2026年院感科工作计划

2026年院感科工作计划2026年我院感科将严格遵循《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》等国家规范要求，围绕医院“提升医疗质量、保障医疗安全、推动高质量发展”的年度核心目标，聚焦医疗质量安全核心条款落地，紧盯重点部门、重点环节、重点人群感染防控风险，持续补齐基层院感防控短板，全面推动我院感染预防与控制从粗放管理向精细化、智慧化管理转型，全方位保障医疗安全与医患双方健康权益。进一步健全院-科-病区三级院感管理网络，明确各级人员岗位职责，强化“科主任是科室院感防控第一责任人”“感控医师、感控护士是科室院感防控直接责任人”的责任体系，今年将修订院感三级网络工作制度，明确要求各科室感控小组每月开展1次科室内部院感自查，每季度向院感科上报自查总结，院感管理委员会每半年召开1次全体会议，研究解决全院院感防控重大问题。为强化责任落实，今年将调整医院绩效考核方案，院感防控指标权重从原来的5%提升至不低于8%，将院感发生率、多重耐药菌隔离落实率、手卫生依从性、院感暴发事件等指标直接与科室绩效、个人职称评定、评优评先挂钩，对发生重大院感暴发事件、因防控不到位导致不良后果的科室和个人，执行一票否决制，严肃追究相关人员责任。对标最新国家行业规范，全面梳理更新现有院感管理制度流程，2025年国家卫健委更新发布了《软式内镜清洗消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》两项新规范，今年上半年完成全院现有126项院感制度的梳理修订工作，重点更新侵入性操作感染防控、重点部门布局管理、新发突发传染病院感应急预案、医疗废物分类管理、新门诊综合楼院感防控细则等内容，删除不符合当前要求的旧制度，新增智慧感控信息系统管理、陪护人员感染防控、器官移植术后患者感染防控等新内容，制度修订完成后统一印发至各临床科室，组织全员学习。建立制度落地督查机制，院感科每季度抽查各科室制度执行情况，对发现的制度不落实、执行不到位问题，下达整改通知书，明确整改时限，跟踪整改效果，对整改不到位的加倍扣除绩效，确保所有制度落地见效。针对手术室、ICU、新生儿科、产房、血液透析室、内镜中心、口腔医学中心、发热门诊、急诊科、消毒供应中心等重点部门，落实“每月专项督查、季度全面排查”的管控机制，针对不同部门的风险特点制定差异化防控方案：ICU重点落实“三管”（呼吸机相关性肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、导尿管相关尿路感染CAUTI）感染防控，要求对留置三管的患者每日评估拔管指征，拔管评估率达到100%，推广密闭式吸痰、无菌敷料定期更换、冲管液规范使用等成熟防控技术，2026年目标将VAP发生率控制在15‰以内，CRBSI控制在3‰以内，CAUTI控制在5‰以内，符合国家三甲医院评审要求；血液透析室重点落实血源性传染病感染防控，严格落实分区隔离管理，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者分区透析、器械专用，要求所有新入透析患者术前必须完成四项传染病筛查，所有在透患者每半年复查一次筛查，每季度监测透析用水、透析液的微生物、内毒素指标，合格率要求达到100%，不合格立即停产整改；内镜中心重点落实软式内镜清洗消毒全流程管控，今年全面推行内镜清洗消毒数字化追溯，要求每一条内镜的清洗、消毒、干燥、储存全流程信息都录入追溯系统，可随时调阅查询，每月监测内镜消毒效果，每季度监测清洗用水、储存柜环境微生物，对胃镜、肠镜等高风险内镜增加每月幽门螺杆菌污染抽样监测，落实“一人一用一清洗一消毒”要求，杜绝交叉感染；手术部重点落实手术部位感染防控和外来器械管理，要求外来手术器械、植入物必须由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，临床科室不得自行接收处理外来器械，每批次外来器械必须进行生物监测，监测合格后方可用于手术，规范术前皮肤准备、围术期抗菌药物使用，对二级以上手术开展手术部位感染目标性监测，降低术后感染发生率。在重点环节管控方面，首先持续提升手卫生依从性与正确率，今年将进一步完善手卫生设施配置，要求所有临床科室、门诊诊室全部配备非手触式水龙头，每两张病床配备一瓶速干手消毒剂，诊桌、推车、病房门口都配备速干手消毒剂，设施损坏后要求后勤部门24小时内完成维修更换，设施配备合格率要求达到100%。