肾病内科诊疗指南（2022版）

肾病内科诊疗指南（2022版）肾脏是人体重要的代谢和排泄器官，具有滤过毒素、调节水盐平衡、维持酸碱稳态及分泌激素等核心功能。肾病内科疾病种类繁多，涵盖原发性、继发性及遗传性肾脏疾病，病程多呈慢性进展，晚期可发展为终末期肾脏病（ESRD），严重威胁患者生命健康。本指南依据《中国慢性肾脏病防治指南（2022年版）》及最新临床诊疗共识，结合各级医疗机构诊疗实际，明确肾病内科常见疾病的诊断、分型、治疗、并发症处理及预防管理，为临床医师提供科学、规范的实践依据，助力早期筛查、精准干预，提升肾病知晓率、治疗率和控制率，延缓疾病进展，改善患者生活质量，降低致残率和死亡率。一、慢性肾脏病（CKD）的诊断与分期（一）诊断标准慢性肾脏病是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常，持续时间≥3个月，满足以下任意一项即可诊断，需排除急性肾损伤（AKI）及其他可逆性肾脏病变：肾脏损伤标志（至少一项）：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g；尿沉渣异常（红细胞、白细胞、管型等）；肾脏影像学异常（超声、CT、MRI提示肾脏形态、大小、结构异常）；肾组织病理异常；肾脏相关抗体阳性（如抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）。估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²，持续≥3个月，无论是否存在肾脏损伤标志。注：无明确肾脏损伤标志，但eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²持续≥3个月，需排除急性肾损伤、脱水、心力衰竭等可逆因素后，方可确诊；儿童、老年人、妊娠期女性等特殊人群，诊断需结合年龄、生理状态综合判断，避免漏诊或误诊。（二）分期标准以eGFR为核心指标，结合肾脏损伤情况，将慢性肾脏病分为5期，明确各期诊疗重点，指导临床干预：1期：eGFR≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²，伴肾脏损伤标志，重点为病因筛查、危险因素控制，延缓损伤进展。2期：eGFR60~89ml·min⁻¹·1.73m⁻²，伴或不伴肾脏损伤标志，重点为监测肾功能变化，干预可控危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂）。3期：eGFR30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²，伴或不伴肾脏损伤标志，分为3a期（45~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²）和3b期（30~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²），重点为延缓肾功能下降，筛查并发症。4期：eGFR15~29ml·min⁻¹·1.73m⁻²，伴或不伴肾脏损伤标志，重点为准备肾脏替代治疗，加强并发症管理。5期：eGFR＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²或已接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植），重点为肾脏替代治疗实施及长期管理。（三）鉴别诊断需与急性肾损伤、良性前列腺增生、泌尿系统感染、梗阻性肾病、高血压肾损害、糖尿病肾病等相鉴别，避免误诊，关键鉴别要点如下：急性肾损伤（AKI）：起病急（≤7天），肾功能短期内快速下降，eGFR较基础值下降≥50%或血清肌酐升高≥26.5μmol/L，去除诱因（如感染、药物、脱水）后，肾功能多可恢复或改善，无慢性肾脏损伤病史。高血压肾损害：有长期高血压病史（≥5年），多为良性高血压，早期表现为夜尿增多、低比重尿，肾功能渐进性下降，肾脏影像学提示肾脏体积缩小、皮质变薄，无明显蛋白尿（UACR＜300mg/g），排除其他肾脏疾病。