基层慢性乙型肝炎防治指南（2024年版）

汇报人:XXXX2026.04.21基层慢性乙型肝炎防治指南（2024年版）CONTENTS目录01

疾病概述与公共卫生意义02

预防策略与措施03

临床诊断与评估04

治疗原则与方案05

患者管理与随访06

基层诊疗实施要点疾病概述与公共卫生意义01慢性乙型肝炎的核心定义慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，诊断标准为血清HBsAg阳性持续超过6个月，常伴有HBVDNA检测阳性及肝功能异常或肝脏组织学慢性病变。全球流行态势与疾病负担据世界卫生组织（WHO）数据，全球约有2.5亿慢性HBV感染者，我国是高流行区，1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，疾病可进展为肝硬化、肝癌，严重威胁公众健康。我国流行特点与防控挑战我国慢性乙型肝炎患者约1200万，占全球总感染人数的6.5%，基层地区因诊疗资源有限、公众认知不足，成为疾病防控的重点和难点区域。慢性乙型肝炎的定义与全球流行现状我国乙型肝炎病毒感染流行病学特征全球流行概况慢性乙型肝炎是全球公共卫生问题之一，世界卫生组织估计约有2.5亿人感染乙型肝炎病毒。我国流行现状我国是乙型肝炎病毒感染的高流行区，据全国病毒性肝炎防治方案流行病学调查显示，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，约有1亿人口感染HBV。疾病负担与危害慢性乙型肝炎通常缓慢发展，常伴有长期的肝功能损害，最终可能引发肝硬化和肝癌等严重并发症，对患者生活质量及生命健康造成严重威胁。疾病危害：肝硬化与肝癌的风险关联

01慢性乙型肝炎的疾病进展路径慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染可导致肝脏长期炎症，逐步发展为肝纤维化、肝硬化，最终可能引发肝细胞癌（HCC）。全球约2.5亿慢性HBV感染者中，部分患者会经历这一进展过程。

02肝硬化的临床风险与后果慢性乙型肝炎患者若未及时治疗，肝硬化发生率显著升高。肝硬化可导致门脉高压、腹水、静脉曲张出血、肝性脑病等严重并发症，严重影响患者生活质量和生存期。

03肝癌的高发风险及相关因素慢性乙型肝炎是肝癌的主要病因之一，尤其在肝硬化基础上风险更高。有肝癌或肝硬化家族史、HBVDNA水平高、年龄超过40岁等人群属于肝癌高发风险群体，需定期监测。

04抗病毒治疗对风险的降低作用规范的抗病毒治疗可有效抑制HBV复制，减轻肝脏炎症，延缓或阻止肝纤维化、肝硬化进展，显著降低肝癌的发生风险，改善患者预后。基层防治的战略意义基层医疗机构是慢性乙型肝炎防治的第一道防线，承担着早期筛查、长期随访管理、生活方式指导及提高患者就医依从性的重要职责，对降低疾病负担具有关键作用。基层诊疗的核心目标旨在为基层医疗机构提供标准化的慢性乙型肝炎诊断、治疗和管理流程，提高诊疗质量，降低医疗费用，有效控制疾病进展，改善患者生活质量。基层防治的重点人群覆盖聚焦辖区内慢性乙型肝炎患者，特别是无症状感染者、肝功能异常者、有肝硬化或肝癌家族史者等高危人群，实现早发现、早诊断、早治疗。基层与专科的协同定位基层医院注重长期随访管理和基础诊疗，专科医院负责复杂病例和疑难问题处理，通过分级诊疗体系实现优势互补，提升整体防治效率。基层防治的重要性与目标定位预防策略与措施02乙型肝炎疫苗接种核心策略

新生儿疫苗接种我国将乙型肝炎疫苗纳入国家免疫规划，要求所有新生儿在出生后24小时内完成第一剂疫苗接种，基础免疫程序为3剂次，分别为出生后24小时内、1个月和6个月。

