临床危重病人护理常规及技术规范

1第一章危重病人护理常规 2 2 3 4 5 6 7 9 11 12 13 14 16 17 18 19 20第二章危重患者抢救技能 22 22 24 25 26 29 31第三章危重患者病情变化风险评估 33 34 37第四章危重患者安全防范措施 39 39 40 40 41 43 432第一章危重病人护理常规【护理评估】及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。【护理措施】1.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。2.卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。3.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。4.遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。5.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。6.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予7.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予外周静脉营养。38.基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。9.心理护理：及时巡视、关心病人，消除病人恐惧心理，能主动积极配合治疗。【健康指导】根据病情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。【护理评估】l.询问患者家属或知情人发病前状况。有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎、以及是否使用麻醉性药物等。2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状：【护理措施】1.患者取平卧、头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2.病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或压垫置于两臼齿之间。防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。43.保持床单平整、清洁、干燥，每2小时更换体位（或翻身）1次，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4.对于眼睑不能闭合者，涂金霉素眼膏，每日2～3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5.口腔护理3次／日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6.保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用护理液棉球清洁尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。7.记录24小时出入水量，做好床头交接。8.配备抢救药品和器械。【健康指导】主动关心患者家属，详细介绍病情及预后，消除家属紧张、焦虑心理。【护理评估】1.严密观察患者的生命体征、神志等变化。2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀、四肢是否厥冷、了解微循环灌流情况。3.评估水、电解质及酸碱失衡、如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4.对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1.患者取中凹位，胸头部和下肢适当抬高16°~30°与平卧位交替，抬高头胸部目的在于降低膈肌平面，减少腹腔脏器上移对呼吸的影响，有利于胸肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加从静脉回心的血量，从而相应增加循5环血容量。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2.保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃,防止烫伤。3.吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4.保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。5.用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。【健康指导】1.当病人意识清醒时，要耐心解释病情，稳定病人情绪，增强其信心。2.劝导家属不要在患者面前表现情绪波动而干扰病人，积极主动配合抢救和治疗。【护理评估】1.评估病史，了解导致患者脑疝的原因。2.观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况；评估呼吸道是否通畅；评估有无剧烈头痛、呕吐频繁、燥动不安等脑疝先兆。3.结合CT、MRI结果综合评估病情。【护理措施】1.发生意识障碍时，立即取平卧位，头偏向一侧。防止舌后坠，利于分泌物流出。2.立即建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水剂如20％甘露醇125ml静滴，降低颅内压。3.留置尿管以了解脱水效果。4.保持呼吸道通畅。持续吸氧。及时清除呼吸道分泌物。必要时准备气管切开。及时准备好抢救药品及呼吸机。5.密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化。6.脑疝诊断未明确或一般情况不佳不宜大手术时，协助脑室穿刺。7.对拟行手术患者做好术前准备，以便及时手术。【健康指导】1.出现偏瘫、失语者，坚持肢体功能锻炼和语音训练。62.保持良好的生活习惯，戒烟酒，加强营养，饮食宜清淡。3.交待患者及家属出院1个月后复查CT。【护理评估】l.评估患者需要气管切开术的原因及手术适应证。2.了解患者的年龄、呼吸困难程度及身体发育状况。3.评估患者的心理及社会支持状况。【护理措施】1.术前护理(1)对于清醒患者给予心理指导和安慰，给予简要的术前指导。(2)紧急做好气管切开配合准备，包括床旁备抢救车、吸氧装置、吸痰装置、气管切开护理盘及相应物品。2.术后护理(1)取半坐卧位，去枕以舒展颈部。更换体位时保持头部及上身在同一水平线。(2)密切观察生命体征等病情变化，防止并发症。观察伤口有无出血，切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿，气胸等并发症，一旦发现做好标记，及时报告医师并配合处理。(3)正确护理气管套管。1)保持气管套管系带牢固和松紧适宜。系带应打死结，其松紧度以能放入1指为宜，经常检查系带的牢固度。2)保持内套管及呼吸道通畅，防止窒息。①随时吸净呼吸道分泌物；②保持室内空气新鲜、温度及湿度适宜；③套管口覆盖双层湿纱布，防止异物落入；④遵医嘱定时经套管滴入稀释痰液的药液、雾化吸入等，稀释痰液以便吸出；⑤不淋浴、不游泳，防止水溢入气管套管内。3)预防感染：每4～6小时煮洗内套管1次。掌握保持伤口清洁、清洗消毒内套管、更换敷料等方法。4)安全实施拔内套管操作程序。拔内套管时固定好外套管，以防将外套管一并拔出；内套管取出时间不宜过长；套管周围垫无菌纱布，减少套管与伤口皮肤摩擦。75)保障外套管不可取出，以防发生窒息。(4)病情稳定后，遵医嘱给予高蛋白、高热量、丰富维生素，无刺激、易消化半流质饮食。(5)随时做好应急处理。如再度出现呼吸困难、烦躁不安，经吸痰不能缓解时，提示可能为套管管腔堵塞或脱管。一旦发生以上情况，应迅速取出内套管，吸净气管内分泌物，检查内套管是否通畅，如套管通畅则可能是脱管，迅速通知医师并及时处理。(6)遵医嘱用药及注意药物的不良反应。注意禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。(7)鼓励患者用笔或手势表达情感与要求，必要时堵住气管套管口说话，克服交流障碍。(8)做好堵管前准备。