（2022年修订版）中国变应性鼻炎诊断和治疗指南深度解读

中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）深度解读变应性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是全球高发的慢性呼吸道疾病，我国成人患病率已达17.6%，儿童患病率更高达15.7%，且呈逐年上升趋势。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会，在2015版指南基础上，结合近7年国内外循证医学证据和我国临床实际，发布了《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》（以下简称"2022版指南"）。本解读聚焦指南核心更新、临床关键决策点和实践误区，为临床诊疗提供精准指导。一、指南更新背景与核心原则1.更新背景2015版指南发布后，全球AR诊疗领域涌现大量高质量循证医学证据，包括新型生物制剂、改良型免疫治疗制剂的临床应用数据我国AR流行病学特征发生显著变化，尘螨、花粉等变应原谱地域差异更加明显，儿童AR和合并症管理需求日益突出临床存在过度使用抗生素、减充血剂滥用、免疫治疗不规范等普遍问题，亟需统一诊疗标准2.核心原则以患者为中心：强调个体化治疗，兼顾症状控制、生活质量改善和长期安全性阶梯治疗：根据病情严重程度和控制水平，逐级调整治疗方案全程管理：从预防、诊断、治疗到随访的全周期健康管理多学科协作：重视AR与哮喘、鼻窦炎、结膜炎等疾病的联合诊疗二、诊断标准的核心更新与规范1.诊断金标准与流程优化2022版指南明确AR的诊断需同时满足以下3个条件，缺一不可：典型症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴有眼痒、流泪、咽痒等体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物变应原检测阳性：皮肤点刺试验（SPT）或血清特异性IgE（sIgE）检测阳性关键更新：首次明确鼻激发试验仅用于临床研究和特殊病例（如职业性AR），不作为常规诊断手段强调症状与变应原暴露的相关性，避免仅凭变应原检测阳性就诊断AR（正常人群中约10%-30%存在无症状的sIgE阳性）推荐使用视觉模拟评分（VAS）评估症状严重程度：0-3分为轻度，4-7分为中度，8-10分为重度2.分类与分型的临床意义指南保留了国际通用的分类方法，但更强调其对治疗的指导价值：分类维度分类标准临床意义变应原种类季节性AR（花粉、真菌孢子）