重点人群疫苗接种推荐对儿童和青少年、成人高危人群（如家庭内接触者、性伴侣等乙肝病毒暴露者）进行乙型肝炎疫苗接种，成人接种前应进行乙肝病毒标志物检测。

疫苗接种后免疫效果监测接种疫苗后，应监测表面抗体（HBsAb）水平，若HBsAb<10mIU/ml，提示未达到免疫保护水平，需加强免疫一剂乙型肝炎疫苗。重点人群疫苗接种程序与方案01新生儿接种程序我国推荐新生儿在出生后24小时内完成第1剂乙型肝炎疫苗接种，基础免疫程序为3剂次，分别在出生后24小时内、1个月和6个月各接种1剂，以有效阻断母婴传播。02儿童和青少年接种策略儿童和青少年为疫苗接种重点人群，对于未完成基础免疫的儿童需及时补种；青少年如未接种或免疫保护水平不足（HBsAb<10mIU/ml），应按照免疫程序完成接种或加强免疫。03成人高危人群接种方案成人高危人群（如乙肝病毒暴露者、性伴侣、医护人员等）接种前应进行乙肝病毒标志物检测，根据检测结果确定接种方案；基础免疫为3剂次，免疫后需监测抗体水平，不足者加强免疫。04乙肝病毒暴露后预防措施乙肝病毒暴露者需立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIg）进行被动免疫，并启动乙型肝炎疫苗主动免疫程序；已接种过疫苗但抗体未达保护水平者，应加强免疫1剂疫苗。病毒暴露后的预防处理流程

被动免疫：乙肝免疫球蛋白注射对乙肝病毒暴露者应立即给予乙肝免疫球蛋白（HBIg）注射，以提供即刻的保护作用，迅速中和病毒，降低感染风险。

主动免疫：乙型肝炎疫苗接种对乙肝病毒暴露者启动乙型肝炎疫苗接种程序，若已接种过疫苗但未达到免疫保护水平（HBsAb<10mIU/ml），应加强免疫一剂乙型肝炎疫苗。

暴露后评估与监测暴露后需评估暴露方式、接触病毒量等情况，定期监测血清乙肝病毒标志物，包括HBsAg、HBsAb等，以便及时发现感染并采取相应措施。高风险孕妇抗病毒治疗指征对于HBVDNA≥200,000IU/ml或HBeAg阳性的HBsAg阳性孕妇，建议从妊娠中期开始使用替诺福韦（TDF）进行抗病毒治疗，直至分娩或完成婴儿乙型肝炎疫苗接种。新生儿标准免疫程序所有新生儿应在出生后24小时内完成第一剂乙型肝炎疫苗接种，基础免疫程序为3剂次，分别在出生后24小时内、1个月和6个月接种。特殊情况处理建议对于计划再次怀孕的育龄妇女和少女，根据其选择，在产后和怀孕期间也可维持TDF预防治疗；孕妇分娩后应重新评估ALT水平，以决定是否需长期治疗。母婴传播阻断措施与管理公共卫生与个人防护措施

疫苗接种：核心预防策略新生儿需在出生后24小时内完成首剂乙肝疫苗接种，基础免疫程序为3剂次（0、1、6月龄）。成人高危人群（如医务工作者、乙肝患者家属等）应先检测乙肝标志物，HBsAb<10mIU/ml时需接种疫苗。

血液与医疗器械安全管理加强医疗机构感染控制，严格执行医疗器械消毒流程，避免共用针具。对血液制品进行严格筛查，确保输血安全，降低医源性传播风险。

个人卫生与行为干预养成良好卫生习惯，不共用牙刷、剃须刀等个人用品。避免无保护性行为，正确使用安全套可有效预防乙肝病毒经性途径传播。

暴露后预防措施发生乙肝病毒暴露后，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIg）进行被动免疫，并启动或加强乙肝疫苗接种，以降低感染风险。临床诊断与评估03临床表现与症状识别

无症状期表现大部分慢性乙型肝炎患者在发病初期无明显症状，往往通过体检发现肝功能异常而被诊断。

肝功能异常相关表现肝功能指标如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等可能持续升高，这是最早的临床表现之一。