如果病情好转，符合拔管指征，拔管前试行堵管24～48小时，堵管期间密切观察呼吸及发音情况，出现呼吸困难立即拔除塞子，无呼吸困难者可拔管。拔管后以蝶形胶布固定拉紧皮肤。【健康指导】1.指导非喉头病变行气管切开者，拔除气管套管后积极治疗原发病。2.交待带气管套管出院者注意事项：(1)气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。不可取出外套管，以防发生窒息，(2)系带应打死结，其松紧度以能放入1指为宜，经常检查是否牢固。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入气管套管内。掌握保持伤口清洁、清洗消毒内套管、更换敷料等方法。(4)尽量避免到人多拥挤的公共场所，定期复查，根据病情决定拔管时间。【护理评估】⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。8⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。【护理措施】⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。⒋气囊管理：定时检查气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（湿化液的需要量约350ml～500ml/日左右。在吸痰前必要时给予单纯生理盐水，也可遵医嘱加入药物雾化）。⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高浓度氧数分钟（每4～6L/min将套管内气体放出；⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；9⑹拔管时在呼气时将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。⒑拔管后的护理：⑴以口鼻（面）罩或鼻导管吸氧，以保证安全；⑵（4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全4小时内禁食，以防拔管后声门关闭功能及气道反射功能不健全引起误吸、呛咳；⑶（慎用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现慎用镇静剂，以防掩盖病人拔管后烦躁是否是缺氧表现；⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咳痰。【健康指导】⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：*最小漏气技术（MLT）或*最小闭合容积技术（MOV）。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。*最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.25-0.5毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。*最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.25-0.5毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.25-0.5毫升/次，无漏气即可。【护理评估】⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。【护理措施】40%～60%。⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32~34℃。⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换；每周清洗呼吸机上的过滤网。⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。⒒胸部物理治疗每4小时一次。⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。⒕心理护理⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。【健康指导】⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。【护理评估】⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战、高热等全身感染征象。【护理措施】⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，全胃肠外营养液（TPN）、血液制品、普通液体不能在同一时间同一静脉通道输入。⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。7.若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。【健康指导】指导患者活动时注意保护静脉导管，翻身时防止牵拉脱出，穿刺点皮肤瘙痒时及时告诉医务人员。【护理评估】l.评估患者生命体征、神志、瞳孔等变化。注意有无合并脑部、腹部等损伤。判断有无休克、感染、肺不张等并发症。2.评估有无胸闷，气促、呼吸困难、发绀；有无胸廓活动、气管移位等，判断缺氧程度。3.了解患者对胸腔闭式引流的了解程度，有无紧张、恐惧等不良情绪。【护理措施】1.向患者及家属说明胸腔闭式引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧、紧张心理。取得患者的理解和配合。2.根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医师实施胸腔闭式引流术。3.术后24小时内严密监测生命体征变化，注意有无烦躁不安、呼吸困难、发绀、四肢湿冷、血压下降等，警惕休克发生。4.患者血压稳定后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。5.保持引流装置的密闭和无菌。妥善固定引流管，防止接头松动及脱管。一旦发现引流管从胸腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，再协助医师进一步处理。6.保持引流管位置适当，引流瓶宜低于引流管出胸腔处60cm以下，避免引流管扭曲、折叠、受压；长管置引流瓶液平面下3～4cm。7.保持引流通畅，每l～2小时挤压引流管1次，观察胸腔引流管水柱波动情况（一般4~10cmH2O防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时无波动为引流管堵塞；水柱负压不能维持或有气体排出；考虑有肺、胸壁、管道等处漏气；水柱不断上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般状态下呼吸时有大量气体排出，提示有漏气；呼吸时无气泡溢出而咳嗽时出现，提示余气未排尽；以上情况均应及时处理。8.评估胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。一般情况下，24小时引流量<50ml时应及时拔除，如引流量>100m/小时呈浓鲜血，持续4小时不减，应立即报告医师并予对症处9.每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。引流量多时应随时更换。lO.评估患者是否具备拔管的指征：48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡,并<50ml/d；X线示肺膨胀良好，无漏气；患者无呼吸困难。即可考虑拔除引流管。11.拔管后需注意观察病情变化，如出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗液、出血等症状，应及时报告和处理。【健康指导】1.交待患者活动、翻身时需保持引流装置的密闭和无菌。2.鼓励患者拔管后早期活动，以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。【护理评估】⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，评估（血）气胸严重程度。⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。