眼科学教学课件 14 视网膜病

视网膜病

Retina南昌大学第一附属医院院眼科黄敬位置：眼球壁内层生理功能：接受光刺激并转换成视觉神经冲动视功能（光、形、色）所在地概述神经外胚层发育而来。为大脑向眼球内延续，结构复杂，代谢旺盛，其耗氧量及糖分解力为全身之冠。组织学分为十层三级神经原两套供血系统概述血管——终末分枝、互不吻合，血流中断立即坏死、萎缩。视泡凹陷视杯内层—神经上皮层外层—色素上皮层胚胎上有了易于分离的因素。概述体内唯一可以用肉眼直视的血管。通过眼底镜检查，可以对心血管、中枢神经系统、血液转移性疾病、内分泌代谢疾病的诊断、预后判断、疗效观察提供可靠信息。概述正常眼底图一、视网膜水肿：细胞性水肿——视网膜中央动脉阻塞其供应区神经上皮缺血、缺氧、肿胀。细胞外水肿——视网膜毛细血管内皮细胞损害，血管渗漏造成神经上皮细胞之间水肿。病理改变二、视网膜渗出：Ⅰ、硬性渗出——边界清晰的黄白色小点视网膜神经上皮水肿被吸收后留下的脂质沉着，变性巨噬细胞沉着，最终可被吸收。Ⅱ、软性渗出——棉绒斑毛细血管前小动脉阻塞局部视网膜缺血神经纤维层坏死毛细血管重新开放恢复如三、视网膜出血：⒈深层出血——局限于内层，小红点，暗，糖尿病。⒉浅层出血——浅层毛细血管出血，柳叶、火焰状，鲜红，高血压病变。⒊网膜前出血——视网膜浅层大量出血，在网膜与玻璃体之间，可见水平液面。⒋网膜下出血——脉络膜出血，暗紫或黑色，轻度隆起。网膜前出血网膜下出血网膜深层出血网膜浅层出血四、新生血管——网膜、网膜下五、视网膜色素改变：色素上皮细胞因病变发生萎缩、增殖、游走、积聚而致色素异常沉积。六、增殖膜：以上任何改变均可造成纤维细胞的机化、化生，形成增殖膜。第二节视网膜血管病视网膜中央动脉的主干或分支发生阻塞，其供应的区域急性缺血，导致视功能严重障碍。单眼发病，老幼皆可。

[病因]

年轻人：血管舒缩功能失调，血管痉挛；老年人：任何造成动脉阻塞的原因均可，如动脉硬化、血管痉挛、栓子、空气、药物等。一、视网膜动脉阻塞[临床表现]1.症状：主干阻塞：视力丧失，突然，严重，永久。分枝阻塞：相应视野缺损。2.检查：视网膜水肿、苍白黄斑区樱桃红动脉细，节段性，血液断续流动，缺乏血柱。晚期：视神经萎缩，动脉呈白线。FFA：动脉充盈时间延长，阻塞的血管无荧光灌注。特征性体征视网膜中央动脉分支栓塞视网膜动脉阻塞治疗：眼科的危急症，中医曰：暴盲。应尽量抢在视网膜发生坏死前恢复血循环。分秒必争，立即使用血管扩张剂，每小时吸入10分钟的95%氧及5%二氧化碳混合气体，或吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含于舌下。降眼压：如前房穿刺,把栓子赶到血管的最远端。二、视网膜静脉阻塞视网膜中央静脉主干或分支发生阻塞而致视功能障碍。多发生于50岁以上老年人。[病因]大多为血栓形成。高血压、动脉硬化、糖尿病、炎症。静脉外因素：动脉压迫静脉，静脉血流受阻。静脉内因素：动脉供血不足，静脉血流缓慢、瘀滞。静脉血管内壁的损害血粘度增高[临床表现]症状——主干阻塞时视功能明显下降分枝阻塞时相应视野缺损程度及速度均较中央动脉阻塞为轻。检查——视盘水肿，以视盘为中心的大量浓密的放射状出血，棉绒斑，静脉怒张，时隐时现。