肝区及消化道症状随着肝炎程度加重，肝脏可能肿大，部分患者出现腹部不适、食欲不振、恶心、腹胀等消化道症状。

典型体征识别少数患者可出现黄疸、皮肤瘙痒、肝掌、蜘蛛痣等肝功能异常表现，部分伴有肝区疼痛等实体器官受累症状。血清乙肝病毒标志物检测包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等指标，其中HBsAg阳性持续超过6个月是慢性感染的重要诊断依据，HBeAg和HBVDNA水平可辅助判断病毒复制活跃度。HBVDNA定量检测用于评估病毒载量，是判断病毒复制水平和抗病毒治疗疗效的关键指标。WHO2024年指南将HBVDNA>2000IU/mL且ALT升高作为重要治疗指征之一。肝功能指标检测常规检测ALT、AST、总胆红素等，ALT持续异常是慢性乙型肝炎活动的主要表现，其正常上限定义为男性30U/L、女性19U/L，可反映肝细胞损害程度。肝纤维化无创评估推荐使用APRI评分（AST/血小板比值指数）和瞬时弹性成像，APRI>0.5提示明显纤维化（>F2），>1.0提示肝硬化（F4），为治疗决策提供重要依据。实验室检查项目与意义肝纤维化无创评估方法APRI评分检测APRI评分（天冬氨酸转移酶与血小板比值指数）是资源有限环境中首选的无创肝纤维化评估方法，通过AST和血小板计数计算得出。明显纤维化（＞F2）的临界值为APRI评分＞0.5，肝硬化（F4）的临界值为APRI评分＞1.0。瞬时弹性成像检测瞬时弹性成像（如FibroScan®）在有设备且经济条件允许时为更优选择，通过测量肝脏硬度值评估纤维化程度。明显纤维化（＞F2）对应弹性成像值＞7.0kPa，肝硬化（F4）对应弹性成像值＞12.5kPa。不同检测方法的适用场景APRI评分适用于基层医疗机构等资源有限场景，操作简便、成本低；瞬时弹性成像则适用于条件较好的机构，能更精准地评估肝纤维化分期，但需注意不同弹性成像技术临界值可能存在差异。临床诊断标准与分期分级慢性乙型肝炎诊断标准

需满足血清HBsAg阳性持续超过6个月，伴有血清HBVDNA水平高于检测限，或肝功能异常、肝脏组织学检查显示慢性肝炎病变。主要临床表现特征

多数患者无明显症状，可表现为乏力、食欲不振、腹胀等非特异性症状；部分患者出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣等肝功能异常表现，或伴有肝区疼痛、肝脏肿大。实验室与影像学检查

实验室检查包括血清乙肝病毒标志物检测、HBVDNA定量、肝功能指标（如ALT、AST）；影像学检查可通过肝脏B超、CT/MRI观察肝脏大小、回声改变及肝纤维化程度，必要时进行肝脏活检。临床分期及分级标准

分为四个阶段：不活动期（HBVDNA低水平，ALT正常）、免疫清除期（HBVDNA高水平，ALT升高）、免疫抑制期（HBVDNA低水平，ALT正常或轻度升高）、免疫清除失败期（HBVDNA高水平，ALT升高，肝炎进展）。鉴别诊断要点

与其他病毒性肝炎的鉴别慢性乙型肝炎需与甲肝、丙肝、丁肝等鉴别。甲肝多为急性，病程短且无慢性化；丙肝主要通过血液传播，HCVRNA阳性可确诊；丁肝需同时检测HBsAg及抗-HDV抗体，HDVRNA阳性可明确。

与非病毒性肝病的鉴别需与酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝炎等区分。酒精性肝病有长期饮酒史，NAFLD多伴代谢异常，自身免疫性肝炎可见抗核抗体等自身抗体阳性，肝脏活检有助于明确诊断。

慢性HBV感染分期鉴别根据HBVDNA水平、ALT及肝组织病理分为不活动期（HBVDNA低、ALT正常）、免疫清除期（HBVDNA高、ALT升高）等。APRI评分＞0.5或瞬时弹性成像＞7.0kPa提示明显纤维化，有助于判断疾病活动度。