糖尿病肾病（DKD）：有长期糖尿病病史（1型糖尿病≥10年，2型糖尿病≥5年），早期表现为微量白蛋白尿（UACR30~300mg/g），逐渐进展为大量蛋白尿、肾功能下降，常合并糖尿病视网膜病变，结合血糖、糖化血红蛋白检测可鉴别。梗阻性肾病：有泌尿系统梗阻病史（如结石、肿瘤、前列腺增生），表现为腰痛、排尿异常（尿频、尿急、排尿困难），肾脏影像学提示肾盂积水、输尿管扩张，解除梗阻后，肾功能可部分恢复。二、肾病内科常见疾病诊疗规范（一）原发性肾小球疾病1.急性肾小球肾炎（AGN）病因：多由β-溶血性链球菌感染后引发的免疫复合物沉积所致，常见感染部位为上呼吸道、皮肤。临床表现：多见于儿童及青少年，起病急，发病前1~3周有感染史，主要表现为血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿（多为轻中度，UACR＜300mg/g）、水肿（晨起眼睑水肿，可发展为全身水肿）、高血压（多为一过性，少数可出现高血压脑病），部分患者可出现一过性肾功能异常。诊断：结合感染病史、临床表现，实验室检查提示血尿、蛋白尿、补体C3下降（发病初期下降，8周内恢复正常），排除其他肾小球疾病，必要时行肾穿刺活检明确病理类型。治疗：以休息和对症治疗为主，急性期卧床休息至水肿消退、血压正常、血尿消失；控制感染（清除感染灶，如扁桃体炎，可使用青霉素类药物）；对症治疗（利尿消肿、降压，避免使用肾毒性药物）；多数患者预后良好，无需激素及免疫抑制剂治疗，少数进展为慢性肾炎者需长期管理。2.慢性肾小球肾炎（CGN）病因：病因复杂，多由原发性肾小球疾病（如急性肾炎迁延不愈）、免疫介导炎症所致，病程迁延超过3个月。临床表现：多见于中青年，起病隐匿，主要表现为蛋白尿（UACR≥30mg/g）、血尿（镜下血尿为主）、水肿（轻中度，可间断出现）、高血压，随病情进展，肾功能逐渐下降，晚期发展为终末期肾脏病。诊断：结合临床表现、实验室检查（血尿、蛋白尿、肾功能异常），排除继发性肾脏疾病（如糖尿病肾病、高血压肾损害），必要时行肾穿刺活检明确病理类型（如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等）。治疗：核心为延缓肾功能进展，控制危险因素：①控制血压：目标血压＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物（如依那普利、缬沙坦），可减少尿蛋白、保护肾功能；②控制蛋白尿：目标UACR＜30mg/g，必要时联合激素、免疫抑制剂（如泼尼松、环磷酰胺）；③饮食干预：低盐（＜5g/d）、优质低蛋白饮食；④避免肾损伤因素（如感染、劳累、肾毒性药物）。3.肾病综合征（NS）诊断标准：①大量蛋白尿：UACR≥300mg/g或24小时尿蛋白定量≥3.5g；②低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L；③水肿；④高脂血症（血清总胆固醇＞5.7mmol/L，甘油三酯＞1.7mmol/L）；其中①②为必备条件，排除继发性因素（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）后，可诊断原发性肾病综合征。常见病理类型：微小病变型肾病（多见于儿童）、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病（多见于中老年人）、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎。治疗：①一般治疗：卧床休息、低盐饮食、优质低蛋白饮食，补充白蛋白（严重低蛋白血症时）；②对症治疗：利尿消肿（避免过度利尿导致电解质紊乱）、降脂治疗（他汀类药物）、控制血压；③免疫抑制治疗：根据病理类型选择激素（泼尼松）联合免疫抑制剂（环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯），个体化调整剂量，监测不良反应；④并发症治疗：预防感染、血栓栓塞（可使用抗凝药物，如低分子肝素）。（二）继发性肾脏疾病1.