骨质疏松症社区管理规范【征求意见稿】

ICS03.080.01

CCSA16

T/LXLY××-202×

骨质疏松症社区管理规范

Specificationforcommunitymanagementofosteoporosis

（征求意见稿）

202×-××-××发布202×-××-××实施

中国老年学和老年医学学会发布

I

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心提出。

本文件由中国老年学和老年医学学会归口。

本文件起草单位：中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心、

中国老年学和老年医学学会、中华预防医学会健康生活方式与社区卫生专委会、浪潮智慧科技（青岛）

有限公司、华耄健康养老产业（北京）有限公司。

本文件主要起草人：吴静、汤淑女、尹香君、殷召雪、高欣、王安琪、孙利勇、王德盛、黄勋彰、

郭锐、王维霞、郭宗君、郭树军、陈磊、李净、于青文、王海燕、仇雪枫、苏泽镯。

I

骨质疏松症社区管理规范

1范围

本文件规定了骨质疏松症社区管理的一般要求、建立档案、筛查、分类预防干预、临床后随访、评

价与改进的要求。

本文件适用于基层社区卫生服务机构、健康管理服务部门和组织，以及提供居家社区健康管理、养

老服务的运营组织开展骨质疏松症社区管理工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

T/CHAA007—2019慢性病健康管理规范

WS/T484-2015老年人健康管理技术规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

骨质疏松症osteoporosis

一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特点的全身性疾病。

3.2

筛查screening

运用快速、简便的检查或其他措施在健康人群中将可能患有骨质疏松症的人区分出来，通过推荐或

转诊至医疗机构进行进一步检查、检验，促进骨质疏松症患者的早发现、早诊断和早治疗的活动和工作。

3.3

社区管理CommunityManagement

采用非临床手段，针对一般人群、骨质疏松症高风险人群和患者，进行筛查和分层管理，采取有针

对性的教育、干预措施，减少和延缓骨质疏松症的发生发展，提高骨质疏松症患者治疗依从性和治疗效

果，减少骨质疏松性骨折发生的活动和工作。

3.4

骨质疏松性骨折Osteoporoticfracture

也叫脆性骨折，是骨质疏松症患者因骨骼强度下降，以至于轻微外力即可导致的骨折。

3.5

骨质疏松性椎体压缩性骨折OsteoporoticVertebralCompressionFractures

由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，椎体在轻微外伤甚至没有

明显外伤的情况下即发生的压缩骨折。

注1：以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状。骨质疏松性椎体压缩性骨折导致骨折椎体高度丢失，后凸畸

