手术部位感染预防控制规范

手术部位感染预防控制规范一、总则（一）目的与依据。为规范手术部位感染预防与控制工作，降低手术部位感染风险，保障患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构开展手术操作的预防控制活动。（二）适用范围。本规范涵盖手术部位感染的预防、监测、报告、处置及持续改进等全过程管理，包括但不限于清洁手术、有创操作及植入手术等。手术部位感染定义参照国家卫生行业标准WS310.3-2016执行。（三）基本原则。预防为主、科学规范、全员参与、持续改进。医疗机构应当建立健全手术部位感染预防控制体系，落实各级人员职责，定期开展风险评估与效果评价。二、组织管理（一）责任体系。医疗机构法定代表人是手术部位感染预防控制工作的第一责任人。医务部门、感染管理科、手术室、护理部等部门应当明确职责分工，形成协同管理机制。各科室主任对本科室手术部位感染预防控制工作负总责。（二）制度建设。医疗机构应当制定手术部位感染预防控制专项制度，包括手术前评估、术中无菌操作、术后护理等环节的管理规定。制度内容应当符合国家最新技术指南，并定期组织修订。（三）人员培训。每年对手术医师、麻醉医师、护士、消毒供应人员等开展手术部位感染预防控制培训，考核合格后方可上岗。培训内容应包括手卫生、无菌技术、手术部位分类、预防措施等。三、手术部位分类与风险评估（一）分类标准。手术部位分为清洁手术、清洁-污染手术、污染手术、感染手术四类。清洁手术指手术区域无污染，无感染；污染手术指手术区域有污染，如胃十二指肠手术等。（二）风险评估。手术前由术者、麻醉医师、护士共同完成手术部位感染风险因素评估，包括患者因素（糖尿病、免疫抑制等）、手术因素（手术时长、植入物使用等）。高风险手术应当制定专项预防方案。（三）预防措施。清洁手术术前需进行皮肤准备，清洁-污染手术应当使用抗菌药物预防感染。医疗机构应当建立手术部位感染风险预警机制，对高风险手术实施重点管理。四、手术前预防控制（一）皮肤准备。手术前日或术前1小时完成手术区域皮肤准备，采用剃毛刀剪毛或脱毛剂，避免使用剃刀。手术区域范围应当根据手术部位确定，一般不小于手术切口边缘5cm。（二）抗菌药物应用。清洁手术预防性使用抗菌药物应当遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，手术前30-60分钟静脉给药。手术时间超过3小时或失血超过1500ml，应当追加一次给药。（三）患者管理。术前纠正营养不良、控制血糖水平。对糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下。术前戒烟患者应当至少戒烟2周。五、手术中预防控制（一）无菌技术。手术团队应当严格执行手卫生规范，手术开始前进行外科手消毒。手术器械应当使用一次性包装或灭菌包装，术中保持无菌状态。（二）环境控制。手术室应当保持空气洁净度，手术间使用后进行清洁消毒，每日进行空气培养监测。限制手术间非必要人员进入，减少人员走动。（三）手术操作。手术切口应当选择最佳入路，避免损伤重要组织。术中保持切口干燥，使用抗菌敷料覆盖。植入物应当使用无菌包装，操作时防止污染。六、手术后预防控制（一）伤口护理。手术当日更换敷料，术后3天内每日评估伤口情况。清洁手术伤口一般不换药，污染手术伤口应当使用碘伏消毒。（二）监测管理。术后3天内每日监测体温、伤口情况，发现异常及时报告。对高危患者增加监测频率，必要时进行伤口分泌物培养。（三）并发症处置。术后出现红肿热痛等感染迹象，应当立即进行评估，必要时进行超声检查或影像学检查。感染伤口应当进行清创换药。七、监测与报告（一）监测指标。医疗机构应当建立手术部位感染监测系统，监测指标包括手术部位感染发生率、抗菌药物使用强度等。感染管理科定期分析数据，提出改进建议。（二）报告流程。手术部位感染病例应当及时报告至医院感染管理科，并按照规定上报至当地卫生健康行政部门。报告内容包括患者基本信息、手术情况、感染部位等。（三）反馈机制。对监测发现的感染聚集性事件，应当立即开展调查，分析原因并采取控制措施。调查结果应当向全院通报，并纳入科室绩效考核。八、持续改进（一）效果评价。每季度对手术部位感染预防控制措施实施效果进行评价，包括手卫生依从性、手术部位分类准确率等。评价结果应当形成报告存档。（二）改进措施。针对评价发现的问题，制定整改计划，明确责任人与完成时限。改进措施应当注重可操作性，避免形式主义。（三）质量控制。建立手术部位感染预防控制质量控制小组，由感染管理专家、临床医师、护士代表组成，定期开展现场督导与培训。九、附则（一）本规范由医疗机构感染管理科负责解释，自发布之日起施行。原有规定与本规范不