糖尿病肾病（DKD）分期：根据尿白蛋白及肾功能分为5期：①1期：肾小球高滤过期，eGFR升高，无蛋白尿；②2期：微量白蛋白尿期，UACR30~300mg/g，eGFR正常；③3期：大量白蛋白尿期，UACR≥300mg/g，eGFR开始下降；④4期：肾功能不全期，eGFR15~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²；⑤5期：终末期肾脏病，eGFR＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²。诊断：有糖尿病病史，结合UACR升高、肾功能下降，排除其他肾脏疾病（如原发性肾小球疾病、高血压肾损害），合并糖尿病视网膜病变可辅助诊断，必要时行肾穿刺活检。治疗：①严格控制血糖：目标HbA1c＜7.0%，首选SGLT-2i类药物（如达格列净、恩格列净），可延缓肾功能进展；②控制血压：目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物；③饮食干预：优质低蛋白、低盐、低脂饮食，控制总热量；④定期监测：每3~6个月检测UACR、eGFR、血糖、血脂，筛查并发症。2.高血压肾损害（HN）诊断：有长期原发性高血压病史（≥5年），血压控制不佳，表现为夜尿增多、低比重尿、轻度蛋白尿（UACR＜300mg/g），肾脏影像学提示肾脏体积缩小、皮质变薄，eGFR渐进性下降，排除其他肾脏疾病。治疗：①严格控制血压：目标＜130/80mmHg，老年患者可适当放宽至＜140/90mmHg，首选ACEI/ARB类药物，联合钙通道阻滞剂、利尿剂等；②控制危险因素：低盐饮食（＜5g/d）、戒烟限酒、控制体重、规律运动，控制血脂、血糖；③定期监测肾功能、血压，避免使用肾毒性药物。3.狼疮性肾炎（LN）诊断：确诊系统性红斑狼疮（SLE），同时出现肾脏损伤表现（血尿、蛋白尿、肾功能异常、肾组织病理异常），肾穿刺活检是明确病理分型、指导治疗的重要依据。治疗：①一般治疗：休息、避免劳累、预防感染，避免日晒；②免疫抑制治疗：根据病理分型，使用激素（泼尼松）联合免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司），个体化调整剂量，监测药物不良反应（如感染、骨髓抑制）；③对症治疗：控制血压、利尿消肿、纠正贫血，必要时行肾脏替代治疗；④定期复查：监测自身抗体、肾功能、尿蛋白，调整治疗方案。（三）肾小管-间质疾病1.急性间质性肾炎（AIN）病因：主要由药物（如抗生素、非甾体抗炎药、含马兜铃酸中药）、感染、自身免疫性疾病等引起，导致肾小管和肾间质急性炎症。临床表现：起病急，表现为发热、皮疹、关节痛（药物相关性），尿量减少、肾功能快速下降，实验室检查提示尿沉渣异常（白细胞、管型）、肾小管功能异常（尿糖阳性、低比重尿、电解质紊乱）。诊断：结合用药史、感染史，实验室检查及肾脏影像学（肾脏大小正常或轻度增大），必要时行肾穿刺活检明确诊断。治疗：立即停用可疑药物、控制感染；轻度患者可自行缓解，重症患者使用激素（泼尼松）治疗，必要时行肾脏替代治疗，多数患者预后良好，肾功能可恢复。2.慢性间质性肾炎（CIN）病因：长期接触肾毒性药物（如非甾体抗炎药、重金属）、慢性感染、梗阻性肾病、自身免疫性疾病等，导致肾小管和肾间质慢性纤维化。临床表现：起病隐匿，早期表现为肾小管功能异常（夜尿增多、低比重尿、电解质紊乱），逐渐出现蛋白尿、肾功能下降，晚期发展为终末期肾脏病。诊断：结合病史、实验室检查（肾小管功能异常、肾功能下降），肾脏影像学提示肾脏体积缩小、皮质变薄，必要时行肾穿刺活检明确诊断。治疗：去除病因（停用肾毒性药物、解除梗阻）；对症治疗（纠正电解质紊乱、控制血压、改善贫血）；优质低蛋白饮食，避免劳累、感染，延缓肾功能进展。（四）尿路感染（UTI）分类：分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。临床表现：①下尿路感染：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊，可伴下腹部不适，一般无发热；②上尿路感染：发热（体温＞38.5℃）、腰痛、寒战，可伴尿频、尿急、尿痛，严重时出现感染性休克。