【护理措施】⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。【健康指导】⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识。⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。【护理评估】⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。【护理措施】⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物必要时行深静脉置管。⒊体位：抬高下肢15°~20°;合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°)。⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、抽血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，做好记录；⑸疼痛护理：如采取合适体位，遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。⑺评估肠蠕动恢复情况，根据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽、咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。【健康指导】⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。【护理评估】⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定等对呼吸、心脏有抑制作用的药物时，应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温，禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。⑹口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁、干燥，有大小便污染应及时更换。【健康指导】⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。⒊嘱病人生活、工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。【护理评估】1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2.活动性出血期间禁食。3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。4.积极做好抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助家属及时清理呕吐物及排泄物，保持皮肤清洁及床单位整洁。7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】l.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2.指导患者合理饮食，活动和休息，避免诱因。3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。【护理评估】1.评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2.评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3.观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。4.评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。5.评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。3.保持呼吸道通畅。(1)鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。(2)危重患者每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。(3)神志清醒者可行雾化吸入，2～3次/日，每次10～20分钟。4.合理吸氧：根据血气分析和临床情况而定，Ⅱ型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。5.严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。6.遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用；使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。7.做好皮肤护理，预防压疮发生。8.给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】l.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。3.鼓励患者根据病情适当活动。4.鼓励家属多给予关心和照顾。【护理评估】1.评估可能引起患者心力衰竭的原因，了解既往病史。2.监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。3.观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。4.评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。5.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1.协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。2.急性心衰期给予少量半流质；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3.给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入3O5O％乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如吗啡、硝酸酯类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。5.持续心电监测，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入水量。6.给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】1.针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性地预防指导。2.指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等症状应及时报告医护人员。3.嘱患者遵医嘱服药，定期复查。【护理评估】l.了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的药物等诱因。2.评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度。3.评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1.卧床休息，注意肢体功能锻炼。2.给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。对于不能口服补充营养的患者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法，血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。3.迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和(或)肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属以及顺铂等。