产房分娩管理质量持续改进方案

产房分娩管理质量持续改进方案分娩质量管理是产科管理的核心，分娩质量是衡量产科人员素质，设备条件，技术水平，管理水平，和产科医疗保健服务效果的主要指标，为确保助产管理质量和安全特制定本方案。实施依据：（一）卫生部《中华人民共和国母婴保健法》和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（二）《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）（三）《孕产期保健工作管理办法》二、指导思想：实行全面分娩质量管理和质量控制，明确管理质量控制内容，纳入产科医疗质量管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任相结合，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。三、质控小组有计划、有针对性行地进行干预、对多因素造成诊疗活动协同作用的问题，进行专门的调查，并制订全面的干预措施。（一）健全产科质量管理组织体系，满足分娩质量管理与持续改进需要。健全产科医疗护理管理组织，科室主任是第一责任人，并有中级职称以上的医师负责产房质量管理，强化科室及医疗质量负责人的管理责任，科室成立分娩质量安全管理小组，设质控员。负责指导、监督、考核、分析、评价分娩质量与安全工作，定期对分娩管理质量指标检查分析并督导落实。检查有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立产儿科工作协调机制，产科与辅助科室的协调机制。（二）成立分娩管理安全质量小组：组长：**副组长：**、**成员：**等职责：1、根据产科专业特点及发展趋势，制定及修订分娩相关的产科诊疗常规，操作规范、抢救流程，护理常规、药物使用规范，并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。2、定期组织各级医务人员学习法律法规、规章制度、岗位职责、急危重症的抢救流程、诊疗常规、助产技术、护理常规，并对新入职人员的进行培训与再培训，强化质量意识。3、完善分娩质量管理相关制度，严格落实各项工作制度，每月对分娩质量进行监管，并有执行记录。4、建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。有明确的质量安全指标，定期举行产科急救预警演练，定期对各项指标进行科内自查，并有相应记录，及时发现安全隐患，并制订防范措施。5、科室每月开展产科质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等，对存在问题，分析查找原因，并制定整改措施。四、分娩质量管理内容：1、科室有阴道助产医学指征及技术操作规范，阴道助产需有资质的主治医师以上的人员进行评估及实施。阴道助产率控制在5%以下。2、阴道分娩转剖宫产要有明确的医学指征，有明确的转行剖宫产手术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。阴道分娩转剖宫产的由中级职称以上医师判定及处理。阴道分娩中，转剖宫产率控制在10%以内。中转剖宫产病例手术指征及近期并发症进行分析总结有记录。医学指征合格率达100%。3、严格执行急诊剖宫产分级管理制度和审批流程，并由主治医师以上的人员决定。急诊剖宫产绿色通道，确诊30分钟内到达手术室，对急诊剖宫产危重程度进行分级，并记录在病历中。4、实施剖宫产过程质量的控制，将剖宫产质量指标作为规范诊疗行为的重要措施，有关控制剖宫产相关制度与流程科室进行培训，非医学需要的剖宫产率要控制在10%以下，每月对剖宫产过程指标执行力进行评价，科室对存在的问题与缺陷有改进的措施，非医学需要的剖宫产率呈现逐年下降。5、有产科危重病种管理的工作制度和诊疗流程、诊疗规范和技术操作常规，具有识别严重产科并发症和合并症的能力，将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理之中，健全产科服务管理体系，每月开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。6、有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程，每次分娩时，产房或手术室有一位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场，科室每月检查新生儿复苏记录，对存在问题与缺陷有改进措施。7、科室设有重症救治室，有危重救治的各项规章制度，岗位职责和技术规范，操作规程，对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练，全员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。8、危重症救治室配有的设备，药品能满足对危重孕产妇的救治需要，抢救需要的设备和药品要处于完好备用状态，有维护检测记录，有明确标识，医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备，科室定期对紧急事件的处理进行效果评价，对存在的问题和缺陷，有记录有改进。9、分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院消毒隔离技术规范》的要求，布局合理，符合院感相关要求。分娩室有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备的管理制度，设备、急救药品齐全，位置固定，相关人员熟练急救药品和急救设备位置及性能，有定期检查维修记录。10、对助产士实施分层级管理，严格执行安全分娩核查制度，实行助产分级管理制度，落实能级对应，降低阴道分娩并发症，确保母儿安全，科室建立质量安全考评制