孕产妇院感感控工作制度

PAGE孕产妇院感感控工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制孕产妇医院感染，保障孕产妇及新生儿的医疗安全，提高医疗质量，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及孕产妇诊疗、护理、助产等相关工作的科室及人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.委员会职责：负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查医院感染管理工作的落实情况。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。2.医院感染管理科职责：负责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查；开展医院感染监测、调查和分析；组织医院感染知识培训和考核；参与医院感染暴发事件的调查和处理。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职监控员为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理工作制度的落实；督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；及时发现和报告本科室医院感染病例；组织本科室医院感染知识培训。三、人员管理（一）培训1.医院感染管理部门定期组织全院医务人员进行医院感染知识培训，培训内容包括法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、职业防护等。2.新入职医务人员必须接受医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。3.科室医院感染管理小组定期组织本科室人员进行医院感染知识培训，培训内容结合本科室实际工作，针对性强。（二）考核1.医院感染管理部门每年对全院医务人员进行医院感染知识考核，考核结果纳入个人绩效考核。2.科室医院感染管理小组对本科室人员的医院感染知识掌握情况进行定期考核，对考核不合格的人员进行补考和再次培训。（三）职业防护1.医务人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，防止交叉感染。2.接触孕产妇血液、体液、分泌物等时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩、护目镜等。3.医院应为医务人员提供必要的职业防护用品，并定期进行更换和补充。4.对发生职业暴露的医务人员，应及时进行局部处理，并根据情况进行预防性用药和追踪观察。四、环境与设施管理（一）诊疗环境1.医院应合理布局孕产妇诊疗区域，严格划分清洁区、污染区和半污染区，各区域之间应有明显的标识。2.保持诊疗环境清洁、整齐、通风良好，定期进行清洁和消毒。3.产房、手术室、母婴病房等重点区域应保持空气清新，温度、湿度适宜，每日进行空气消毒。（二）设施设备1.医院应配备必要的诊疗设施设备，并定期进行维护、保养和消毒。2.医疗器械、器具等应严格按照操作规程进行使用和消毒，做到一人一用一消毒或灭菌。3.对重复使用的医疗器械、器具，应按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洗、消毒、灭菌处理。（三）污水处理1.医院应建立污水处理系统，对医疗污水进行无害化处理。2.污水处理系统应定期进行检测和维护，确保处理后的污水符合国家排放标准。五、消毒隔离管理（一）消毒1.医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.医疗器械、器具等的消毒应遵循先清洗后消毒的原则，确保消毒效果。3.环境表面的消毒应定期进行，采用湿式清扫，遇污染时应及时进行消毒。（二）隔离1.对确诊或疑似医院感染的孕产妇，应及时采取隔离措施，防止感染传播。2.隔离病房应设置在相对独立的区域，有明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品。3.医护人员进入隔离病房时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护。（三）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、存放和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、容器进行包装，并有明显的警示标识。3.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，严禁自行处置。六、监测与报告（一）监测计划1.医院感染管理部门应制定医院感染监测计划，明确监测对象、监测方法、监测频率等。2.监测对象包括孕产妇、新生儿、医务人员等；监测方法包括医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测等。（二）监测实施1.临床科室兼职监控员负责本科室医院感染病例的监测和报告，发现医院感染病例应及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。2.医院感染管理科定期对监测数据进行分析和总结，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。（三）报告与处置1.医院感染病例一经确诊应及时报告，报告时限按照相关规定执行。2.医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查和核实，并采取相应的控制措施，防止感染的进一步传播。3.对医院感染暴发事件，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时进行报告和处置。七、抗菌药物管理（一）使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。2.能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，能用一种的不用联合的。3.尽量减少预防性抗菌药物的使用，确需使用时应严格掌握用药时机和疗程。（二）使用管理1.根据医院抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物的使用进行分级管理。2.临床医师应按照抗菌药物使用原则，合理开具抗菌药物处方，药师应严格审核处方，对不合理处方及时进行干预。3.在使用抗菌药物前，应根据病情进行病原学检查，根据检查结果调整用药。（三）监测与评价1.医院感染管理部门定期对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、使用频率、使用强度等。2.对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并纳入绩效考核。八、应急管理（一）应急预案1.制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门职责。2.应急预案应定期进行演练，确保在发生医院感染暴发事件时能够迅速、有效地进行处置。（二）应急处置1.发生医院感染暴发事件时，应立即启动应急预案，采取隔离、消毒、治疗等控制措施，防止感染的进一步传播。2.及时向上级卫生行政部门报告，配合相关部门进行调查和处理。3.对医院感染暴发事件进行总结分析，查找原因，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况等。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求科室限期整改。（二）考核评价1.