4.密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁、嗜睡等；一旦发现严重高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。5.准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“量出为入”的原则补充入液量，而多尿期入水量比出量少5OO～1OOOml。6.注意观察药物疗效和不良反应。7.做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。【健康指导】1.积极治疗原发病，及时去除导致急性肾衰竭的危险因素，避免应用影响肾血流灌注和肾毒性药物。2.指导患者观察尿量，如果发现24小时尿量少于4OOml，应赴医院就诊。3.定期门诊复查肾功能。第二章危重患者抢救技能（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.动态评估氧疗效果。（二）操作要点1.核对医嘱，选择适合的吸氧方式。2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。3.根据医嘱调节氧流量。4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。（三）指导要点1.向患者解释用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3.根据用氧方式，指导有效呼吸。（四）注意事项1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。2.评估痰液的性质、量及颜色。3.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。(二）操作要点1、连接吸引器，调节负压（成人0.02—0.04mpa／c㎡）。2、检查患者口腔，取下活动义齿。3、连接吸痰管，润滑冲洗吸痰管前端。4、一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持钳）夹住吸痰管前1／3，将吸痰管插入口咽部，然后放松吸痰管末端、边旋转，边上提吸痰管进行吸痰，吸痰管退出后应用生理盐水冲洗，以免堵塞。5、口腔吸痰困难时，可由鼻腔插管到咽部、气管，将分泌物吸尽；为昏迷患者吸痰时可使用压舌板或口咽气道，帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕取下压舌板和口咽气道。对有颅底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜从鼻腔吸引。6、吸痰完毕，用生理盐水将负压吸引管冲洗干净。清洁患者口鼻，将病人取舒适体位。7、整理用物、洗手。8、经气管插管／气管切开吸痰。①吸入高浓度氧1－2分钟，以防吸痰造成的低氧血症。②断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在无菌纱布上，并轻轻返折吸引导管前端，戴手套的手迅速将吸痰管沿气管导管插入，边上提、边移转，吸尽痰液。③吸痰完毕，立即连接呼吸机进行通气，吸高浓度氧。待血氧升至正常水平，再调节氧气至原来水平。（三）指导要点1.告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2.吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事项1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。2、吸痰前后应高流量吸氧，吸痰时间不超过15秒，如痰液较多，需要再次吸痰，应间隔3—5分钟。3、如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，雾化吸入。如患者发生缺氧症状如：紫绀、心率减慢等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4、观察并记录患者痰液性状、颜色、量。（一）评估和观察要点1．确认现场环境安全。2．确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（二）操作要点1．立即呼救、同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。2.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3.暴露胸腹部，松开腰带。4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10-12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续两次。通气平率8-10/min。6.按压和通气比30：2.7.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（三）指导要点1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗2．与家属沟通，获得理解和支持。（四）注意事项1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过度通气。4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。（一）评估和观察要点1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃禁忌证。检查口鼻腔皮肤及黏膜有无损伤、炎症或其他情况。2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。（二）操作要点1.备齐用物，配置洗胃液，温度为35～38℃。连接洗胃机、打开电源并试运转。2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。3.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。4.遵医嘱留取标本送检。5.连接胃管，每次灌洗胃液300～500ml,反复冲洗至吸出液体澄清无味为止。6.洗胃完毕，拔管并记录,。（三）注意事项1.插管动作要轻柔，勿损伤食管及误入气管。2.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。3.洗胃时，密切观察患者生命体征的变化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的颜色、气味、性质，并记录。一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛、血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。4.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。5.保证洗胃机性能处于良好备用状态。一、人工呼吸机的初始参数及报警参数的设定潮气量（VT）标准体重Kg×（7—10ml）呼吸比（I：E）1：1.5—2呼吸频率（R）成人12次/分儿童14—20次/分吸入氧浓度（Fio₂)30%—50%呼气末正压（PEEP）3—5cmH₂O报警范围设定吸气压力上限40cmH₂O吸气压力下限0—30cmH₂O呼吸频率上限40次/分呼吸频率下限8—10次/分分钟通气量上限成人>16升/分；下限2升/分；儿童8升/分二、人工呼吸机报警的常见原因及处理方法高压报警（提示气道阻力增加，肺顺应性下降，人工气道或管道出现问题）常见原因有：患者烦躁；分泌物过多、气管插管或气管切开管移位；呼吸机管道内积水过多、管道打折、受压；患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率增快，考虑有并发症的发生。处理方法：检查患者的呼吸与呼吸机是否同步，对症处理，吸痰，调整呼吸机的机械臂以免管路牵拉气管插管或气管切开管；清除管路内的积水，检查管路，解除管路打折原因；对出现的并发症，协助医生进行处理。低压报警原因：气囊漏气、气囊充气不足造成；呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气。