形，产生顽固性背痛，并导致心肺功能下降和胃肠功能紊乱。

3.6

高风险人群Highriskgroup

经骨质疏松症或骨质疏松性骨折筛查后确定的骨质疏松症患病或骨质疏松性骨折风险人群。

4一般要求

4.1管理目的

2

通过骨质疏松症高风险人群筛查，最大限度发现骨质疏松症高风险人群及患者；必要时进行转诊，

促进骨质疏松症患者及时诊断、治疗；通过健康教育和分类指导，提高居民骨质疏松症防控意识和防治

知识，改善相关健康行为方式，提高居民骨健康水平，减少骨质疏松性骨折的发生及其带来的危害。

4.2管理对象

社区卫生服务机构就诊的患者、辖区居民，健康管理服务或养老服务运营机构、组织所管理和服务

的人群。

4.3管理内容

建立档案、筛查、分类预防干预、转诊、临床后随访等。

注2：其中，建立档案可以在社区居民健康档案、慢性病管理健康档案等基础上，增加骨质疏松症管理相关内容，

或为每一位被管理者建立专病档案。

4.4管理流程

建立或更新健康档案

（信息收集与管理）

筛查

分类预防干预

临床后随访

图1骨质疏松症社区管理流程

5建立档案

5.1基本信息

包括姓名、性别、身份证号、出生年月、民族、婚姻状况、文化程度、职业、居住地址等。

5.2骨质疏松症相关健康信息

5.2.1既往病史

骨质疏松症既往病史、脆性骨折史，以及其他主要慢性病的既往病史。

5.2.2家族史

父母骨质疏松症患病情况、髋部骨质疏松性骨折史等。

5.2.3风险筛查

包括骨质疏松症及骨质疏松性骨折筛查量表及结果判定。参见本标准“6筛查”及附录。

3

5.2.4骨密度检查

双能X线吸收法（DXA）骨密度检查结果，包括测量部位、T值（绝经后女性、50岁及以上男性）、Z

值（绝经前女性和50岁以下男性）。

5.2.5分类预防干预指导建议

包括健康教育和健康生活方式指导的具体建议、转诊建议等。

6筛查

6.1筛查方法

6.1.1一般原则

骨质疏松筛查，可采用6.1.2中的一种或几种进行骨质疏松风险评估，其中一种达到判定标准后可

定为高风险人群。

6.1.2筛查工具

a)国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题（参见附录A）；

b)亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA（参见附录B）；

c)定量超声检查（参见附录C）；

d)骨质疏松性骨折的风险预测（参见附录D）；

e)骨质疏松性椎体压缩性骨折筛查（参见附录E）。

6.2参与部门与人群

6.2.1筛查部门

基层社区卫生服务机构、健康管理服务部门和组织，以及提供居家社区健康管理、养老服务的运营

组织等部门进行筛查。

6.2.2筛查途径

筛查途径如下：

a)基层机构门诊就诊：对就诊患者进行骨质疏松症的筛查，及时发现骨质疏松症患者及高风险

人群；

b)人群体检：从体检人群中发现骨质疏松症患者及高风险人群；

c)健康档案：为社区居民建立健康档案，对建档对象进行骨质疏松症筛查，及时发现骨质疏松

症患者及高风险人群；

d)其他途径的机会筛查，如流行病学调查、健康教育活动等。

6.2.3目标人群

应对绝经后女性，年龄大于等于50岁男性，以及具有骨质疏松症风险因素者进行筛查。

注3：骨质疏松症好发于绝经后女性和老年人群中。

7分类预防干预

7.1一般人群管理

应形成健康生活方式。

7.2高风险人群管理

7.2.1骨质疏松症高风险人群

应对危险因素进行干预，纠正不良生活方式；推荐管理对象定期进行DXA骨密度检测，定期随访。

4

7.2.2骨质疏松性骨折高风险人群/压缩性骨折人群

应对危险因素进行干预，纠正不良生活方式；进行跌倒预防和干预；推荐管理对象定期进行DXA骨

密度检测；符合转诊条件的，及时进行转诊；定期随访。

7.3患者管理

应定期随访患者治疗情况；进行跌倒预防和干预；符合转诊条件的，及时进行转诊。

7.4健康教育

7.4.1教育方法

应采用以下教育方法：

a)科普进社区；

b)宣传海报/楼宇投屏广告；

c)培养志愿者队伍；

d)组织健康科普知识竞赛；

e)组织骨质疏松论坛/沙龙。

7.4.2教育内容

a)加强营养、均衡膳食。建议摄入富含钙质、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

b)充足日照。上午11点至下午3点之间，暴露皮肤于阳光下晒15-30分钟。

c)规律运动。负重运动及抗阻运动。

d)戒烟、限酒，避免过量引用咖啡和碳酸饮料。

e)尽量避免或少用影响骨代谢的药物，或遵医嘱使用。

f)避免养成静坐少动的生活方式，选择在缓冲良好的场地上进行运动，减少对骨骼造成过大冲

击。

注4：青少年时期处于生长发育的高峰期，成年人90%以上的骨量是在青春期结束前积累的，此时的骨密度水平对成

年后峰值骨量及骨质疏松症的发病率有着重要影响。对青少年而言，运动没有过多限制。

g)妇女在妊娠期和哺乳期注意保证充足的钙摄入。

h)绝经后女性可咨询医生，在绝经前后启动雌激素治疗。

注5：雌激素缺乏会导致骨质疏松症发生风险升高。绝经或双侧卵巢切除可使妇女体内雌激素浓度迅速下降,随后骨

量丢失速率、骨质疏松症和骨折发生率明显上升。

i)除调整生活方式、补充钙和维生素D，骨质疏松症患者应接受规范的抗骨质疏松症药物治疗。

1)补充钙和维生素D对于骨质疏松症的治疗只是基础措施，仅仅补充钙和维生素D是不够

的。

2)抗骨质疏松症药物按作用机制可以分为抑制骨吸收为主、促进骨形成为主或同时具有多