特殊人群鉴别要点妊娠期女性需结合HBVDNA载量（≥200000IU/ml或HBeAg阳性需抗病毒）与肝功能评估；合并HIV感染者需同时检测HIVRNA，优先选择对两者均有效的抗病毒药物（如TDF）。治疗原则与方案04抑制病毒复制，阻断疾病进展抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，能有效抑制HBVDNA复制，显著减少肝硬化和肝癌的发生，改善患者预后。降低肝硬化与肝癌风险通过规范抗病毒治疗，可降低慢性乙型肝炎患者肝硬化及肝癌的发生率，提高患者生存率和生活质量。改善肝功能，缓解临床症状有效抗病毒治疗可改善肝功能指标（如ALT、AST），减轻肝脏炎症，缓解乏力、食欲不振等非特异性症状。减少病毒传播，保护公共健康抗病毒治疗能降低患者体内HBV载量，减少病毒通过血液、母婴、性接触等途径传播给他人的风险。抗病毒治疗的核心地位抗病毒治疗适应证与人群

基于肝纤维化程度的治疗指征有明显纤维化（≥F2）证据（APRI评分＞0.5或瞬时弹性成像值＞7.0kPa）或肝硬化（F4）证据（APRI评分＞1.0或瞬时弹性成像值＞12.5kPa）的患者，无论HBVDNA或ALT水平如何，均推荐治疗。

基于病毒载量与肝功能的治疗指征HBVDNA＞2000IU/mL且ALT水平高于正常上限（男性和男孩30U/L，女性和女孩19U/L）的患者应接受治疗；青少年需基于6-12个月内至少两次ALT＞ULN。

特殊人群的治疗指征存在合并感染（如HIV、HDV或HCV）、肝癌或肝硬化家族史、免疫抑制状态、合并糖尿病/代谢相关脂肪性肝病或肝外表现的患者，无论APRI评分、HBVDNA或ALT水平如何，均推荐治疗。

资源有限情况下的治疗指征在无法进行HBVDNA检测时，ALT水平持续异常（6-12个月期间两次ALT值高于ULN）的患者，无论APRI评分如何，建议治疗。一线抗病毒药物选择与应用

首选高耐药屏障核苷(酸)类似物对于所有需要抗病毒治疗的成人、青少年和≥2岁儿童，推荐使用高耐药屏障核苷(酸)类似物——替诺福韦酯（TDF）或恩替卡韦（ETV）作为首选方案。

替代治疗方案TDF+拉米夫定（3TC）或TDF+恩曲他滨（FTC）推荐作为替代方案，适用于TDF单药治疗不可用的情况。

特殊人群药物选择确诊为骨质疏松和/或肾功能受损的患者，推荐使用恩替卡韦（ETV）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）；儿童患者（≥2岁）使用ETV，青少年（＞12岁）TAF可作为替代方案。

