前列腺增生病程记录

前列腺增生病程记录首次病程记录患者XXX，男，68岁，已婚，退休工人，因“进行性排尿困难3年，加重伴尿频、夜尿增多1周”于XXXX年XX月XX日XX时XX分入院。现病史：患者3年前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿费力、尿线变细、射程缩短，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、发热，未予重视，未规律诊治，症状呈进行性加重。1周前上述症状明显加重，出现尿频，白天约5-6次，夜间3-4次，夜尿增多明显，影响睡眠，排尿费力较前加重，偶有排尿中断，需用力才能排出，无尿痛、血尿，无腹痛、腹胀，无发热、寒战，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊查泌尿系超声示：前列腺增生（大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，残余尿约50ml），尿常规示：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），门诊以“前列腺增生”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠差（因夜尿增多），大便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史10年，最高血压150/90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史随当地。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：直肠指检（胸膝位）：前列腺增大，质地中等，表面光滑，无结节，无压痛，中央沟变浅，指套无染血。泌尿系查体：耻骨上区无膨隆，无压痛，双侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。辅助检查：XXXX年XX月XX日门诊泌尿系超声（我院，编号XXX）：前列腺大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，形态欠规则，内部回声均匀，残余尿约50ml，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。尿常规（我院，编号XXX）：白细胞0-1/HP，红细胞0-2/HP，尿蛋白（-），尿糖（-），尿隐血（-）。初步诊断：1.前列腺增生；2.原发性高血压1级（很高危组）。诊断依据：1.老年男性，慢性起病，进行性排尿困难3年，加重伴尿频、夜尿增多1周；2.专科检查：直肠指检示前列腺增大，中央沟变浅；3.辅助检查：泌尿系超声示前列腺增生，残余尿约50ml，尿常规无明显异常；4.既往有高血压病史，血压控制可。鉴别诊断：1.前列腺癌：多表现为前列腺质地坚硬、表面结节，PSA升高，超声可见低回声结节，本例患者前列腺质地中等、表面光滑，暂不考虑，待完善PSA检查进一步排除；2.膀胱颈硬化症：多见于老年女性，男性少见，表现为排尿困难，超声示前列腺大小正常，本例患者为男性，前列腺增大，可鉴别；3.尿路感染：多有尿频、尿急、尿痛，尿常规可见白细胞升高，本例患者无尿痛，尿常规无白细胞升高，可排除。诊疗计划：1.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、PSA、尿流动力学检查等，进一步明确病情；2.对症治疗：给予坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn口服，改善排尿困难；继续口服硝苯地平缓释片控制血压；3.护理：嘱患者多饮水，避免久坐、憋尿，清淡饮食，密切观察排尿情况；4.必要时请泌尿外科会诊，评估手术指征。医师签名：XXXXXXX年XX月XX日XX时XX分病程记录（第2天）患者今日精神、食欲可，睡眠较前改善（夜间排尿2次），诉排尿费力较入院时略有缓解，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、发热，大便正常。查体：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。神志清楚，精神可，全身查体无明显异常。专科检查：直肠指检同前，耻骨上区无膨隆、压痛。辅助检查回报：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，无异常；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；PSA：3.2ng/ml（正常范围0-4ng/ml），排除前列腺癌可能。诊疗调整：患者PSA正常，排除前列腺癌，继续目前治疗方案，坦索罗辛缓释胶囊维持原剂量，硝苯地平缓释片继续口服控制血压；嘱患者适当活动，避免辛辣刺激性食物，继续观察排尿情况，明日完善尿流动力学检查，评估膀胱功能及排尿情况。医师签名：XXXXXXX年XX月XX日XX时XX分病程记录（第4天）患者今日精神、食欲可，睡眠可（夜间排尿1-2次），诉排尿费力明显缓解，尿线较前变粗，射程延长，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、发热，大便正常。查体：T36.6℃，P75次/分，R17次/分，BP138/78mmHg。全身查体无异常，专科检查：直肠指检示前列腺增大，质地中等，表面光滑，无压痛，中央沟变浅，与前相比无明显变化。辅助检查回报：尿流动力学检查（我院，编号XXX）：最大尿流率12ml/s（正常≥15ml/s），平均尿流率8ml/s，残余尿约30ml，提示膀胱出口梗阻，符合前列腺增生所致改变。诊疗调整：患者经药物治疗后症状明显缓解，尿流动力学检查提示轻度膀胱出口梗阻，残余尿较入院时减少，继续维持目前药物治疗（坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn，硝苯地平缓释片20mgqd）；嘱患者定期复查泌尿系超声、PSA，不适随诊；指导患者进行盆底肌功能锻炼，改善排尿功能。医师签名：XXXXXXX年XX月XX日XX时XX分病程记录（出院前1天）患者今日精神、食欲佳，睡眠可（夜间排尿1次），诉排尿通畅，无排尿费力、尿线变细，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、发热，大便正常。查体：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP135/75mmHg。全身查体无异常，专科检查：直肠指检同前，耻骨上区无膨隆、压痛。复查泌尿系超声：前列腺大小约4.4cm×3.7cm×3.1cm，残余尿约20ml，较入院时明显减少。患者病情稳定，症状明显缓解，各项检查无明显异常，符合出院指征，拟于明日出院。出院前告知患者及家属：1.遵医嘱规律服药，坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn口服，连服1个月，硝苯地平缓释片20mgqd口服，定期监测血压；2.饮食清淡，多饮水（每日1500-2000ml），避免久坐、憋尿，忌辛辣刺激性食物，戒烟限酒；3.适当进行体育锻炼，避免剧烈运动，坚持盆底肌功能锻炼；4.定期复查，术后1个月复查泌尿系超声、PSA，如有排尿困难、血尿、发热等不适，及时就诊；5.注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。医师签名：XXXXXXX年XX月XX日XX时XX分出院病程记录患者XXX，男，68岁，因“进行性排尿困难3年，加重伴尿频、夜尿增多1周”入院，入院诊断为“1.前列腺增生；2.原发性高血压1级（很高危组）”。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血功能正常，PSA3.2ng/ml（正常），排除前列腺癌；泌尿系超声示前列腺增生，残余尿50ml；尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻，符合前列腺增生所致改变。给予坦索罗辛缓释胶囊改善排尿困难，继续口服硝苯地平缓释片控制血压，对症支持治疗及护理后，患者症状逐渐缓解，排尿通畅，夜间排尿次数减少，复查泌尿系超声示残余尿约20ml，较入院时明显减少，血压控制平稳。目前患者病情稳定，无不适症状，各项检查无明显异常，符合出院指征，准予出院。出院诊断：1.前列腺增生；2.原发性高血压1级（很高危组）。出院医嘱：1.药物治疗：坦索罗辛缓释胶囊0.2mg，每日1次，睡前口服，连服1个月；硝苯