卫生院院感相关工作制度

PAGE卫生院院感相关工作制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理1.院感管理委员会成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的医院感染管理委员会。其职责为：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大问题，对医院感染管理工作进行决策。负责对本卫生院医院感染管理工作进行监督、检查和指导，对存在的问题提出改进措施并组织实施。组织开展医院感染预防与控制知识的培训、教育工作，提高全体工作人员医院感染防控意识。对医院感染暴发事件进行调查、分析、处理，采取有效措施，防止事件的蔓延。2.院感管理部门设立独立的医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。其职责为：负责制定并落实医院感染管理工作计划，定期对医院感染管理工作进行总结、分析，向院感管理委员会汇报工作情况。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行防控。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，确保各项消毒隔离措施的落实。组织开展医院感染知识培训、考核工作，提高工作人员医院感染防控技能。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施和整改建议，协助相关部门进行处理。负责医疗废物的分类收集、暂存及转运管理，确保医疗废物的安全处理。3.科室院感管理小组各科室成立以科室主任为组长，护士长及兼职院感监控员为成员的科室医院感染管理小组。其职责为：负责本科室医院感染管理规章制度的落实，对本科室医院感染防控工作进行监督、检查。组织本科室工作人员进行医院感染知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。及时发现本科室医院感染病例，报告医院感染管理科，并配合做好调查、处置工作。督促本科室做好消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作，确保本科室医疗安全。三、医院感染监测1.病例监测临床科室医生、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科。医院感染管理科对医院感染病例进行核实、登记，并进行流行病学调查、分析，查找感染源、感染途径，采取有效控制措施。定期对医院感染病例进行汇总、分析，总结医院感染发生的特点、规律，提出改进措施和防控建议。2.环境卫生学监测院感管理科定期对手术室、产房、重症监护病房、口腔科、检验科、供应室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物检测等，并按照相关标准进行评价。对监测结果不符合要求的科室，及时下达整改通知，督促其查找原因，采取有效措施进行整改，直至监测结果符合标准。3.消毒灭菌效果监测定期对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，对消毒灭菌设备进行性能监测，确保消毒灭菌效果符合要求。对压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒灭菌设备进行生物监测，监测结果应符合相关标准。对一次性使用医疗用品进行质量监测，确保其来源合法、质量合格，使用后按规定进行无害化处理。四、消毒隔离1.基本原则进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2.病房消毒隔离病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，定期进行空气消毒。患者的被服、衣物等应定期更换，污染后及时更换清洗消毒。病床、床头柜等物体表面应每日进行清洁消毒，有污染时随时消毒。患者之间、患者与医务人员之间应保持适当距离，避免交叉感染。对感染性疾病患者应采取隔离措施，标识明确，限制其活动范围，防止感染扩散。3.手术室消毒隔离手术室应严格划分无菌区、清洁区、污染区，保持环境清洁、卫生。手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保灭菌效果。手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、手套、口罩等，手术过程中避免交叉污染。手术后的手术器械、物品等应及时清洗、消毒、灭菌，备用。4.产房消毒隔离产房应保持清洁、卫生，定期进行空气消毒和物体表面清洁消毒。接生器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保灭菌效果。产妇分娩后，应及时更换床单、被服等，对分娩环境进行清洁消毒。产房工作人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌工作服、口罩、帽子等，防止交叉感染。5.重症监护病房消毒隔离重症监护病房应严格实行封闭式管理，限制人员出入。病房内空气、物体表面、医务人员手等应定期进行消毒监测，确保符合卫生标准。各种仪器设备应定期进行清洁消毒，防止交叉感染。对使用后的医疗器械、物品等应及时进行清洗、消毒、灭菌，分类存放。6.口腔科消毒隔离口腔科应配备必要的消毒设备，如消毒灭菌器、超声波清洗机等。口腔诊疗器械应一人一用一消毒或灭菌，使用后的器械应及时清洗、消毒、灭菌，防止交叉感染。口腔科诊疗区域应保持清洁、卫生，每日进行清洁消毒，定期进行空气消毒。医务人员在诊疗过程中应严格遵守无菌操作规程，并佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。7.检验科消毒隔离检验科应划分清洁区、污染区，保持环境清洁、卫生。检验标本应在固定区域进行处理，防止污染扩散。