处理方法：给气囊重新充气；气囊破裂者给予更换气管内套管；仔细检查管路，将各接头接紧；如发生管路破裂，更换新管路。三、人工呼吸机的使用过程中的观察护理1．注意观察患者的胸部活动，呼吸音的强弱，呼吸频率与呼吸比，潮气量及分钟通气量是否合适。2．观察病情变化，如神志、皮肤颜色、心率及心律、血压和尿量的变化，发现异常及时处理。3．定时做血气分析，根据结果调整呼吸机各参数。4．定时翻身、拍背，及时吸痰（吸痰前按下吸痰增氧键3秒启动增氧吸痰功能），保持呼吸道通畅，气道湿化液温度不宜过高，以免烫伤呼吸道。5．防止气管插管或气管切开管与呼吸机意外脱开。6．停用呼吸机应在镇静、镇痛药作用消失，呼吸循环指标正常，密切观察下进行，停用呼吸机后继续给氧。四、人工呼吸机的操作流程准备：护士：洗手，戴口罩。患者：已经建立人工气道。环境：整洁，有电源及插座。用物：呼吸机、消毒好的管路、湿化器、滤纸、无菌蒸馏水、模拟肺、简易呼吸器、连接管、听诊器、记录单等，必要时备50ml注射器、氧气筒、氧气减压表、扳手、电源转换器。流程：◆使用呼吸机前的准备：将用物携至床旁，向患者解释；正确安装湿化滤纸，连接呼吸机管道各部件，连接模拟肺；连接电源、氧源、压缩空气（或开压缩机开关），确保气源压力在规定范围；开启呼吸机主机开关及显示器开关；按检测程序进行检测；调至待机状态，向湿化器内加无菌蒸馏水至刻度。◆使用呼吸机：遵医嘱调节呼吸机参数：通气模式、潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、触发灵敏度等；再次向患者解释，检查患者的人工气道情况（气囊是否充气）；取下模拟肺，将呼吸机与患者的人工气道相连；听诊两肺呼吸音，检查通气效果，检测有关参数；记录有关参数；观察患者的脉搏、血氧饱和度、呼吸同步情况，必要时吸痰或遵医嘱应用镇静剂；30分钟后做血气分析，遵医嘱调整有关参数，记录。◆停用呼吸机：遵医嘱检查患者是否符合脱机指征；做好解释和指导；准备好合适的给氧装置，充分吸痰，妥善处理患者气道，撤去呼吸机，调至待机状态；观察患者病情，确认病情平稳；先关湿化器开关、呼吸机显示器和主机开挂，再关空压机和关氧气，最后切断电源；安置患者；记录。◆终末处理：确认患者短时间内不再需要使用呼吸机后，呼吸机管路拆除后应及时送供应室统一消毒处理。消毒完毕，安装好使之处于备用状态。五、人工呼吸机的注意事项1．使用呼吸机期间，患者床旁应备有简易呼吸器、吸引器、吸氧装置，并且性能良好2．使用呼吸机期间，应严密观察生命体征的变化，加强气道的管理，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时做血气分析，防止机械通气并发症的发生。3．及时正确处理呼吸机报警。4．加强呼吸机的管理：调节呼吸机悬背（支架）或给患者翻身时，应妥善固定好人工气道，防止应管道牵拉造成气管插管或套管脱出，导致患者窒息；长期使用呼吸机的患者，应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道或按医院感染管理规范执行；呼吸机上的过滤网应每天清洗；及时添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管道的最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。六、人工呼吸机的清洁、保养、消毒1．呼吸机专人保管，定期维修。2．呼吸机的清洁和消毒方法：需要清洁的呼吸机部件：按呼吸机说明书的要求，有些部件仅需清洁，而有的允许清洁，这些部件主要包括以下几种。呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布轻擦净即可，每日1次或隔日1次必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。空气过滤网，包括空气压缩泵和呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。一般每48—72小时清洁1次，无需常规消毒。流量传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小时后取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿擦布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和降低其感温的准确性。需要消毒的呼吸机部件：凡是连接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均由供应室统一处理消毒。（一）评估和观察要点1.评估患者病情、生命体征、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2.观察并记录心率和心律变化。3.观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）操作要点1.根据患者病情，取平卧位或半卧位，清洁患者胸部粘电极处皮肤，将电极片贴于胸部正确位置。避开除颤部位（右锁骨中线第二肋骨，左锁骨中线第五肋）2.选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。（三）指导要点1.告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。（四）注意事项1.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。2.密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3.定期更换电极片及其粘贴位置。4.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。（一）评估和观察要点1.评估患者的病情，生命体征、合作程度，体位及凝血状况。2.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。（二）操作要点密闭式测压法1.备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300mmHg左右，注意排尽管道内气体。2.操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。3.连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔(标有“distal”的一腔)相连接。4.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平校正零点，测压，记录。开放式测压法1.用一次性输血器与刻有cmH2O的标尺一起固定在立式输液架上。2.标尺零点与右心房处于同一水平，调节三通开关，将连接管内充满液体，排净空气，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。3.关闭输液器开关，调节三通开关，使测压管与静脉导管相通，即可测压，当测压管内的液面下降至有轻微波动不再下降时，测压管内液体凹面所对的刻度数字，即为中心静脉压。4.测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管相通继续输液，保持静脉导管通畅。5.洗手，记录中心静脉压。（三）指导要点告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合。（四）注意事项1.避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，每天更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。3.选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。操作过程中注意预防空气栓塞。5.注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压、咳嗽、呕吐、躁动等。应在安静10-15分钟后再测。6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。（一）评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、自理能力及合作程度。（2）了解患者过敏史、用药史、药物的作用和副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。