成人前循环急性缺血性卒中血管内治疗总结2026

成人前循环急性缺血性卒中血管内治疗总结20262026AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南血管内治疗卒中是全球死亡与长期致残负担最重的疾病之一。急性缺血性卒中（AIS）约占全部新发卒中的65.3%。再灌注治疗是AIS急性期的关键治疗策略，其中血管内治疗（EVT）是重要手段之一。在AIS急性期更快、更有效地实现再灌注，并优化围手术期管理，是降低患者残疾风险并改善预后的关键。2026版指南对大梗死核心患者提供了更明确的影像分层路径：在严格入选条件下，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）3~5分者可推荐血管内治疗，0~2分者可考虑血管内治疗；同时将影像学未见明显占位效应作为筛选血管内治疗的关键前提条件之一。卒中前已存在功能受限（如mRS为2分或3~4分）的患者被纳入了血管内治疗决策框架，指南还提示此类患者的获益评估应结合基线功能，并重点关注卒中后新增残疾负担。对于证据不足或阴性结果的领域，2026版指南更为审慎。如明确提出对更远端闭塞进行常规取栓无获益，保留对轻中度症状基底动脉闭塞（BAO）及部分辅助策略的不确定性判断。这提示临床开展血管内治疗时应结合影像评估，并综合时间窗、神经功能缺损程度及基线功能等进行分层判断，从而做出更精准的治疗选择。1桥接治疗：静脉溶栓与血管内治疗的并行流程原则在EVT相关流程中，2026版指南强调了桥接治疗的核心原则：对同时符合静脉溶栓（IVT）与EVT指征的AIS患者，IVT总体安全且推荐使用（表1），可提高整体再灌注效果并改善临床结局。更关键的是，IVT应尽快启动，不应为评估IVT后的临床反应而延迟启动EVT。对于同时符合IVT与EVT指征的患者，应采取并行流程，即在启动IVT的同时，同步推进EVT相关准备，最大限度缩短再灌注时间。2成人血管内治疗：患者选择与适应证分层在成人AIS的EVT部分，2026版指南以时间窗和梗死核心大小为主线，同时将卒中前功能状态和闭塞部位纳入分层依据，从而形成了更清晰的患者选择标准1前循环急性缺血性卒中在发病0~6h时间窗内，前循环近端大血管闭塞仍是EVT证据最充分的适应证。对于发病6h内、由颈内动脉近端或大脑中动脉M1段闭塞导致的AIS患者，若NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分且ASPECTS3~10分，推荐实施EVT，以改善临床功能结局并降低死亡率（1类推荐，A级证据）（表2）前循环颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞导致的AIS患者1.推荐类别1，证据等级A：发病≤6h、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分、ASPECTS3~10分时，推荐EVT以改善临床功能结局并降低死亡率。2.推荐类别1，证据等级A：发病6~24h、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分、ASPECTS6~10分时，推荐EVT以改善临床功能结局并降低死亡率。注：这一建议提示，延长时间窗内的治疗决策从单纯“时间窗”向“组织窗”转变，治疗决策不再仅由发病时间决定，而更强调基于影像学与临床症状的分层筛选。换言之，在影像学提示梗死核心较小（ASPECTS较高）、发病前功能状态良好且神经功能缺损较重的患者中，即使发病时间超过6h，EVT仍可能带来更好的临床功能结局，并降低死亡风险。3.推荐类别1，证据等级A：发病6~24h、ASPECTS3~5分、年龄<80岁、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分，且影像学无明显占位效应时，推荐EVT以改善临床功能结局并降低死亡率。4.推荐类别2a，证据等级B-R：发病≤6h、ASPECTS0~2分、年龄<80岁、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分，且影像学无明显占位效应时，可实施EVT。5.推荐类别2a，证据等级B-NR：发病≤6h、卒中前mRS评分为2分、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分时，可实施EVT。6.推荐类别2b，证据等级B-NR：发病≤6h、卒中前mRS评分3~4分、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分时，进行EVT可能有助于改善临床结局，其合理性待确认。大脑中动脉M2段及更远端分支闭塞导致的AIS患者1.推荐类别2a，证据等级B-NR：若优势半球大脑中动脉M2段近端闭塞，且发病≤6h、卒中前mRS评分0~1分、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分时，进行EVT是合理的，但获益尚不明确。2.推荐类别3无益，证据等级A：非优势半球大脑中动脉M2段近端、大脑中动脉远端、大脑前动脉及大脑后动脉闭塞时，不推荐EVT治疗。注：此处“优势供血”指该M2段分支供应的大脑中动脉供血区域≥50%，与