诊断：①尿常规：白细胞尿、脓尿，尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP；②尿培养：菌落计数≥10⁵CFU/ml，明确致病菌；③影像学检查（超声）：排除尿路梗阻、结石等诱因。治疗：①抗感染治疗：根据尿培养药敏结果选择抗生素，下尿路感染疗程3~7天，上尿路感染疗程10~14天，避免滥用抗生素导致耐药；②对症治疗：多饮水（每日≥2000ml）、勤排尿，缓解尿频、尿急症状；③去除诱因：如结石、前列腺增生，避免复发；④复发性尿路感染：可长期小剂量使用抗生素预防，排查潜在疾病。三、肾脏替代治疗规范（一）替代治疗指征终末期肾脏病（CKD5期）患者，eGFR＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²，或出现以下严重并发症，需及时启动肾脏替代治疗：严重尿毒症症状：恶心、呕吐、食欲减退、乏力、意识障碍、抽搐等；严重水钠潴留：顽固性水肿、心力衰竭、肺水肿，药物治疗无效；严重电解质紊乱：高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（血pH＜7.2），无法纠正；严重贫血（血红蛋白＜60g/L），输血治疗效果不佳。（二）替代治疗方式及规范1.血液透析（HD）适应证：适用于大多数终末期肾脏病患者，尤其适合合并心力衰竭、严重高血压、电解质紊乱者，需建立血管通路（自体动静脉内瘘、中心静脉导管、人工血管内瘘）。治疗规范：每周透析3次，每次4小时，透析充分性目标：尿素清除指数（Kt/V）≥1.2；监测血压、心率、电解质、血常规，调整透析参数；加强血管通路护理，预防内瘘堵塞、感染。并发症处理：①透析低血压：减慢透析流速、补充生理盐水，调整干体重；②高血压：透析前调整降压药物，避免透析中血压骤升；③感染：加强导管护理，使用抗生素治疗；④肌肉痉挛：补充电解质、减慢脱水速度。2.腹膜透析（PD）适应证：适用于老年患者、糖尿病患者、血管条件差无法建立血液透析通路者，需进行腹膜透析置管术，建立腹膜透析通路。治疗规范：每日透析3~4次，每次交换透析液2000~3000ml，透析充分性目标：Kt/V≥1.7；加强腹膜透析管护理，预防腹膜炎（严格无菌操作）；监测体重、血压、电解质、肾功能，调整透析方案。并发症处理：①腹膜炎：表现为腹痛、透析液浑浊，立即留取透析液培养，使用抗生素治疗；②腹透管堵塞：调整腹透管位置，必要时冲洗或更换导管；③超滤衰竭：调整透析液浓度、增加透析次数，必要时转为血液透析。3.肾移植（RT）适应证：终末期肾脏病患者，年龄＜65岁，无严重心、肝、肺等重要脏器疾病，无感染、肿瘤等禁忌证，配型成功后可进行肾移植。治疗规范：①术前评估：完善配型检查、脏器功能检查，排除禁忌证；②术后管理：长期使用免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯），预防排斥反应，监测药物浓度及不良反应；③术后随访：定期监测肾功能、血常规、免疫抑制剂浓度，筛查感染、肿瘤等并发症，调整治疗方案。并发症处理：①急性排斥反应：表现为肾功能突然下降、发热、移植肾胀痛，及时使用激素冲击治疗；②感染：术后免疫力低下，易发生肺部、泌尿系统感染，使用抗生素治疗；③慢性排斥反应：长期随访，调整免疫抑制剂方案，延缓移植肾功能下降。四、常见并发症的诊断与治疗（一）肾性贫血诊断：CKD3期及以上患者，血红蛋白（Hb）＜110g/L（女性）、＜120g/L（男性），排除缺铁、维生素B12缺乏、失血等其他贫血原因，即可诊断为肾性贫血，主要由肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。治疗：①补充促红细胞生成素（EPO）：根据Hb水平调整剂量，目标Hb110~120g/L；②补充铁剂：口服铁剂（如琥珀酸亚铁）或静脉铁剂（如蔗糖铁），维持血清铁蛋白≥100μg/L、转铁蛋白饱和度≥30%；③补充维生素B12、叶酸，纠正造血原料缺乏；④纠正诱因：控制感染、改善肾功能，避免失血。