镇痛指南专业知识专家讲座

癌性镇痛治疗指南和标准第1页指南目标癌痛是指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生疼痛。指南目标：最优化地控制疼痛，将其副作用、不良后果以及费用均降到最低，提升患者生活能力及生理、心理情况，改进患者生活质量。第2页指南重点全方面评定癌痛患者疼痛跟踪观察多学科专科医师参加癌痛治疗规范第3页全方面评定癌痛患者4个基本关键点1、评定患者普通情况和疾病程度。2、应含有常见疼痛知识：包含有否骨转移、腹痛（内脏痛）、神经痛（周围神经炎、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、应含有肿瘤急症知识：如高钙血症、神经压迫、上腔静脉综合症等。4、需充分了解治疗癌痛危象给药方式。第4页实施全方面评定和制订治疗计划6个关键点1、病史：完整病史包含内科病史、肿瘤病史、程度及预后。疼痛病史应包含疼痛性质、强度、部位、影响原因、时间特征、疼痛过程、与疼痛相关特征。2、社会心理评定：包含心理学病症、神经紊乱征象、患者及家人对疼痛认知、情绪改变、发病前及当前疼痛改变、评定患者对疼痛治疗期望和认识。第5页3、体格检验：包含内科、神经科及疼痛部位及周围解剖区域检验。4、确定病因：应该依据病史及体格检验中发觉确定疼痛病因及病理生理。5、诊疗评定：应用各种诊疗方法来确定疼痛病因。6、治疗计划：应突出预期效果，说明可能意外，包含再评定，并与患者商讨。第6页疼痛跟踪观察患者自我汇报：是主要资料起源，优于他人观察和推测。对于特殊人群（如认知、发育障碍者）可经过观察外在行为表现来评定。儿童则需应用与其年纪相适应评定方法或仪器。疼痛等级评分。等级评分频率：出现新疼痛、原有疼痛发生了性质/强度改变、实施新治疗办法时可增加自我汇报和疼痛评定次数。第7页癌痛评定内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史第8页评定疼痛程度分级法数字分级法(NRS)语言评分法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部表情评分法（FPS）术后疼痛评分法第9页数字分级法(NRS)

用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛第10页语言评分法（VRS）0级：无疼痛

I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。第11页视觉模拟法（VAS）用一条直线，不作任何划分，仅在直线两端分别注明不痛和剧痛，请病人依据评定时自己对疼痛实际感觉在线上标识疼痛程度。第12页面部表情评分法（FPS）

每一张脸孔代表所感受疼痛程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度表情

Wong-Baker脸适合用于3岁及以上人群

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疼痛评定能够采取上述各种方法来进行，但最可靠方法是病人主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接收肌松剂情况下，经常不能主观表示疼痛强度。在此情况下，病人疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)改变也可反应疼痛程度，需定时仔细观察来判断疼痛程度及改变。不过，这些非特异性指标轻易被曲解或受观察者主观影响。

第14页推荐意见：

应对病人进行疼痛评定，选择恰当方法定时评定疼痛程度及治疗反应并统计。(C级)。病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠标准。推荐临床使用NRS来评定疼痛程度。(B级)。观察与疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，而且监测镇痛治疗后这些参数改变也是评定疼痛主要方法，尤其是对不能交流病人。(B级)。第15页治疗标准方法1、指南中指出，WHO三阶梯标准作为癌痛治疗指南及教育工具，当前已被广泛接收，但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯标准复杂。2、5项基本标准：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。第16页WHO推荐三阶梯止痛第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药品为主：常见有阿斯匹林制剂，消炎痛片(栓)，对乙酰氨基酚为主(如泰诺、百服宁、必理通、散利痛等)，芬必得(布洛芬)，扶他林(双氯芬酸钠)第17页第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药品为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第18页第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药品美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针第19页三阶梯镇痛方案及标准

非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度第20页遵照三阶梯止痛标准-1按阶梯给药依据疼痛轻（1－3分）、中（4－6分）、重（≥

