临床补充维生素D使用误区

临床补充维生素D使用误区维生素D包括动物来源的维生素D3（胆骨化醇，cholecalcif⁃erol）和植物来源的维生素D2（麦角固醇，ergocal⁃ciferol)，人体约80%的维生素D是皮肤在紫外线照射下以胆固醇为原料合成的维生素D3，约20%是经食物摄入的维生素D2或D3。维生素D经25羟化酶催化合成25-羟维生素D(25⁃hydroxyvitaminD,25OHD），是体内维生素D的主要贮存形式，反映维生素D的营养状况。25OHD经过1α羟化酶作用，成为1,25⁃双羟维生素D[1,25⁃dihydroxyvitaminD,1,25(OH)2D]，后者是维生素D的主要活性代谢产物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥重要的骨骼及骨骼外作用，又称活性维生素D或D激素。

严重维生素D缺乏（vitaminDdeficiency）或代谢异常会导致佝偻病/骨软化症、继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨质疏松症及骨折风险。随着维生素D的广泛应用，与之实践误区也逐渐显现。误区一：血清25(OH)D水平是骨质疏松风险的直接标志物

血清25(OH)D水平并非骨质疏松风险的直接标志物。骨质疏松的发生、发展取决于青少年期获得的峰值骨量与中老年阶段骨丢失速率。芬兰研究显示，维生素D营养状况是峰值骨量的决定因素之一，青少年时期充足的维生素D水平可促进骨形成、骨基质矿化，有助于获得更高的峰值骨量。女性绝经后及老年男性，多种因素会引发骨量丢失，单独补充维生素D并不能降低骨折风险。误区二：血清25(OH)D水平越高，骨骼健康获益越大

美国医学研究所基于97.5%人群骨骼健康需求（预防佝偻病、骨软化症及继发性甲状旁腺功能亢进症），设定血清

25(OH)D

≥20ng/ml（50nmol/L）为安全下限；低于此水平时，PTH升高、骨转换加速，骨折风险显著增加。当血清

25(OH)D

水平达到30～40ng/mL（75～100nmol/L）时，对PTH的抑制程度达到稳态；血清

25(OH)D

水平提升至>30ng/ml（75nmol/L）时小肠钙吸收达到最高水平。抗骨质疏松症药物治疗发挥最佳疗效的血清

25(OH)D

水平也需>30ng/mL（75nmol/L）。误区三：活性维生素D可以作为常规营养补充剂

不推荐。维生素D缺乏是指血中

25(OH)D

水平低，而活性维生素D是

25(OH)D

进一步羟化的产物，补充活性维生素D无法提高

25(OH)D

水平，而且补充活性维生素D可通过增加CYP24A1的活性，促进

25(OH)D

降解，进而导致血

25(OH)D

水平下降。因此，无法依据血

25(OH)D

水平判断活性维生素D是否补充充足。此外，补充活性维生素D更容易导致尿钙升高，增加肾结石的风险[1，2]。误区四：所有人都需要进行血清

25(OH)D

测量不推荐在人群中普遍筛查血维生素D水平。2025中国专家共识：骨质疏松症中的维生素D建议[3]：对缺乏风险较高的个体通过测量血清

25(OH)D

来筛查维生素D缺乏症。高危人群包括：患有影响维生素D代谢和吸收的疾病的患者；骨质疏松症或佝偻病/骨软化症患者；有跌倒史或非外伤性骨折的老年人；减肥手术；患有衰弱性/慢性疾病的人；长时间在室内工作的人；肥胖症或原发性甲状旁腺功能亢进症；以及肉芽肿性疾病患者。老年人群维生素D营养评估及补充中国专家共识指出[2]：对于年龄>50岁或维生素D缺乏高危人群，因其维生素D吸收不足、合成减少，维生素D缺乏风险较高，推荐进行血清维生素D水平检测。维生素D及其类似物的临床应用共识（2025）建议[1]：在可能存在维生素D缺乏或代谢异常的高危人群中评估血清

25(OH)D

浓度。建议筛查血25(OH)D

的人群如下表：误区五：血清

25(OH)D

和血清

1,25(OH)2D

都是评估人体维生素D营养状态的重要指标血清

1,25(OH)2D

无法反映体内维生素D的储备水平，不适用于评估维生素D的营养状态。原因如下[2]：1,25(OH)2D是维生素D在血液循环中的主要形式，其浓度较高，而

1,25(OH)2D

血清浓度仅为

25(OH)D

的1/1000；（2）25(OH)D

在血液中的半衰期长达2～3周，而

1,25(OH)2D

半衰期仅为4～6h；（3）补充维生素D可提升血清

25(OH)D

水平，但对血

1,25(OH)2D

水平没有明显影响，后者在较宽的

25(OH)D

浓度范围内（即使在维生素D缺乏状态）都可以保持在正常范围内。误区六：血清

25(OH)D

水平应维持在≥75nmol/L维生素D水平会受到年龄、肤色、肥胖或纬度日照程度的影响，关于补充多少水平的循环25(OH)D应被视为最佳或足够的血清水平，存在争议。目前国内外较为认同的标准如下：对于维生素D缺乏或不足的骨质疏松症患者，将血清