重作用机制的药物，如双磷酸盐类药物等。

3)骨质疏松症患者应及时到正规医疗机构就诊并接受规范治疗，提高治疗依从性十分重要。

4)骨质疏松症治疗的具体知识可参考相关临床指南。

j)预防跌倒是预防骨质疏松性骨折的重要措施。

1)骨质疏松症早期症状隐匿，往往到发生骨质疏松性骨折时才发现。

2)骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重并发症。

3)预防跌倒是预防骨质疏松性骨折的重要措施，包括适量运动、调整生活方式、合理用药、

改善生活与居住环境、心理疏导、积极治疗老年常见病等。

4)家中是老年人跌倒发生最多的地方，适老化的居家环境可以有效降低老年人在家中发生

跌倒的概率。建议保持灯光明亮，光线分布均匀，保留夜间照明灯；地面平整防滑，在

浴室中放置防滑垫；物品不宜过高，方便取放；卫浴设施和楼梯安全实用，卫生间设坐

厕并安装扶手，床铺和座椅高低方便老年人。

5)跌倒风险评估、预防跌倒的具体措施等可遵循行政部门或其他相关指南。

7.5分级诊疗和转诊

5

7.5.1分级诊疗流程

分级诊疗流程详见图2。

图2骨质疏松症分级诊疗流程

7.5.2转诊

以下情况应及时转诊至上级医院：

a)骨质疏松症初筛后，基层医疗卫生机构如无确诊条件，须转诊至上级医院明确诊断、制定治

疗方案，然后转回基层医疗卫生机构进行长期规范随访治疗和管理，并定期（一般可为0.5-1

年）到上级医院复诊，评估患者治疗及管理效果。

b)首次诊断骨质疏松症，但病因不明，或疑似继发性骨质疏松症患者。

c)严重骨质疏松症患者或伴全身疼痛症状明显者。

d)继发性骨质疏松患者病因无法明确或无法治疗的患者。

e)经规范治疗后症状、体征无改善的骨质疏松症患者。

f)骨质疏松症患者并发心、脑血管疾病及其他内分泌代谢疾病等或出现新的特殊情况，基层医

疗卫生机构处理困难者。

g)基层医疗卫生机构因治疗药物等条件限制需转诊处理者。

h)临床诊疗指南或行政部门规定的其他需要转诊的情况。

8随访

8.1对象

包括一般人群、高风险人群和患者人群。

8.2内容

8.2.1一般人群

每年进行一次随访，包括近一年来脆性骨折史、生活和行为方式变化情况、骨密度检查情况等，并

根据情况进行筛查和评估，更新健康档案。

8.2.2高风险人群

每年进行至少两次随访，包括近一年来脆性骨折史、生活和行为方式变化情况、骨密度检查情况、

上级医院诊断情况等，更新健康档案。

8.2.3患者人群

6

每年进行至少两次随访，了解用药情况、症状体征、骨密度检查和变化情况、脆性骨折史，有针对

性地调整随访时间。

9评价与改进

9.1评价制度

应建立社区骨质疏松筛查制度和管理制度。

应包括自我评价、服务对象评价和第三方评价。

9.2评价内容

评价指标包括但不限于社区管理模式、骨质疏松科普、教育、筛查和管理方法、过程、手段和效果。

9.3持续改进

应依据评价结果，制定整改措施、持续改进，不断提高服务能力，服务质量。

7

附录A

（资料性）

国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题

A.1国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题题目

1）父母曾被诊断有骨质疏松症或曾在轻摔后骨折？

2）父母中一人有驼背？

3）实际年龄超过60岁？

4）是否成年后因为轻摔后发生骨折？

5）是否经常摔倒（去年超过1次），或因为身体较虚弱而担心摔倒？

6）40岁后的身高是否减少超过3cm？

7）是否体质量过轻？体质量指数（bodymassindex，BMI）小于19kg/m2？

8）是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？

9）是否患有类风湿关节炎？

10）是否被诊断出有甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃

肠疾病或营养不良？

11）女士回答：是否在45岁或以前停经？

12）女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？

13）女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？

14）男性回答：是否出现过阳痿、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？

15）是否经常大量饮酒（每天饮用超过2个单位的乙醇，相当于啤酒500mL、葡萄酒150mL或

烈性酒50mL）？

16）目前有吸烟习惯，或曾经吸烟？

17）每天运动量少于30min（包括做家务、走路和跑步等）？

18）是否不能食用乳制品，又没有补充钙剂？

19）每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有补充维生素D？

A.2结果判定

受试者其中1题回答结果为“是”，即提示存在骨质疏松症的风险。

8

附录B

（资料性）

亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA

B.1筛查方法

采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA进行筛查。OSTA指数=[体质量（kg）-年龄（岁）]×0.2。

