仅在数秒内短暂出现，因而需要高时间分辨率成像以避免漏诊［41］。而MRI增强扫描则更适用于慢速渗漏的评估，对于微小漏可能需要延迟成像。第四，伪影干扰是影响图像质量的关键因素，尤以呼吸运动伪影最为突出。检查1型或2型漏管时，进行俯卧位扫描需指导患者屏气以降低伪影；而在侧卧位寻找CVF时，则建议患者在缓慢吸气状态（受限吸气期）下配合扫描，以获得更清晰的动态影像。第五，Schievink等［3］在2021年首次报道了2个及以上同步CVF的存在，主要见于1b型及3型脑脊液漏。值得注意的是，单个CVF的静脉造影剂分布可能跨越多个脊柱节段，因此在影像学分析时需谨慎鉴别其与相邻不同来源CVF的差异。最近Amrhein等［42］提出的杜克脑脊液静脉瘘置信度评分系统（DukeCVFConfidenceScore），基于卧位CTM表现将CVF分为确定性及不确定性两类，可能有助于临床决策中对多瘘口病例的深度评估。第六，CVF患者的脑脊液压力多处于正常范围或轻度升高，当脊髓造影检测到压力升高且SLECN时，应高度怀疑CVF可能［4］。第七，现有文献报道结果提示穿刺针型号、管径及造影剂注射速率可能影响脊髓造影质量［43］，需要更多研究量化。第八，脊髓CVF最常发生于脊膜憩室（尤其是最大憩室）或其邻近区域［44］，这一特征提示该解剖结构应作为影像学深度评估的重点关注部位。五、综合检测路径优化与分层检测策略Cheema等［5］提出了基于头颅MRI及脊髓MRI的分层策略。我们在此基础上，基于最新的临床实践经验，采用结构化诊断路径实施全面临床评估，应用Bern评分量表对增强头颅MRI特征进行量化分析以预测后续检查阳性率，同时完善全脊髓MRI平扫并重点观察纵向硬膜外积液分布特征，对MRI禁忌患者可选用CT脊髓造影作为替代方案。在分层诊疗决策方面，对于SLECP患者优先考虑保守治疗及经验性非靶向硬膜外血贴治疗（nontargetedepiduralbloodpatch）［5］，疗效不佳者转入深度评估；对于SLECN型患者，则直接进入深度评估流程。深度评估技术选择需根据患者具体影像特征情况选用互补性检查组合，并通过鞘内生理盐水增压技术、特殊体位及阻力吸气技术增加阳性检出率。该分层诊断策略（详见图3流程图）充分整合各影像技术优势特征，构建从筛查到确诊的阶梯式诊断体系，重点解决临床实践中面临的早期筛查敏感度不足、间歇性瘘管检出困难及多发性漏口精确定位等三大核心问题，通过动态评估与静态成像有机结合显著提高病因诊断准确性，为个体化治疗方案制定提供可靠影像学依据。六、结论与展望我们提出了一种基于Bern评分及SLEC的分层检测策略，旨在为低颅压综合征提供个体化诊疗方案。对于非专科医疗机构，初步评估后可采用非靶向硬膜外血贴治疗作为初始干预；而对于治疗效果欠佳的患者，对设备及技术要求高，则需要多学科协作，需要在专科医疗中心实施深度评估。对其中SLECP型推荐高时间分辨率成像技术，SLECN型则需采用双侧卧位扫描或延迟显像策略。该分层检测体系有助于指导临床快速选择最优影像学方案和体位，从而提高漏口定位的准确性和效率。通过整合优化的临床筛查方案、体位DCTM及高分辨率DSM成像技术，可将SIH综合征脑脊液漏口的检出率提高至80%以上［15］。未来研究应着重于以下方向：第一，制定标准化多中心检查方案，规范扫描参数及随访指标；第二，建议通过体位性头颅MRI技术革新提升特征性影像学表现的检出率，例如开发标准化坐位/立位头颅MRI扫描方案。这种体位挑战可望显著增强颅内异常特征的显影效能；第三，持续优化低剂量动态CT技术，在保证成像质量的同时降低辐射风险；第四，研发基于人工智能的漏口自动识别系统，建立标准化影像数据库；第五，开发新一代磁共振对比剂，实现更快速、更安全的无创精准定位；第六，部分患者为多漏口，如何一次性定位并处理多个瘘口，需要更多的研究；第七，当前研究结果表明低剂量CT脊髓造影对CVF的诊断效能有限（诊断率约50%）［45］，因此对于临床可疑而评估阴性的病例，开展多模式影像学联合检查及新型造影技术或功能成像具有重要意义。我们提出的初筛至精准定位的诊断路径，有望在临床实践中进一步验证及优化，从而为SIH患者提供更早的诊断与个体化治疗机会。参考文献[1]MadhavanAA,KodetML,AmrheinTJ,etal.CSF-venousfistulasoccurringinfirstdegreerelatives:amulti-centercaseseries[J].AJNRAmJNeuroradiol,2025(2025-10-10)[2025-10-12]./content/early/2025/10/10/ajnr.A9039.long.DOI:10.3174/ajnr.A9039publishedonlineaheadofprint.[].[2]MadhavanAA,AmrheinTJ,KodetML,etal.MultiplesynchronousCSF-venousfistulasinspontaneousintracranialhypotension:amulti-institutionalcaseseries[J].AJNRAmJNeuroradiol,2026,47(1):238-243.DOI:10.3174/ajnr.A8900.[3]SchievinkWI,MayaMM,MoserF,etal.MultiplespinalCSFleaksinspontaneousintracranialhypotension:dotheyexist?[J].NeurolClinPract,2021,11(5):e691-e697.DOI:10.1212/CPJ.0000000000001084.[4]Mcrae-PosaniB,StraussS,RobbinsMS,etal.CSFpressuresinspontaneousintracranialhypotensionduetoCSF-venousfistula:aretrospectiveanalysis[J].ClinNeurolNeurosurg,2025,258:109169.DOI:10.1016/j.clineuro.2025.109169.[5]CheemaS,AndersonJ,Angus-LeppanH,etal.Multidisciplinaryconsensusguidelineforthediagnosisandmanagementofspontaneousintracranialhypotension[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2023,94(10):835-843.DOI:10.1136/jnnp-2023-331166.[6]DobrockyT,GrunderL,BreidingPS,etal.Assessingspinalcerebrospinalfluidleaksinspontaneo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