电子病历书写基本规范管理细则

电子病历书写基本规范管理细则一、总则（一）目的依据。为规范电子病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，依据《电子病历应用管理规范》等法规制定本细则。1.电子病历是医务人员在医疗活动过程中形成的，以电子形式记录的患者临床诊疗信息。其书写应真实、准确、完整、及时、客观。2.本细则适用于各级各类医疗机构电子病历的书写与管理。3.电子病历书写应遵循医疗规范和诊疗常规，符合医学伦理和患者隐私保护要求。（二）基本原则。电子病历书写应遵循以下原则：1.客观真实原则。电子病历内容必须真实反映诊疗过程，不得伪造、篡改或删除。2.及时准确原则。电子病历应在诊疗过程中及时书写，确保信息准确无误。3.完整系统原则。电子病历应包含诊疗过程中的全部必要信息，形成完整的诊疗记录。4.医患双方责任原则。电子病历是医患双方共同的责任，医务人员应认真书写，患者有权查阅。5.隐私保护原则。电子病历涉及患者隐私，应采取有效措施保护患者信息安全。二、书写规范（一）基本要求。电子病历书写应满足以下基本要求：1.书写内容必须与诊疗活动同步，不得滞后或提前。2.使用规范的医学术语和缩写，不得使用自行编写的术语或缩写。3.文字表述应简明扼要，避免使用模糊不清的描述。4.计量单位应符合国家标准，不得使用非标准单位。5.时间记录应准确到分钟，不得使用模糊的时间描述。（二）门（急）诊病历书写。门（急）诊病历书写应包括以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2.主诉：患者就诊的主要症状或体征，应简明扼要。3.现病史：患者本次就诊的病情发展过程，包括发病时间、症状特点、诊疗经过等。4.既往史：患者既往的疾病史、手术史、过敏史等。5.个人史、家族史：患者个人生活史和家族疾病史。6.体格检查：生命体征、各系统检查结果。7.实验室检查、影像学检查等辅助检查结果。8.诊断：根据检查结果做出的临床诊断。9.治疗计划：针对诊断的治疗方案和措施。10.医嘱：医师开具的医嘱内容，包括用药、检查、治疗等。（三）住院病历书写。住院病历书写应包括以下内容：1.入院记录：患者入院时的病情、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等。2.日常病程记录：每日对患者病情变化的记录，包括病情进展、治疗反应、医嘱调整等。3.专科病程记录：针对专科疾病的详细病程记录。4.手术记录：手术过程中的详细记录，包括手术方式、手术时间、术中情况、术后处理等。5.特殊检查记录：各种特殊检查的详细记录，包括检查目的、检查过程、检查结果等。6.会诊记录：多学科会诊的详细记录，包括会诊意见、治疗方案等。7.出院记录：患者出院时的病情、治疗经过、出院诊断、出院建议等。8.死亡记录：患者死亡时的详细记录，包括死亡原因、抢救过程、尸检结果等。三、管理职责（一）医疗机构责任。医疗机构对电子病历书写管理负总责，应建立健全电子病历管理制度：1.制定电子病历书写规范，明确各岗位书写职责。2.配置必要的电子病历系统，确保系统功能满足书写需求。3.定期开展电子病历书写培训，提高医务人员书写水平。4.建立电子病历质量监控机制，定期检查病历书写质量。5.对电子病历书写违规行为进行查处，落实责任追究制度。（二）医务人员责任。医务人员对电子病历书写质量直接负责，应履行以下职责：1.严格按照本细则要求书写电子病历。2.及时、准确、完整地记录诊疗过程。3.使用规范的医学术语和缩写。4.对电子病历内容进行审核，确保无误。5.配合医疗机构开展电子病历质量检查。（三）部门协作机制。医疗机构应建立电子病历管理协作机制：1.医务处（科）负责电子病历管理制度的制定和落实。2.信息科负责电子病历系统的建设和维护。3.院感科负责电子病历书写中的感染控制要求。4.医务质量管理部门负责电子病历质量监督检查。四、系统管理（一）系统功能要求。电子病历系统应具备以下功能：1.支持各类病历信息的电子录入、存储和检索。2.具备医学术语和缩写自动转换功能。3.具备病历书写模板功能，提高书写效率。4.具备病历质量监控功能，对书写违规进行提示。5.具备病历安全防护功能，防止未授权访问和修改。（二）系统使用管理。电子病历系统使用管理应遵循以下规定：1.医务人员应通过身份认证后方可登录系统。2.系统应记录所有操作日志，便于追溯。3.系统应定期进行数据备份，防止数据丢失。4.系统应定期进行安全检查，防止黑客攻击。5.系统应定期进行功能更新，满足书写需求。（三）系统维护管理。电子病历系统维护管理应遵循以下规定：1.信息科应配备专职人员负责系统维护。2.系统故障应立即报修，及时恢复系统运行。3.