（二）肾性高血压诊断：CKD患者，非同日3次测量血压≥140/90mmHg，排除原发性高血压、继发性高血压（如肾动脉狭窄），即可诊断为肾性高血压，主要由水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致。治疗：①首选ACEI/ARB类药物：可减少尿蛋白、保护肾功能，目标血压＜130/80mmHg；②联合用药：ACEI/ARB类药物效果不佳时，联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、利尿剂（如呋塞米）、β受体阻滞剂；③饮食干预：低盐饮食（＜5g/d）、控制体重、规律运动；④监测血压、肾功能、电解质，调整用药剂量。（三）电解质紊乱1.高钾血症诊断：血清钾＞5.5mmol/L，严重时＞6.5mmol/L，常见于CKD4~5期患者，由肾功能下降、钾排泄减少，或摄入过多高钾食物、使用保钾药物所致。治疗：紧急处理（血钾＞6.5mmol/L）：①钙剂（葡萄糖酸钙）：对抗钾对心肌的毒性；②胰岛素+葡萄糖：促进钾向细胞内转移；③利尿剂（呋塞米）：促进钾排泄；④严重时行血液透析或腹膜透析，快速降钾；⑤长期管理：限制高钾食物摄入，避免使用保钾药物（如螺内酯），定期监测血钾。2.代谢性酸中毒诊断：血pH＜7.35，碳酸氢根（HCO₃⁻）＜22mmol/L，常见于CKD3期及以上患者，由肾脏排泄氢离子能力下降所致。治疗：①轻度酸中毒（HCO₃⁻18~22mmol/L）：口服碳酸氢钠片，调整剂量；②重度酸中毒（HCO₃⁻＜18mmol/L）：静脉输注碳酸氢钠，纠正酸中毒；③长期管理：控制肾功能进展，定期监测血气分析，调整碳酸氢钠剂量。（四）肾性骨病诊断：CKD3期及以上患者，出现骨痛、骨折、骨骼畸形，实验室检查提示血钙降低、血磷升高、甲状旁腺激素（PTH）升高，骨骼影像学提示骨质疏松、骨硬化，即可诊断为肾性骨病，主要由钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏所致。治疗：①控制血磷：限制高磷食物摄入，使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）；②补充维生素D：口服骨化三醇，调整剂量，抑制PTH分泌；③纠正血钙：适当补充钙剂，避免高钙血症；④定期监测血钙、血磷、PTH，调整治疗方案，必要时行甲状旁腺切除术。五、预防与健康管理（一）一级预防（针对未患肾脏疾病人群）重点预防肾脏损伤，降低慢性肾脏病发病风险，尤其是高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、有肾脏疾病家族史、长期使用肾毒性药物者）：养成健康生活方式：合理饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒、规律作息，避免熬夜；避免肾损伤因素：不滥用药物（如抗生素、非甾体抗炎药、含马兜铃酸中药），避免接触重金属，预防尿路感染；控制危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高血脂，定期监测血压、血糖、血脂；定期筛查：高危人群每年检测尿常规、UACR、eGFR，及时发现早期肾脏损伤。（二）二级预防（针对慢性肾脏病前期及早期患者）早期诊断：对筛查发现的肾脏损伤（如微量白蛋白尿、eGFR下降），及时明确病因，排除可逆因素；规范干预：控制血压、血糖、血脂，调整饮食结构（低盐、优质低蛋白），避免劳累、感染，延缓肾功能进展；定期监测：每3~6个月检测尿常规、UACR、eGFR、电解质，及时调整治疗方案。（三）三级预防（针对慢性肾脏病中晚期及并发症患者）重点延缓肾功能进展，减少并发症，提高生活质量，降低终末期肾脏病发生率：规范治疗：严格遵循医嘱用药，避免擅自停药、减药，定期复查，调整治疗方案；并发症管理：积极治疗肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱等并发症，定期监测相关指标；肾脏替代治疗准备：CKD4期患者，提前评估血管条件，准备血液透析、腹膜透析或肾移植相关事宜；康复训练：针对肢体功能障碍、营养不良等，进行康复训练，改善生活质量。（四）随访管理随访频率：①CKD1~2期