注6：OSTA所选用指标过少，特异性不高，结合其他危险因素进行综合判断，且仅适用于绝经后女性。

B.2结果判定

OSTA＜-1者，提示存在骨质疏松症风险，详见表B.1。

表B.1OSTA指数评价骨质疏松风险级别

风险级别OSTA指数

低＞-1

中-1~-4

高＜-4

9

附录C

（资料性）

定量超声检查

C.1筛查方法

采用定量超声（quantitativeultrasound,QUS）进行检查，通常测量跟骨。可部分反映骨骼材料

和生物力学特征。

注7：测量结果不能作为骨质疏松症诊断标准和药物疗效判断，可用于骨质疏松症风险人群的筛查和骨质疏松

性骨折的风险评估。

C.2结果判定

参考QUS设备厂家提供的信息进行判定。当结果提示可能为骨质疏松症患者，如跟骨超声测量结果T

值低于-1.0SD，需进一步推荐进行DXA骨密度检测。

10

附录D

（资料性）

骨质疏松性骨折的风险预测

D.1风险预测工具

1

采用骨折风险检测工具FRAX®，评估未来10年髋部及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩

2

部）的发生风险。

D.2结果判定

具体判断方法见表D.1。

表D.1FRAX®计算骨折发生风险判断

®

骨质疏松性骨折风险FRAX结果

低任何主要骨质疏松性骨折概率<10%

中任何主要骨质疏松性骨折概率10%~20%

髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨

高

折概率≥20%

1

FRAX®是由谢菲尔德大学提供的产品的商标。给出这一信息是为了方便本文件使用者，并不代表对该产品的认可。如果其他产品具有相

同的效果，那么可使用那些等效产品。

2

针对中国人群的FRAX®可通过登录以下网址获得：http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。

11

附录E

（资料性）

骨质疏松性椎体压缩性骨折筛查

E.1筛查方法

采用胸、腰椎侧位X线检查进行早期筛查。常规胸、腰椎侧位X线检查范围应包括T4-L1和T12-L5椎

体。

E.2筛查指征

符合以下任何一条，建议进行胸、腰椎侧位X线检查及其骨折判定：

a)女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.0；

b)女性65~69岁和男性70~79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5；

c)绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：

1)成年期（≥50岁）发生非暴力性骨折;

2)较年轻时身高缩短≥4cm；

3)1年内身高进行性缩短≥2cm；

4)近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。

E.3结果判定

椎体压缩性骨折，包括楔形、双凹或压缩变形，基于胸、腰椎侧位X线检查并采用Genant目视半定

量法判定椎体压缩性骨折的程度，见图E.1。

图E.1Genant目视半定量判定方法

12

参考文献

[1]夏维波，章振林，林华，等.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华内分泌代谢杂

志,2017,33(10):890-914.

[2]中国医师协会全科医师分会.原发性骨质疏松症社区规范化管理方案[J].中国全科医

学,2019,22(11):1251-1257.

[3]《原发性骨质疏松症诊疗社区指导原则》编写组.原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则[J].中国

全科医学,2019,22(10):1125-1132.

[4]NationalOsteoporosisGuidelineGroup.NOGG2021:Clinicalguidelinefortheprevention

andtreatmentofosteoporosis[EB/OL].[2022-11-20]

.uk/sites/nogg/download/NOGG-Guideline-2021-g.pdf.

[5]王临虹，夏维波，林华.骨质疏松症防控指南[M].北京：北京大学医学出版社,2017.

13

目次

前言.............................................................................I

1范围..................................................................................2

2规范性引用文件........................................................................2

3术语和定义............................................................................2

4一般要求..............................................................................2

管理目的..........................................................................2

管理对象..........................................................................3

管理内容..........................................................................3

管理流程..........................................................................3

5建立档案..............................................................................3

基本信息..........................................................................3

骨质疏松症相关健康信息............................................................3

6筛查..................................................................................4

筛查方法..........................................................................4

参与部门与人群....................................................................4

7分类预防干预..........................................................................4

一般人群管理......................................................................4

高风险人群管理....................................................................4

患者管理..........................................................................5

健康教育..........................................................................5

分级诊疗和转诊....................................................................5

8随访..................................................................................6

对象..............................................................................6

内容..............................................................................6

9评价与改进............................................................................7

评价制度..........................................................................7

评价内容..........................................................................7

持续改进.........................................................................7

附录A（资料性）国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题............................8

附录B（资料性）亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA........................................9

附录C（资料性）定量超声检查.........................................................10

附录D（资料性）骨质疏松性骨折的风险预测.............................................11

附录E（资料性）骨质疏松性椎体压缩性骨折筛查..........................................12

参考文献........................................................................13

II

骨质疏松症社区管理规范

1范围

本文件规定了骨质疏松症社区管理的一般要求、建立档案、筛查、分类预防干预、临床后随访、评

价与改进的要求。

本文件适用于基层社区卫生服务机构、健康管理服务部门和组织，以及提供居家社区健康管理、养

老服务的运营组织开展骨质疏松症社区管理工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

T/CHAA007—2019慢性病健康管理规范

WS/T484-2015老年人健康管理技术规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

骨质疏松症osteoporosis

一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特点的全身性疾病。

3.2

筛查s