7分）分别用1、2、3阶梯药品，其中对短效阿片类药品剂量进行滴定是处理各级疼痛关键一步。反对无计划用药及错误处方搭配要注意一阶梯药品及二阶梯药品封顶效应强阿片类药品剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药品第21页当疼痛评分在7～10分时,应紧急实施镇痛治疗,可经过静脉或口服路径使用短效、即释吗啡(或其等效药品)。静脉给药者每15分钟,口服给药者每60分钟评定一次疼痛强度。若疼痛未改进,则将镇痛药剂量加倍。若疼痛减轻<50%,再给相同剂量阿片,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时总用药量为以后每4小时治疗剂量。第22页当疼痛评分在5～6分时,开始应用口服即释吗啡(或其等效药品)滴定治疗,以后每4小时评定一次疼痛强度,若疼痛改进50%以上,则此剂量即作为以后每4小时用药量。若疼痛未改进,增加25%～50%剂量,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时用药总量作为以后每4小时治疗剂量。第23页当疼痛评分在1～4分时,若未使用镇痛药者可给予非阿片类药品。若患者已使用镇痛药,或有NSAID禁忌证者可加用小剂量短效阿片药。当应用即释、短效药品滴定满意后(疼痛评分在1～4分),可将药品改为长期有效缓释剂。必要时适用联合镇痛药如抗惊厥药、三环类抗抑郁药等。全部应用阿片类药品患者都应同时应用促进肠动力药品,给予预防便秘治疗。对于慢性癌痛患者应防止使用哌替啶。第24页遵照三阶梯止痛标准-2口服给药简单、经济、易于接收稳定血药浓度是主要、首选无创给药路径与静脉注射一样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药第25页不提倡同时口服一个以上NSAIDS类药。不一样时使用两种阿片药品止痛。第26页遵照三阶梯止痛标准-3按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目标是使疼痛得到连续缓解反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱第27页遵照三阶梯止痛标准-4个体化给药-不一样患者痛阈和对麻醉性镇痛药品敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不一样病程阶段，疼痛程度也在改变，所以阿片类药品并没有标准量-临床要时刻依据病人疼痛情况增减、调整镇痛药剂量，凡是能够疼痛缓解剂量就是正确剂量第28页剂量滴定方法所谓滴定是指要依据患者个体情况，对阿片类药品使用剂量进行调整，直至最正确剂量。用强阿片类药品止痛时，开始时应选择即释型阿片药品，按时给药，争取在短时间内控制疼痛，该阶段多被称为阿片药品“短效滴定阶段”，一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定时，应及早换用控/缓释剂型，该阶段称为”长期有效滴定阶段”。恪守TIME标准。第29页TIME标准

每24小时调整剂量1次按应按30%-50%增加剂量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量1/4-1/3当患者应用吗啡后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应该考虑增加下次吗啡用量第30页吗啡剂量滴定方法美施康定是独特控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合产物，是公认有效长期有效吗啡制剂，被WHO推荐为第三阶梯癌痛治疗标准用药。重度疼痛患者以硫酸吗啡控释片为例初始剂量由疼痛程度及服药史而定，普通10～30mg开始，每12小时服药1次。初始剂量确实定

MSContin30mgq12h按时给药+必要时=次日按时剂量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2总量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4总量MS240mgd3120mgq12h第31页成功控制疼痛标准3-3标准

数字评定法疼痛强度<3或到达0二十四小时疼痛危象次数<3(在极重疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神担心、脉搏加紧等，甚至发生休克，称疼痛危象。)二十四小时内需要解救药品次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响白天平静时无疼痛站立活动时无疼痛第32页暴发痛

是一个突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀主要原因。这种暴发痛应视为“疼痛危象”，它解救应与休克、昏迷、出血等同对待。暴发痛产生与各种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫造成外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采取即释阿片，重视神经病理性疼痛控制（平衡止痛）每日暴发痛>3～5次，药品加量。特殊类型癌痛处理第33页骨转移疼痛骨转移是癌症转移常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨转移率高达85％。即使止痛药是骨转移疼痛治疗主要方法，不过采取个体化综合止痛治疗才能镇正处理这类疼痛。个体化综合止痛治疗不但能提升止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症危险。第34页骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗第35页骨转移疼痛药品治疗

骨转移疼痛病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药经过抑制前列腺素合成而减轻骨转移痛。可选取阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药品显著抑制破骨细胞活性，降低骨吸收作用。第36页神经病理性疼痛(neuropathicpain)

临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药主要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;

多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)

难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。第37页口服控释制剂治疗癌痛优势降低用药次数，方便患者长久服用延长药品有效作用时间，改进夜间睡眠药品有效成份等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，降低不良反应和耐药性发生，第38页“天花板效应”与阿片类药品“轮换”

CeilingEffect理论上，弱阿片类药品镇痛作用有封顶效应，强阿片类药品镇痛作用无封顶效应。癌痛多源性能够造成机体一系列改变，并造成阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛发展趋势。第39页

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药品，而不进行各种可能原因分析当应用阿片类药品出现不良反应时立刻换用另一个阿片类药品，而不是分析原因，给予对应治疗当前常见误区阿片类药品

不良反应判别处理第40页阿片类药品不良反应一览表胃肠道症状

恶心、呕吐、便秘自主神经系统

口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状

嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、

呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状

瘙痒、多汗第41页恶心、呕吐发生机制：药品刺激延髓化学感受器体位性低血压药品直接作用于胃肠道处理方法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系统第42页便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌阿片受体作用于脑干相关部位阿片受体经过植物神经调整产生作用处理方法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药品最顽固不良反应，长久使用，