避免使用低耐药屏障药物拉米夫定、阿德福韦酯或替比夫定等低耐药屏障核苷和核苷酸类药物易导致耐药，不推荐使用。特殊人群治疗策略妊娠期及育龄期女性对于HBVDNA≥200,000IU/ml或HBeAg阳性的HBsAg阳性孕妇，建议使用替诺福韦（TDF）进行治疗，最好从妊娠中期开始，直至分娩或完成婴儿乙型肝炎疫苗接种。所有干预措施应在婴儿接种至少三剂乙型肝炎疫苗的基础上进行，包括出生时及时的疫苗接种。合并其他病毒感染者存在合并感染（如艾滋病毒、丁型肝炎或丙型肝炎）的慢性乙型肝炎患者，无论APRI评分、HBVDNA或ALT水平如何，均推荐进行抗病毒治疗。合并基础疾病者对于有肝癌或肝硬化家族史、使用免疫抑制剂（如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植）、合并其他疾病（如糖尿病或与脂肪肝相关的代谢功能障碍）或存在肝外表现（肾小球肾炎或血管炎）的患者，无论APRI评分、HBVDNA或ALT水平如何，均推荐治疗。肾功能受损或骨质疏松患者已确诊患有骨质疏松症和/或肾功能受损的人群，建议使用恩替卡韦（ETV）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。治疗失败的常见原因慢性乙型肝炎治疗失败主要与低耐药屏障药物使用、患者依从性差及病毒变异相关，如拉米夫定、阿德福韦酯易导致耐药。二线抗病毒治疗推荐药物对确认或疑似耐药导致治疗失败的患者，推荐改用高耐药屏障药物替诺福韦（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）作为替代方案。特殊人群的药物选择对于骨质疏松和/或肾功能受损患者，优先选用恩替卡韦（ETV）或TAF；儿童（≥2岁）推荐ETV，青少年（≥12岁）可选用TAF。治疗调整后的监测要求治疗失败调整方案后，前6个月应每3个月监测HBVDNA、肝功能及药物不良反应，之后每6个月复查，确保病毒学应答。治疗失败的处理与二线方案免疫调节与保肝治疗免疫调节治疗的核心作用免疫调节治疗通过调节机体免疫功能，增强对HBV的免疫应答，减轻肝脏炎症反应，常用药物包括干扰素和胸腺肽等。保肝治疗的目标与常用药物保肝治疗旨在改善肝功能、保护肝细胞，常用药物有水飞蓟素、双环醇等，可缓解乏力、食欲不振等非特异性症状。个体化治疗方案的制定原则根据患者的肝功能、病毒载量及合并疾病等情况，综合选择免疫调节与保肝药物，如肝硬化患者需加强抗纤维化治疗。治疗过程中的监测要点治疗期间需定期监测肝功能指标（ALT、AST）及不良反应，确保治疗安全有效，及时调整用药方案。患者管理与随访05治疗期间监测指标与频率

常规监测指标包括血清乙肝病毒标志物（HBsAg、HBeAg/抗-HBe）、HBVDNA定量、肝功能指标（ALT、AST）等，用于评估病毒抑制情况和肝功能状态。

疾病进展监测采用非侵入性检查如APRI评分或瞬时弹性成像，至少每年一次评估肝纤维化或肝硬化进展；肝硬化患者建议每6个月进行腹部超声和甲胎蛋白检测以筛查肝细胞癌。

特殊人群监测合并HIV感染者、肾功能不全患者、代偿性或失代偿性肝硬化患者，在治疗第一年建议每3-6个月监测一次；儿童患者需额外监测生长发育情况。

治疗依从性评估每次就诊时定期评估患者用药依从性，了解用药困难和问题，确保治疗方案有效执行。疗效评估标准与方法病毒学应答标准治疗48周时HBVDNA检测不到（<20IU/mL）为完全病毒学应答；HBVDNA较基线下降≥2log10IU/mL但未检测不到为部分病毒学应答。生化学应答指标ALT水平恢复至正常范围（男性<30U/L，女性<19U/L）且持续稳定6个月以上，是评估肝功能改善的关键指标。血清学转换评估HBeAg阳性患者出现HBeAg消失且抗-HBe阳性，或HBsAg消失伴/不伴抗-HBs阳性，提示免疫应答和预后改善。肝纤维化无创评估采用APRI评分（>0.5提示明显纤维化）或瞬时弹性成像（>7.0kPa提示显著纤维化，>12.5kPa提示肝硬化），动态监测肝脏纤维化程度变化。基线肾功能评估在开始抗病毒治疗前，需对患者基线肾功能进行评估，为后续治疗药物选择及安全性监测奠定基础。长期用药肾功能监测长期接受替诺福韦治疗的患者应每年监测肾功能，以便及时发现药物可能对肾脏造成的影响并采取相应措施。儿童患者生长发育监测儿童患者接受抗病毒治疗时，应仔细监测其生长发育情况，确保治疗不影响儿童正常的生长进程。耐药情况监测与处理对于出现治疗失败，确认或疑似对拉米夫定、恩替卡韦等药物耐药的患者，建议改用替诺福韦或丙酚替诺福韦作为替代方案。药物安全性监测与管理并发症的预防与处理常见并发症类型慢性乙型肝炎若未及时控制，可引发肝硬化、肝细胞癌（HCC）、肝衰竭等严重并发症，还可能出现门脉高压、腹水、肝性脑病等肝硬化相关表现。并发症监测策略定期进行肝功能检查（ALT、AST、胆红素等）、HBVDNA定量检测及影像学检查（腹部超声）；肝硬化患者每6个月监测甲胎蛋白和腹部超声以筛查HCC；有肝癌家族史或HBVDNA＞20000IU/ml且年龄超40岁者加强监测。并发症处理原则针对肝硬化，需坚持抗病毒治疗（如TDF、ETV）、抗纤维化治疗及并发症对症处理（如腹水引流、降低门脉压力）；肝细胞癌患者应尽早采取手术、介入或靶向治疗；肝衰竭患者需及时转诊至专科医院进行综合救治。基层医院转诊指征出现明显肝功能异常（胆红素显著升高、凝血功能障碍）、疑似肝硬化或肝癌、药物治疗无效或出现严重不良反应等情况时，应及时转诊至上级专科医院，确保患者得到规范诊疗。长期随访管理流程