FFA：荧光素回流缓慢，充盈时间长，分枝阻塞可显示阻塞部位，出血处呈荧光遮蔽，毛细血管有荧光渗漏，可见新生血管或无灌注区。[治疗]治疗原发病，如高血压或糖尿病尿激酶溶栓激光光凝（大面积无灌注区、新生血管者）三、视网膜静脉周围炎（Eales病）视网膜小血管（动脉、静脉）管壁的非特异性炎症。好发于20～30岁男性青年，双眼发病，易复发，或称为“青年性复发性视网膜玻璃体积血”。

[病因]不明。可能是结核菌素过敏。[临床表现]

症状：依病变的部位及出血量多少而定。

周边部出血量少，无症状或飞蚊症。波及黄斑区或大量出血，视力严重下降。体征：小血管扭曲、扩张、闭塞、白鞘玻璃体积血视网膜新生血管纤维组织增殖、索条形成、机化牵引性视网膜脱离[预后]：难以预料，增殖膜、新生血管形成者预后不良。[治疗]止血、激素促使血液吸收激光封闭病变血管玻璃体切割术

四、Coats病好发于男性儿童或青年临床表现：早期因可无症状，波及黄斑视力减退。儿童猫眼征或斜视时就诊眼底所见：玻璃体清，眼底白色或黄白色不规则类脂样渗出，深层出血或胆固醇样结晶，异常血管，黄斑水肿和渗出，视网膜脱离并发症：白内障，新生血管性青光眼，虹睫炎及眼球萎缩Coats病Coats病Coats病FFA：病变区小动静脉及毛细血管异常扩张、扭曲，动脉瘤形成及片状毛细血管闭塞，异常渗漏的新生血管。FFA：异常血管渗漏明显病因：不明视网膜血管为主要病变所在，血管失代偿-血浆渗漏治疗早期病变可行激光及冷冻治疗渗出性视网膜脱离者行玻璃体切除、视网膜复位及眼内激光光凝五、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变（DR）是最常见的视网膜血管病，是50岁以上人群主要致盲眼病之一。DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤

中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜前出血MildNPDRModerateNPDRSevereNPDRSevereNPDRSevereNPDRPDRPDRPDR六、高血压性视网膜病变临床分期：高血压Ⅰ期（Ⅰ级）：视网膜小动脉反光带加宽，管径不规则，动静脉交叉压迹不明显。正常２：３（Ａ：Ｖ），此期为高血压早期，视网膜血管痉挛。高血压Ⅱ期（Ⅱ级）：动脉光带加宽，呈铜丝或银丝状外观，动静脉交叉处压迹明显。高血压性视网膜病变临床分期：高血压Ⅲ期（Ⅲ级）：高血压性动脉硬化视网膜病变，除Ⅱ期眼底改变外，有出血或渗出。高血压Ⅳ期（Ⅳ级）：Ⅲ级眼底改变＋视乳头水肿，称高血压脑病眼底改变。七、早产儿视网膜病变

retinopathyofprematurity(ROP)早产儿和低体重儿发生的血管增殖性视网膜病变1期5期4期3期2期第三节黄斑疾病一、中心性浆液性视网膜脉络膜病变简称“中浆”，限于黄斑区的视网膜浆液性低度脱离，好发于25-50岁左右的青壮年男性，多单眼发病（左眼），易于复发，自限性，良性过程。[病因]色素上皮的“泵功能”不足和屏障功能受损，造成神经上皮层的浆液性脱离。[临床表现]A.症状：

1.视力中度下降，0.4～0.6。

2.视物变形、弯曲。

3.黄视、小视、暗影。

B.检查：黄斑区盘状隆起、水肿，黄白色点状渗出。

FFA：静脉期见渗漏，喷射状墨迹状扩大。[治疗]无特殊药物治疗。禁用糖皮质激素和血管扩张药。必要时激光治疗。中浆FFA二、年龄相关性黄斑变性

(age-relatedmaculardegeneration，AMD)发病率目前中国60岁以上老年人口已达1.32亿，并以每年3.2%的速度急剧增长（2002年全国老龄工作委员会办公室信息）AMD自然人群发病率2%，随年龄增长AMD分型：