25(OH)D

水平维持在30ng/mL（>75nmol/L）以上为宜。设定75nmol/L的最佳阈值与肠道对钙的吸收增加有关。缺乏维生素D时，肠道只能从饮食中吸收10%至15%的钙和约60%的磷。充足的维生素D可使钙和磷的吸收分别增加30%～40%和80%。而中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南[4]：儿童维生素D营养状况分级的标准则略有不同：误区七：补充维生素D前需要常规监测血清

25(OH)D

水平对儿童补充常规推荐量的维生素D前无须监测血

25(OH)D

水平（1D）。每日补充400～800U的维生素D是安全的，无需进行血液监测。临床医生如怀疑代谢性骨病，可选择进行血液检查。误区八：维生素D3比维生素D2

的补充效果好每日应用等量（400IU、1000IU或2000IU）的维生素D2或D3，均可使25(OH)D升高，二者效力没有显著差异。目前认为，维生素D2与D3各有优势，均可有效治疗维生素D缺乏。维生素D缺乏是指血中

25(OH)D

水平低，而活性维生素D是

25(OH)D

进一步羟化的产物。补充活性维生素D无法提高

25(OH)D

水平，而且补充活性维生素D可通过增加CYP24A1的活性，促进

25(OH)D

降解，进而导致血

25(OH)D

水平下降。因此，无法依据血

25(OH)D

水平判断活性维生素D是否补充充足。且补充活性维生素D更容易导致尿钙升高，增加肾结石的风险。维生素D2提高血清25(OH)D水平的效果明显不如维生素D3，100U/d维生素D每日所提升的血清

25(OH)D

水平，维生素D2比维生素D3相差16.4nmol/L。

25(OH)D2的半衰期比

25(OH)D3

短，补充维生素D3在提高血清

25(OH)D

水平方面比维生素D2具有显著和积极的作用。误区九：维生素D补充在任何剂量下都是安全的

过量的维生素D是有毒的。当维生素D的摄入增加时，循环中

25(OH)D

的量增高，它是引起维生素D中毒的主要代谢物。在

25(OH)D

高水平时可和细胞内1,25(OH)2D的受体竞争，而减少了后者的正常形成[5]。维生素D中毒最早出现的症状是食欲减退、厌食、烦躁、哭闹、多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调，甚至昏迷、惊厥等。在极端情况下，维生素D中毒会导致肾衰竭、全身软组织钙化（包括冠状血管和心脏瓣膜）、心律失常，甚至死亡。血

25(OH)D

水平安全上限定为250nmol/L，>250nmol/L则维生素D中毒。美国国家医学院推荐的维生素D每日膳食摄入量为400～800IU，可耐受最高摄入量为4000IU[6]。维生素D营养状况评价及改善专家共识[5]对不同年龄人群维生素D的可耐受最高摄入量给出的具体建议，不同年龄人群维生素D的可耐受最高摄入量[μg(U)]如下表：注：维生素D单位换算系数1μg=40U误区十：间歇性大剂量维生素D补充与每日小剂量补充效果相当对于具有高跌倒风险的老年人，首选每日小剂量的补充方案，不建议间歇性或单次口服补充超大剂量维生素D，极有可能增加跌倒和骨折的风险。间歇性单次给药（通常是极高剂量）不易达到维生素D循环水平稳定的理想情况。有研究显示，单次口服大剂量维生素D3300,000IU后，骨吸收标志物短暂增加，提示破骨过程激活，可能造成骨折风险的增加。一项临床试验发现，每年高剂量补充维生素D（500,000IU）与跌倒相关结局的发生率较高相关。另一项最近的研究表明，高剂量维生素D补充剂可能会降低桡骨和胫骨的BMD，这对骨骼健康有害。误区十一：补充维生素D后需常规测量血清

25(OH)D

25(OH)D的半衰期为15～20天，在补充标准剂量（800～2,000IU）后3～4个月达到稳定水平。

对于50岁以上维生素D缺乏风险较高的成年人，建议每日至少补充1,200毫克钙和800IU维生素D（1级证据，强烈推荐），开始补充后3个月内无需常规测量血清

25(OH)D（1级证据，强烈推荐）。对于长期维持性使用维生素D剂量至少为每天2000IU的患者，通常无需常规监测

25(OH)D

水平。当怀疑患者依从性差、出现维生素D缺乏的症状，以及患者存在血清25(OH)D水平持续低于30ng/mL（75nmol/L）的风险时，可以在开始补充8～12周后进行重新检测。对无维生素D缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素D的儿童不建议常规检测血

25(OH)D

水平（1D）。建议每隔3～4个月监测血清25(OH)D水平以评估治疗反应，直至达到适宜的25(OH)D水平，此后每6个月监测1次。血清