（3）评估输液泵/微量注射泵功能。（二）操作要点（1）备好静脉输液通路。（2）核对医嘱和患者，准备药液，注明药名、浓度、剂量、速度。（3）连接输液泵/微量泵的辅助导管，排气后安装到输液泵/微量泵上。（4）固定输液泵/微量泵。（5）遵医嘱设置输注速度、量。（6）连接静脉通路，启动输液泵/微量泵，记录。（7）更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量泵输注，取出注射器，更换完毕后，放回微量泵，复查注射程序无误后，再启动微量泵开始注射。（三）指导要点（1）指导患者应用输液泵/微量泵的目的、方法及注意事项。（2）告知患者输液泵/微量泵使用过程中不可自行调节。（3）告知患者出现任何异常情况及时通知护士。（四）注意事项（1）需避光的药液，应用避光注射器抽取药液，并使用避光泵管。（2）使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；更换药液时，应暂停输注，更换完毕复查无误后，再按启动键。（3）持续使用时，每24h更换微量泵管道及注射器。（4）依据产品使用说明书制定输液泵预防性维护周期。第三章危重患者病情变化风险评估危重病人病情变化风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：体格检查T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室(□院内、□院外）评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估护士签名上级护士签名护长签名评估时间二、危重病人风险评估流程图门诊患者门诊护士进行初步评估分科收治分科收治门诊治疗住院治疗及时告知患者医疗风险，保障医疗安全住院护士对入院病人及时告知患者医疗风险，保障医疗安全病情转危病情转危危重病人评估危重病人评估再次评估定级再次评估定级转ICU转ICU达到出院标准，进行出院前评估注：对于存在纠纷隐患者的危重症病人，科室要及时上报医务科格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScaleGCS)一、成人GCS评分:运动能力6分-按吩咐动作5分-对疼痛刺激定位反应4分-对疼痛刺激屈曲反应3分-异常屈曲(去皮层状态)2分-异常伸展(去脑状态)语言能力5分-正常交谈4分-言语错乱3分-只能说出(不适当)单词2分-只能发音睁眼能力3分-语言吩咐睁眼2分-疼痛刺激睁眼将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注重运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。昏迷程度判定昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。二、儿童(<4岁)GCS评分:运动能力6分-按吩咐动作5分-对疼痛刺激定位反应4分-对疼痛刺激屈曲反应3分-异常屈曲(去皮层状态)2分-异常伸展(去脑状态)语言能力5分-微笑，声音定位，注视物体，互动4分-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3分-对安慰异常反应，呻吟2分-无法安慰1分-无语言反应睁眼能力3分-语言吩咐睁眼2分-疼痛刺激睁眼三、格拉斯哥预后评分（GlasgowoutcomeScaleGOS）:评分等级描述5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）654321+10+1>70…APACHEⅡ总积分=A+B+C+D注:1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2.B项中“不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3.严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；③肾：慢性透析者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、艾滋病5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍(×2）8.血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6μmol/L305172-304128-17153-12753第四章危重患者安全防范措施（一）危重病人基础护理安全防范措施1、昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置。2、卧位舒适，防止压疮，约束用具使用妥当，防止跌倒、坠床。3、意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器。（二）危重病人监护安全防范措施1、监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。2、及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。3、定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。4、抢救仪器如：呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊。（三）危重病人转运安全防范措施1、严格执行危重病人转运制度。2、转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。3、转运中使用流动监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察血压波动情况。4、根据病人需用准备各种抢救药物、抢救器械。（四）危重病人治疗安全防范措施1、严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。2、特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。3、快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。4、确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅。5、口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。(五)危重病人抢救安全防范措施1、由科主任、护士长负责组织、指挥抢救工作。科主任、护士长不在时，由值班医生和护理人员负责。有疑难问题，立即向上级医生报告。2、抢救药品、器械、用物要做到五定，保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交接清楚。3、认真做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。为了确保危重患者医疗护理安全，同时使危重患者权益及生命安全得到最大限度的保障，制定本措施。1、对所有危重患者均要进行身份识别，护士有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种护理文书上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。2、无有效证件证明其身份的危重患者，要求患者本人亲自填写或监护人填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的危重患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。3、严格执行查对制度，准确识别危重患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、床号三种方法确认患者身份。4、对无法有效沟通的危重患者（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为危重患者的识别制度（方式在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。5、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号