干性(萎缩性、非新生血管性)湿性(渗出性、新生血管性)干性（drytype，nonexudativetype）特点：进行性RPE萎缩，感光细胞变性，中心视力减退症状：早期视物模糊，变形，阅读困难，后中心视力减退，甚至严重降低眼底所见：黄斑部色素紊乱，散在玻璃膜疣（硬性，软性，混合性）（drusen，hard，softandmixed）、地图状萎缩、非地图状萎缩FFA：windowdefect、RPEdetachment、drusen、脉络膜大血管透见治疗：无有效药物，试用抗氧化剂，RPE移植湿性（exudativeorwettype）特点：视网膜下或脉络膜新生血管膜（subretinalneovascularmembraneSRNVMorchoroidalneovascularizationCNV）形成症状：视物糊，扭曲，变形，阅读困难，眼前黑影，当视网膜或/及色素上皮有浆液或/及出血时，中心视力可急剧下降眼底所见：黄斑部CNV典型表现灰色或黄白色不规则病灶，出血，位于RPE下的出血呈青灰色隆起，玻璃体内硬性渗出玻璃膜疣，色素上皮脱失及增生斑痕湿性FFA：典型性CNV（classicorwell-definedCNV）：早期显影，颗粒状，车轮状，斑片状或粗大血管影，渗漏灶早，明显隐匿性CNV（occultCNV）：早期未见明显CNV显影MacularPhotocoagulationStudyGroup解释有两种形态：FibrovascularRPEdetachmentLateleakageofanundeterminedsourceICG：可显示隐匿性CNV诊断：45岁以上，黄斑有CNV浆液性或/及出血性色素上皮或/和神经视网膜脱离湿性AMDAMD诊断主诉中心视力下降或阳性中心暗点，经散瞳眼底检查，发现有黄斑出血和(或)渗出眼底荧光造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)及光学相干断层扫描(OCT)确诊AMD流行病学调查显示，AMD重度视力障碍者中，80%以上的患者有CNV形成，即渗出型AMD眼底一旦发生CNV，特别是发生在黄斑中心凹下的CNV，往往导致视功能严重受损典

型

脉

络

膜

新

生

血

管

膜隐匿性CNVCNV治疗前后CNV的治疗抗氧化剂氩激光光凝抗血管生成治疗－抑制VEGF（一线）经瞳孔温热疗法（TTT）光动力治疗（PDT）手术治疗光动力治疗(PDT)光敏剂visudyne准确定位的病灶部位照射一定波长的激光光动力治疗(PDT)单次和重复PDT治疗渗出型AMD长期疗效较好，安全性较高。对于早期渗出型AMD患者微小型CNV，单次PDT治疗可以使其完全封闭，使视力保持在较好的水平。渗出型AMD患者的视功能变化是多方面的，但PDT治疗可改善患者的部分视功能。经瞳孔温热疗法治疗（TTT）经瞳孔温热疗法（TTT）是运用半导体近红外（810nm）激光，采用低强度、大光斑、长时间，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层脉络膜，促进CNV复合物瘢痕形成，视网膜下液吸收，保存有用视力CNV的手术治疗黄斑下手术

CNV的手术治疗第四节视网膜脱离视网膜脱离的分类

孔源性视网膜脱离非孔源性视网膜脱离

渗出性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离实体性视网膜脱离孔源性视网膜脱离

（rhegmatogenousretinaldetachment）发生在视网膜裂孔形成的基础上，视网膜色素上皮层与神经上皮层之间的脱离而引起视功能障碍的眼病。[病因]多见于老年人及近视眼患者。视网膜变性：囊样变性、格子样变性玻璃体变性：液化、浓缩、粘连外伤遗传症状：闪光感，飞蚊增多视野中有幕状黑影自周边向中心遮盖而来中心视力受影响体征：玻璃体混浊脱离的视网膜呈青灰色隆起，波浪状，高低起伏不平脱离的视网膜上的血管随之纡曲、起伏，爬坡状可见红色裂洞马蹄形裂孔鱼嘴样裂孔孔源性视网膜脱离巨大裂孔网脱[治疗]1.封闭裂孔：手术成功的关键。冷冻、电凝、激光

2.根据情况选用不同的手术方式。巩膜缩短外加压环扎玻璃体腔充填玻璃体切割术巩膜外冷凝硅胶加术压外路手术巩膜扣带内路手术玻璃体手术视网膜脱离复位术分类1.注气2.内排液3.外排液4.球外排液5.冷凝6.环扎7.硅压8.玻切视网膜脱离手术方法第五节视网膜色素变性是一种具有明显遗传倾向的、视网膜神经上皮层特别是杆状细胞的原发性、慢性、退行性