常年性AR（尘螨、蟑螂、动物皮屑）指导变应原回避和免疫治疗时机选择症状持续时间间歇性AR（症状<4天/周，或<连续4周）

持续性AR（症状≥4天/周，且≥连续4周）决定药物治疗的疗程和给药频率严重程度轻度（症状轻微，不影响生活质量）

中重度（症状明显，影响睡眠、工作、学习）确定初始治疗阶梯3.合并症的筛查与评估AR不是孤立疾病，常与多种疾病共存，指南强调必须常规筛查以下合并症：支气管哮喘：约40%的AR患者合并哮喘，哮喘患者中AR患病率高达70%-90%慢性鼻窦炎伴鼻息肉：AR是其重要危险因素，合并时治疗难度显著增加变应性结膜炎：约60%的AR患者合并眼部症状分泌性中耳炎：儿童AR最常见的并发症，可导致听力下降睡眠呼吸障碍：鼻塞可引起或加重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）三、治疗策略的重大更新与临床应用2022版指南继续推荐"四位一体"的综合治疗方案：避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗、患者教育，其中药物治疗和免疫治疗的更新最为显著。1.变应原回避：基础但关键的治疗措施指南首次针对我国主要变应原，给出了具体可操作的回避建议：尘螨：使用防螨床品，每周用55℃以上热水清洗床上用品；保持室内湿度<50%；避免使用地毯、毛绒玩具花粉：花粉季减少户外活动，外出时佩戴N95口罩和护目镜；回家后及时清洗鼻腔、头发和衣物；关闭门窗，使用空气净化器动物皮屑：避免饲养宠物；若已饲养，将宠物限制在卧室以外区域，定期给宠物洗澡真菌：保持室内通风干燥，及时清理潮湿区域；避免接触发霉物品和户外枯草2.药物治疗：阶梯治疗的核心指南明确了各类药物的治疗地位，强调鼻用糖皮质激素（INCS）是中重度AR的首选一线药物，并更新了药物治疗的阶梯方案：（1）一线治疗药物鼻用糖皮质激素（INCS）代表药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德作用机制：全面抑制炎症反应，缓解所有鼻部症状和眼部症状用法用量：每日1次，每次每侧鼻孔1喷，疗程至少2周；中重度持续性AR疗程不少于4周安全性：全身生物利用度极低，长期使用（1年以上）安全性良好，儿童推荐使用糠酸莫米松（≥2岁）和丙酸氟替卡松（≥4岁）第二代口服抗组胺药代表药物：西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪作用机制：快速缓解喷嚏、鼻痒、流涕等症状用法用量：每日1次，每次1片，疗程不少于2周安全性：无中枢镇静作用，不影响驾驶和操作机器，儿童和老年人耐受性好鼻用抗组胺药代表药物：盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴斯汀作用机制：局部起效快（15-30分钟），全身不良反应少用法用量：每日2次，每次每侧鼻孔1喷适用人群：轻度AR患者，或作为INCS的联合用药白三烯受体拮抗剂（LTRA）代表药物：孟鲁司特作用机制：特异性阻断白三烯受体，缓解鼻塞症状，尤其适用于合并哮喘的AR患者用法用量：每日1次，每次1片，睡前服用安全性：总体良好，但需警惕罕见的神经精神不良反应（如失眠、焦虑、抑郁）（2）二线治疗药物口服减充血剂：代表药物为伪麻黄碱，仅用于缓解严重鼻塞，连续使用不超过7天，避免长期使用导致药物性鼻炎鼻用减充血剂：代表药物为盐酸羟甲唑啉，连续使用不超过7天，严格按照推荐剂量使用肥大细胞膜稳定剂：代表药物为色甘酸钠，安全性高，但起效慢，作用较弱，主要用于预防（3）阶梯治疗方案轻度间歇性AR：首选第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药轻度持续性AR：首选第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周中重度间歇性AR：首选鼻用糖皮质激素，必要时联合口服抗组胺药中重度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素，联合口服抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周；若症状控制不佳，可增加INCS剂量或更换药物3.免疫治疗：唯一可能改变疾病自然进程的治疗方法2022版指南大幅提升了免疫治疗的地位，明确其为中重度AR患者的一线治疗选择，而不仅仅是药物治疗无效后的补救措施。（1）适应症对尘螨、花粉等单一或少数变应原过敏的中重度AR患者药物治疗效果不佳或无法耐受药物治疗的患者不愿意长期接受药物治疗的患者合并变应性结膜炎、轻度哮喘的患者（2）禁忌症严重的未控制的哮喘（FEV1<70%预计值）正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者严重的自身免疫性疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤患者妊娠期妇女6岁以下儿童（皮下免疫治疗），3岁以下儿童（舌下免疫治疗）（3）治疗方式皮下免疫治疗（SCIT）：传统的免疫治疗方式，疗效确切，但需要定期到医院注射，存在局部和全身不良反应的风险舌下免疫治疗（SLIT）：患者可在家自行用药，安全性更高，依从性更好，是目前国内应用最广泛的免疫治疗方式疗程：总疗程不少于3年，过早停药易导致症状复发（4）关键更新首次明确免疫治疗可用于儿童AR患者，且早期治疗可预防AR进展为哮喘强调免疫治疗的个体化调整，根据患者的反应调整剂量和疗程规范了免疫治疗不良反应的处理流程，明确了严重过敏反应的抢救措施4.手术治疗：严格掌握适应症手术治疗仅作为AR的辅助治疗手段，适用于以下情况：经规范药物治疗和免疫治疗后，鼻塞症状仍严重，影响生活质量存在明显的解剖学异常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大合并慢性鼻窦炎、鼻息肉，经药物治疗无效常用手术方式：下鼻甲成形术、鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术、鼻窦开放术。严禁行鼻黏膜切除术或神经切断术，以免导致鼻腔干燥、嗅觉减退等严重并发症。四、特殊人群AR的诊疗规范1.儿童AR诊断：需结合家长主诉和临床体征，变应原检测首选皮肤点刺试验（≥3岁），血清sIgE检测适用于所有年龄段儿童治疗：首选第二代口服抗组胺药和鼻用糖皮质激素，严格按照年龄选择药物和剂量2-4岁：推荐使用氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂≥2岁：可使用糠酸莫米松鼻喷雾剂≥4岁：可使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂免疫治疗：≥3岁可使用舌下免疫治疗，≥6岁可使用皮下免疫治疗2.妊娠期AR治疗原则：以变应原回避和生理盐水鼻腔冲洗为主，尽量避免使用药物药物治疗：仅在症状严重影响生活质量时使用，首选第二代口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）和鼻用糖皮质激素（布地奈德）禁用：口服减充血剂、白三烯受体拮抗剂、免疫治疗3.老年人AR诊断：需注意与老年性鼻炎、血管运动性鼻炎相鉴别治疗：首选鼻用糖皮质激素和第二代口服抗组胺药，避免使用具有中枢镇静作用的第一代抗组胺药和口服减充血剂注意事项：老年人常合并多种基础疾病，需注意药物之间的相互作用五、预防与健康教育2022版指南首次将预防提升到与治疗同等重要的地位，强调：一级预防：对有过敏家族史的高危儿童，提倡纯母乳喂养至少6个月，避免过早接触过敏原二级预防：对已确诊AR的患者，指导其正确回避变应原，规范用药，预防病情加重和合并症的发生三级预防：对合并哮喘、鼻窦炎等并发症的患者，加强综合治疗，预防急性发作和病情进展患者教育是AR管理的重要组成部分，应向患者普及以下知识：AR是慢性疾病，需要长期管理，不能根治，但可以有效控制变应原回避是治疗的基础，需要长期坚持规范用药的重要性，避免自行停药或减药免疫治疗的疗程和注意事项识别病情加重的信号，及时就医六、临床实践中的常见误区与纠正误区一：AR是"小毛病"，不需要治疗纠正：AR若不及时治疗，可导致鼻窦炎、中耳炎、哮喘等多种并发症，严重影响生活质量和学习工作效率误区二：滥用抗生素治疗AR纠正：AR是过敏性炎症，不是细菌感染，使用抗生素无效，仅在合并细菌感染时才需要使用误区三：长期使用鼻用减充血剂纠正：鼻用减充血剂连续使用不能超过7天，长期使用可导致药物性鼻炎，使鼻塞症状更加严重误区四：症状缓解后立即停药纠正：AR是慢性炎症，需要足疗程治疗，症状缓解后应逐渐减量停药，避免突然停药导致症状反弹误区五：免疫治疗可以"根治"AR纠正：免疫治疗可以显著减轻症状，减少药物用量，预防疾病进展，但不能完全根治AR，停药后部分患者可能会有轻