院感科每月组织手卫生依从性抽查，覆盖所有临床科室，对依从性低于90%的科室，要求科室感控小组开展根因分析，制定整改措施，跟踪整改到位。在5月5日世界手卫生日开展“全民手卫生”主题活动，组织全院手卫生知识培训、技能竞赛，张贴宣传海报，提升全员手卫生意识，2026年目标将全院手卫生依从性从2025年的87.6%提升至95%以上，手卫生正确率提升至98%以上。其次规范陪护与探视管理，落实固定陪护制度，要求所有陪护人员必须完成健康体检，佩戴统一陪护证方可进入病区，进入病区全程佩戴口罩，院感科每季度对陪护人员开展手卫生抽查，在病区张贴陪护感染防控宣传海报，开展健康宣教，减少陪护带来的交叉感染风险。第三加强消毒药械与一次性无菌医疗器械管理，对所有新购入的消毒药械、一次性无菌器械做好索证审核，每季度抽查临床科室消毒药械浓度配置、一次性器械使用情况，杜绝使用过期、不合格产品，保障消毒灭菌效果。全面推进“综合性监测+目标性监测”相结合的监测体系，今年继续开展全院住院患者医院感染综合性监测，按月统计各科室医院感染发病率、漏报率，每季度发布全院院感监测简报，通报各项防控指标完成情况，对指标超过预警值的科室及时发出预警，要求开展原因分析和干预。持续推进重点项目目标性监测，除常规的ICU三管感染监测、手术部位感染监测外，今年新增新生儿病区医院感染目标性监测、老年病科多重耐药菌感染监测，及时发现聚集性感染风险。强化多重耐药菌感染防控，建立院感科、检验科、临床药学、医务科多部门联动机制，每月汇总全院多重耐药菌检出情况，重点监测CRE、MRSA、VRE、泛耐药鲍曼不动杆菌等重点耐药菌，要求临床科室对检出的多重耐药菌感染患者立即落实接触隔离措施，悬挂隔离标识，诊疗用品专人专用，医务人员接触患者前后严格手卫生，院感科每季度抽查隔离措施落实率，要求达到95%以上。对ICU、呼吸科、老年病科、康复科等重点科室有高危因素的新入院患者，主动开展CRE筛查，做到早发现、早隔离、早干预，有效阻断多重耐药菌院内传播。推进智慧感控建设，今年完成院感管理信息系统与医院HIS系统、LIS系统、电子病案系统、内镜追溯系统的数据互联互通，实现院感病例自动抓取、自动预警，减少人工漏报，目标将院感病例漏报率控制在3%以内，远低于国家要求的10%标准。实现聚集性病例自动预警，当同一科室短时间内出现3例以上相同病原体感染病例时，系统自动向院感科发出预警，便于及时处置。落实环境卫生学常态化监测，按照国家规范要求，每月对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒后物品、灭菌物品进行监测，每季度对普通病房、门诊、辅助科室开展抽样监测，所有监测不合格的项目，立即要求科室暂停相关操作，落实整改，重新监测合格后方可恢复，监测合格率要求达到100%。修订院感暴发应急预案，下半年组织一次全院性的院感暴发应急演练，模拟新生儿科轮状病毒感染聚集性暴发场景，检验各部门的应急处置能力，磨合应急队伍，确保发生院感暴发时，能够做到1小时内上报、2小时内启动预案、24小时内拿出处置方案，有效控制疫情扩散，避免发生重大公共卫生事件。建立分层分类的院感培训体系，实现全院所有人员培训全覆盖，无遗漏。针对管理层，每季度组织一次院感新政策新规范培训，提升各科主任、护士长的院感管理意识，落实第一责任人责任。针对各科室感控医师、感控护士，每月组织一次专题培训，内容包括院感监测方法、消毒灭菌技术、隔离防护知识、暴发处置流程，每半年组织一次闭卷考核，考核不合格的暂停岗位，重新培训，考核仍不合格的调整岗位，确保基层感控人员具备相应专业能力。针对全院医务人员，包括医师、护士、医技人员、行政后勤人员、工勤人员（保洁、转运、配餐、安保），每年开展不少于4次全员培训，重点培训手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、职业防护等基础内容，其中工勤人员是今年培训的重点，过去部分工勤人员未接受系统培训，操作不规范是院感感染的重要风险点，今年将专门针对工勤人员开展2次专项培训，考核合格后方可上岗。针对新入职员工，院感培训作为岗前培训的必备内容，培训覆盖率、考核合格率要求达到100%，不合格不得上岗。