检验仪器设备应定期进行清洁消毒，操作人员应严格遵守操作规程，并做好个人防护。废弃标本、检验废弃物等应按照医疗废物管理规定进行处理。8.供应室消毒隔离供应室应按照工作流程分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区划分明确，标志清楚，严格分开，不得交叉。各类诊疗器械、器具和物品应按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理，确保灭菌效果。无菌物品应存放于无菌物品存放区，并按照有效期顺序摆放，确保在有效期内使用。供应室工作人员应严格遵守操作规程，穿戴工作服、口罩、帽子等，做好个人防护。五、无菌技术操作1.基本原则环境要清洁、宽敞、定期消毒，物品布局合理，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，无菌物品与非无菌物品，不可在非无菌物品上放置无菌物品。无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期，并按有效期顺序摆放。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。无菌操作中，无菌物品疑有污染或已被污染，不可使用，应予以更换或重新灭菌。2.具体操作规范无菌持物钳（镊）的使用无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒溶液的大口容器内，液面应超过轴节以上23cm或镊子长度的1/2。每个容器内只能放置一把无菌持物钳（镊），以防止交叉感染。取放无菌持物钳（镊）时，应钳端闭合向下，不可触及容器边缘及液面以上的容器内壁。使用无菌持物钳（镊）时，应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器内。到远处夹取无菌物品时，应将无菌持物钳（镊）连同容器一起搬移，就地使用。无菌持物钳（镊）及其浸泡容器应每周清洁、消毒一次，并更换消毒溶液及纱布，使用频率较高的科室应每日清洁、消毒。无菌容器的使用无菌容器应定期消毒灭菌，一经打开，使用时间不得超过24小时。取物时，应将盖子完全打开，避免物品触碰容器边缘及盖子内面，防止污染。手持无菌容器时，应托住底部，手指不可触及容器边缘及内面。无菌容器内无菌物品一经取出，虽未使用，也不可再放回容器内。无菌包的使用无菌包应注明名称、灭菌日期，并按有效期顺序摆放。打开无菌包时，应先查看名称、灭菌日期，有无破损、潮湿等情况。解开系带，将系带卷放在包布下，按原折痕顺序逐层打开无菌包，不可跨越无菌区。用无菌持物钳夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内，如需取小包内全部物品，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放入无菌区域。无菌包内物品未用完，应按原折痕包好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。如无菌包已被浸湿或破损，应重新灭菌。铺无菌盘治疗盘应清洁、干燥、无菌。将无菌治疗巾铺在治疗盘上，使其内面为无菌区。双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层无菌巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，以保持无菌。铺好的无菌盘有效期为4小时。六、医疗废物管理1.分类收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应按照医疗废物分类标准，对产生的医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。盛装医疗废物的容器应符合要求，有明显的警示标识，定期更换，保持清洁。2.暂存管理设立医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物暂存处应定期消毒，存放时间不得超过2天，及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。医疗废物暂存处应建立登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。3.转运处置医疗废物的转运应使用专用的医疗废物转运车，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物处置单位应具备相应的资质，按照国家有关规定进行医疗废物的无害化处置。卫生院应与医疗废物处置单位签订委托处置协议，明确双方的权利和义务，确保医疗废物得到安全、规范的处置。七、培训与教育1.培训计划院感管理科应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、医疗废物管理等。2.培训实施根据培训计划，定期组织开展医院感染管理培训工作，培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析、网络学习等多种形式。对新上岗人员应进行岗前医院感染管理知识培训，经考核合格后方可上岗。对全体工作人员应定期进行医院感染管理知识复训，提高其医院感染防控意识和技能。3.教育宣传利用多种形式开展医院感染预防与控制知识的宣传教育工作，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，提高全体工作人员及患者、陪住人员的医院感染防控意识。在医院内设置医院感染防控知识宣传栏，定期更新内容，宣传医院感染防控的重要性及相关知识。八、监督与考核1.监督检查院感管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、消毒隔离执行情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知，要求相关科室限期整改，并跟