随访频率与时间安排慢性乙型肝炎患者在治疗期间应每3-6个月随访一次，评估疗效和药物不良反应；对于尚未接受治疗的患者，建议每年检测ALT和HBVDNA水平以监测疾病进展情况。

核心监测指标随访时应监测血清乙肝病毒标志物（如HBsAg、HBeAg/抗-HBe）、HBVDNA定量、肝功能指标（ALT、AST）；同时通过APRI评分或瞬时弹性成像等无创检查评估肝纤维化或肝硬化进展。

特殊人群强化监测肝硬化患者、合并HIV感染者、肾功能不全患者及治疗第一年患者，建议每3-6个月进行一次全面监测；儿童患者需额外关注生长发育情况，长期接受替诺福韦治疗者每年监测肾功能。

治疗依从性评估与干预每次随访时需评估患者用药依从性，了解用药困难与问题；通过健康教育和沟通，增强患者对治疗方案的理解，提高长期规范用药的依从性，避免因自行停药导致病情反弹。基层诊疗实施要点06基层诊疗特点与挑战

基层诊疗核心特点以长期随访管理为重心，注重生活方式指导、提升患者药物依从性及并发症预防；主要依靠常规理学检查、血生化检测和腹部超声等基础手段开展诊疗工作。

基层诊疗面临难点设备条件有限，缺乏肝脏活检等专业诊断设备；医务人员对慢性乙肝诊疗知识和经验相对不足；可选用的治疗方案和药品有限，难以满足个体化需求；患者转诊至专科医院流程复杂、路途较远。

提升诊疗能力策略加强基层医务人员专业培训，提高诊断治疗水平；建立标准化诊疗流程，优化患者就诊环节；完善信息系统实现患者动态管理；与专科医院建立协作机制，共享优势资源。标准化诊疗流程与规范

诊疗流程制定原则以《慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2024年)》为依据，结合基层医疗机构实际，建立涵盖筛查、诊断、治疗、随访全流程的标准化操作规范，提高诊疗效率与质量。

诊断标准与分级流程依据血清HBsAg阳性持续超过6个月、HBVDNA水平、ALT指标及肝组织学检查结果，明确慢性乙型肝炎诊断标准，并按不活动期、免疫清除期、免疫抑制期和免疫清除失败期进行分期分级，指导临床决策。

治疗方案选择规范遵循WHO2024年指南推荐，优先选择高耐药屏障核苷(酸)类似物（TDF或ETV）作为一线抗病毒治疗方案；对骨质疏松或肾功能受损患者，推荐使用ETV或TAF，确保治疗安全有效。

随访与监测要求治疗期间患者每3-6个月随访一次，监测血清乙肝病毒标志物、HBVDNA定量、肝功能指标及肝纤维化程度；未治疗患者每