针对重点领域开展专项培训，今年我院将常规开展器官移植手术，专门组织器官移植患者院感防控专项培训，提升手术团队、移植病房医务人员的感染防控能力；针对发热门诊、感染性疾病科医务人员，开展新发呼吸道传染病院感防控专项培训，落实“乙类乙管”常态化防控要求；针对消毒供应中心工作人员，开展外来器械清洗灭菌专项培训，提升消毒灭菌质量。创新培训方式，除线下集中授课外，依托医院OA系统、微信公众号开设“院感微课堂”，每周发布1个5分钟以内的院感小知识点，方便医务人员利用碎片化时间学习，每季度组织一次线上答题，对答题合格的给予小奖励，调动学习积极性。年底组织一次全院院感知识考核，目标全员考核合格率达到95%以上，重点部门人员考核合格率达到100%。完善职业暴露防护设施配置，所有临床科室、手术室、检验科等可能发生职业暴露的部门，按要求配备合格的防护用品，包括符合标准的锐器盒、防护眼罩、防护面屏、隔离衣、手套等，定期检查，及时补充更换，保障防护需求。推广锐器伤预防技术，要求所有医务人员落实安全注射，使用安全型注射器，锐器使用后立即放入锐器盒，不得回套针帽，不得徒手分离锐器，减少锐器伤发生风险。建立规范的职业暴露上报处置流程，发生职业暴露后，指导当事人第一时间完成局部处理，24小时内完成风险评估，根据评估结果落实预防性用药、随访，建立职业暴露人员个人健康档案，对所有职业暴露人员追踪随访6个月，全程保障医务人员健康。每年度组织直接接触感染性物质的医务人员进行职业健康体检，为未接种乙肝疫苗的医务人员免费接种乙肝疫苗，每年免费为医务人员接种流感疫苗，提升医务人员免疫力。开展职业防护专项培训，提升医务人员自我防护意识，2026年目标将医务人员职业暴露发生率较2025年下降10%以上。严格遵循《医疗废物管理条例》《医疗机构医疗废物管理办法》要求，规范医疗废物分类收集管理，要求各临床科室严格按照分类标准放置医疗废物，损伤性废物必须放入锐器盒，感染性、病理性、化学性、药物性废物分类放置，不得混放，不得将生活垃圾混入医疗废物，也不得将医疗废物混入生活垃圾，院感科每月抽查各科室医疗废物分类合格率，要求达到95%以上。规范医疗废物转运流程，转运人员做好个人防护，转运工具每次使用后消毒，转运路线固定，避开人员密集区域，交接记录完整可查。医疗废物暂存点定期清洁消毒，落实防鼠、防蚊蝇、防渗漏要求，严格执行转移联单制度，所有医疗废物全部交由有资质的处置单位转运处置，确保不流失、不泄漏。规范医疗污水管理，联合后勤管理科、设备科，定期监测医疗污水消毒效果，每周监测余氯含量，每季度委托第三方机构检测污水微生物指标，确保符合国家排放标准，检测报告留存备查。落实“乙类乙管”常态化防控要求，不对普通医疗废物进行特殊处置，避免资源浪费，对传染病患者产生的医疗废物严格按照感染性废物规范处置。今年我院新门诊综合大楼将完成建设，下半年投入使用，院感科提前介入，从设计阶段开始参与院感布局审核，重点审核重点部门的洁污分流、三区两通道设置，手术室、ICU、内镜中心、发热门诊的布局流程，对不符合院感规范要求的设计，提前提出修改意见，避免建成后返工改造，浪费资金人力。新大楼装修完成后，投入使用前，院感科组织对所有区域开展全面的环境卫生学监测，对空气、物体表面、消毒设施、供水系统进行全面采样检测，所有检测合格后方可投入使用。提前组织新大楼所有工作人员开展新环境院感防控专项培训，熟悉新布局的院感要求，保障新大楼顺利投入运营。按照国家三甲医院评审要求，每250张开放床位配备1名专职院感管理人员，目前我院开放床位1100张，现有专职院感人员4名，今年计划向医院申请新增1名专职院感人员，满足工作需求。推动专职人员能力提升，每年安排每个专职人员外出参加不少于2次国家级、省级院感专业培训，选送1名专职人员到上级医院感控科进修学习3个月，引进先进的管理经验和技术。鼓励专职人员开展科研工作，今年计划申报1项厅级院感科研课题，围绕我院多重耐药菌感染防控开展研究，计划发表核心期刊论文1-2篇，提升我院院感科研水平。落实分片包干责任制，将全院所有临床科室分配给每个专职人员负责，每个专职人员每周至少下沉到负责的科室1次，开展现场指导、督查，及时发现问题解决问题，下沉工作情况纳入专职人员个人绩效考核，提升工作主动性。建立多部门常态化联动机制，每季度召开一次由院感科、医务科、护理部、后勤管理科、设备科、检验科、药学部参加的院感防控联席会议，协调解决院感防控工作