系统升级应进行充分测试，确保系统稳定。4.系统参数设置应严格审批，防止不当修改。5.系统运行应定期进行性能评估，优化系统性能。五、质量控制（一）质量标准。电子病历质量控制应达到以下标准：1.书写及时性：门（急）诊病历应在就诊结束后24小时内完成，住院病历应每日及时书写。2.内容完整性：病历内容应包含诊疗过程中的全部必要信息。3.信息准确性：病历内容应与诊疗活动同步，准确无误。4.术语规范性：使用规范的医学术语和缩写。5.格式规范性：病历格式应符合本细则要求。（二）检查机制。医疗机构应建立电子病历质量检查机制：1.日常检查：医务质量管理部门每日随机抽查病历，发现问题及时整改。2.定期检查：医务质量管理部门每月进行全面检查，形成检查报告。3.专项检查：针对重点环节开展专项检查，如手术记录、死亡记录等。4.会诊检查：对会诊记录进行重点检查，确保会诊质量。5.评审检查：参与医疗评审时对电子病历进行全面检查，提升病历质量。（三）持续改进。医疗机构应建立电子病历质量持续改进机制：1.分析检查结果，找出病历书写中的突出问题。2.制定改进措施，落实责任人，明确完成时限。3.定期评估改进效果，形成改进报告。4.将改进结果纳入绩效考核，提高医务人员重视程度。5.开展经验交流，推广优秀病历书写经验。六、安全管理（一）隐私保护。电子病历隐私保护应遵循以下规定：1.患者隐私信息应进行脱敏处理，防止信息泄露。2.系统访问应设置权限控制，防止未授权访问。3.病历查阅应记录操作日志，便于追溯。4.病历打印应进行权限控制，防止非法打印。5.病历传输应加密处理，防止信息被窃取。（二）安全防护。电子病历安全防护应遵循以下规定：1.系统应安装杀毒软件，定期更新病毒库。2.系统应设置防火墙，防止黑客攻击。3.系统应定期进行安全检查，发现漏洞及时修复。4.数据库应定期进行备份，防止数据丢失。5.系统应设置自动退出功能，防止长时间不操作导致信息泄露。（三）应急处理。电子病历安全事件应急处理应遵循以下规定：1.发现系统故障应立即报告，及时修复。2.发现数据丢失应立即进行数据恢复。3.发现信息泄露应立即采取措施，防止损失扩大。4.事件处理应形成报告，总结经验教训。5.应急预案应定期演练，提高应急处理能力。七、附则（一）解释权。本细则由医疗机构医务处（科）负责解释。（二）实施时间。本细则自发布之日起施行。（三）配套措施。医疗机构应根据本细则制定配套措施，确保细则落实。（四）监督考核。上级卫生行政部门对医疗机构电子病历管理进行监督考核，考核结果纳入医疗机构等级评审。（五）持续修订。本细则应根据实际需要定期修订，确保持续适应医疗发展需求。（六）培训要求。医疗机构应定期对医务人员进行电子病历书写培训，确保医务人员掌握本细则要求。（七）奖惩措施。医疗机构应建立电子病历书写奖惩制度，对优秀病历书写者给予奖励，对违规书写者进行处罚。（八）过渡期安排。已使用纸质病历的医疗机构，应制定过渡期安排，逐步实现电子病历书写。过渡期内可并行使用纸质病历和电子病历，过渡期满后全部使用电子病历。（九）技术支持。医疗机构应与电子病历系统开发商建立技术支持机制，确保系统正常运行。（十）保密要求。电子病历书写和管理应严格遵守保密规定，防止信息泄露。（十一）法律效力。本细则具有法律效力，医疗机构和医务人员必须严格遵守。（十二）争议处理。因电子病历书写引发的争议，应按照医疗纠纷处理程序处理。（十三）国际接轨。电子病历书写应逐步与国际接轨，采用国际通用的医学术语和标准。（十四）信息化整合。电子病历应与医院其他信息系统整合，实现信息共享和互联互通。（十五）数据利用。电子病历数据可用于临床研究、教学培训等，但必须经过患者同意并保护患者隐私。（十六）持续改进。医疗机构应持续改进电子病历书写和管理，提升医疗质量和患者满意度。（十七）考核指标。电子病历书写和管理应纳入医疗机构绩效考核，考核指标包括书写及时性、完整性、准确性、规范性等。（十八）信息化建设。医疗机构应加强信息化建设，为电子病历书写和管理提供技术支持。（十九）数据安全。电子病历数据安全是医疗机构信息化建设的重点，应采取有效措施保护数据安全。（二十）标准化建设。电子病历书写和管理应逐步实现标准化，采用国家标准和行业标准。（二十一）培训体系。医疗机构应建立电子病历书写培训体系，确保医务人员掌握电子病历书写技能。（二十二）质量监控。电子病历质量监控是医疗机构质量管理的重点，应建立完善的质量监控体系。（二十三）持续改进。医疗机构应持续改进电子病历书写和管理，不断提升医疗质量和患者满意度。（二十四）信息化整合。电子病历应与医院其他信息系统整合，实现信息共享和互联互通。（二十五）数据利用。电子病历数据可用于临床研究、教学培训等，但必须经过患者同意并保护患者隐私。（二十六）法律效力。本细则具有法律效