2024版基层糖尿病口服降糖药临床应用指南

糖尿病病口服降糖药汇报人:XXXX2026.04.212024版基层糖临床应用指南CONTENTS目录01

指南修订背景与核心价值02

口服降糖药分类与作用机制03

药物选择临床决策路径04

常用药物临床应用要点CONTENTS目录05

特殊人群用药管理策略06

药物不良反应监测与处理07

长期处方管理与患者教育08

中医药在糖尿病治疗中的应用指南修订背景与核心价值01我国糖尿病流行现状与防治挑战01糖尿病患病率持续攀升按WHO2011年标准诊断，我国糖尿病患病率从2013年的10.9%上升至2018-2019年的12.4%，患病人数庞大且仍在增长。02疾病知晓率、治疗率和控制率仍待提高我国糖尿病的知晓率为36.7%，治疗率为32.9%，控制率为50.1%，虽较前有所改善，但整体仍处于较低水平。032型糖尿病为主要类型糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上，男性患病率高于女性，2018至2019年全国调查显示男性和女性患病率分别为13.3%和11.5%。04流行特点与防治压力各民族及各地区之间患病率存在差异，与遗传、生活方式、经济发展水平等相关，糖尿病及其并发症给社会和家庭带来沉重负担，基层防治任务艰巨。2024版指南修订的关键依据流行病学数据更新

我国糖尿病患病率持续上升，按WHO2011年标准，已从2013年的10.9%增至2018-2019年的12.4%，患者数量庞大且增长态势明显。临床研究证据支持

新型降糖药物如GLP-1RA和SGLT2i在心血管、肾脏保护等方面的临床研究取得新成果，为治疗路径优化提供循证医学依据。疾病管理需求变化

随着人口老龄化加剧、患者对生活质量要求提高，以及基层医疗能力的发展，对糖尿病综合管理、个体化治疗的需求更为迫切。中医药研究进展

津力达颗粒、通络明目胶囊等中医药在糖尿病前期干预、并发症治疗中的疗效得到研究证实，进一步明确了其中医药在糖尿病防治中的地位。基层医疗机构药物管理新要求

长期处方开具规范适用于诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情平稳的糖尿病患者。首次处方需由二级及以上医疗机构或基层中级及以上职称医师开具，处方量可延长至8-12周。

用药评估与随访机制定期评估患者血糖控制情况、药物疗效及不良反应，每3个月检查血糖、糖化血红蛋白等指标，6-12个月进行肝肾功能、尿白蛋白/肌酐比值等慢性并发症筛查。

双向转诊标准病情稳定、血糖控制达标3个月以上者可下转至基层；血糖控制不达标、出现严重并发症或药物不良反应等情况需上转至上级医疗机构。

药物选择与管理原则优先选择低血糖风险低、使用简便的药物，关注患者肝肾功能及合并症，避免过度治疗。对于老年患者，不推荐使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。口服降糖药分类与作用机制02胰岛素促泌剂类药物特性

01磺脲类药物作用机制与代表药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，代表药物有格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲，可使HbA1c下降1.0%~1.5%。

02磺脲类药物临床注意事项使用不当可导致低血糖，尤其老年及肝肾功能不全者；可引起体重增加；肾功能轻度不全宜选择格列喹酮；磺胺过敏者不宜使用。

03格列奈类药物作用特点与代表药物属非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖，代表药物为瑞格列奈、那格列奈，HbA1c降低0.5%~1.5%，需餐前即刻服用。

04格列奈类药物安全性与适用人群低血糖风险较磺脲类轻，可引起体重增加；肾功能不全患者可使用；磺胺过敏者可以使用，使用时需注意监测血糖。非促泌剂类药物作用原理

双胍类：抑制肝糖输出与改善胰岛素抵抗以二甲双胍为代表，通过减少肝脏葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加葡萄糖摄取和利用降低血糖，单独使用无低血糖风险，对体重影响为中性或轻度降低。噻唑烷二酮类：增强靶细胞胰岛素敏感性如吡格列酮、罗格列酮，通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性降低血糖，一般不增加低血糖风险，但可能引起体重增加和水肿，吡格列酮可降低血糖异常患者卒中再发风险。α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收包括阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，不发生低血糖，主要不良反应为胃肠道胀气、腹泻等。SGLT2i：促进尿糖排泄如达格列净、恩格列净等，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄降低血糖，不增加低血糖风险，具有减重、降压及心血管和肾脏保护作用，可能增加尿路及生殖道感染风险。PPAR泛激动剂与GKA：调节糖脂代谢与葡萄糖激酶活性PPAR泛激动剂如西格列他钠，通过调节糖脂代谢降低血糖，不增加低血糖风险，但可能有贫血、体重增加等不良反应；GKA如多格列艾汀，通过激活葡萄糖激酶降低餐后血糖，低血糖发生率较低，对体重无显著影响。新型降糖药作用机制创新

SGLT2i：促进尿糖排泄钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖。具有减重、降压及心肾保护作用，不增加低血糖风险。

GLP-1RA：双重调节血糖胰高糖素样肽-1受体激动剂通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放、延缓胃排空和抑制食欲，实现血糖控制。兼具减重及心脑血管保护作用。

GKA：激活葡萄糖激酶葡萄糖激酶激活剂通过激活胰岛β细胞及肝脏中的葡萄糖激酶，改善血糖感知与调节，降低餐后血糖，低血糖风险较低，对体重影响中性。

PPAR泛激动剂：全面代谢调节过氧化物酶体增殖物激活受体泛激动剂如西格列他钠，可调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，降低血糖和血脂，不增加低血糖风险。药物选择临床决策路径03合并ASCVD及高危人群用药策略ASCVD及高危状态定义ASCVD指冠心病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和外周动脉疾病等。高危状态指年龄≥55岁伴肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿中至少两项。首选药物推荐合并ASCVD或其高危状态患者，首选有ASCVD获益证据的GLP-1RA（如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等）或SGLT2i（如卡格列净、达格列净、恩格列净等）。卒中病史患者用药选择有卒中病史者选用GLP-1RA或吡格列酮。Meta分析显示，吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和TIA患者卒中复发风险。心力衰竭患者药物选择规范

首选药物推荐合并心力衰竭的2型糖尿病患者，首选有心力衰竭获益证据的SGLT2i，如达格列净或恩格列净。

HFrEF患者用药建议NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重或心血管死亡风险。

HFmrEF与HFpEF患者用药建议推荐在HFmrEF和HFpEF患者中应用SGLT2i，以降低心衰住院和心血管死亡的风险。慢性肾脏病患者用药推荐

首选药物：SGLT2i合并慢性肾脏病（CKD）的患者首选有CKD获益证据的SGLT2i，例如卡格列净、达格列净、恩格列净等。

替代选择：GLP-1RA不能使用SGLT2i的患者，选择有CKD获益证据的GLP-1RA，例如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。首选药物类型无ASCVD或其高危状态、心衰、CKD的超重/肥胖2型糖尿病患者，首选有减重作用的GLP-1RA和SGLT2i。GLP-1RA作用机制与优势GLP-1RA通过延缓胃排空、抑制食欲中枢减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂作用，单独使用不导致低血糖。SGLT2i作用机制与优势SGLT2i促进尿糖排泄，具有减重作用，特别是减少内脏脂肪，不增加低血糖风险，还具有心血管和肾脏保护作用。超重/肥胖患者药物治疗方案非超重人群初始治疗选择首选药物推荐对于无ASCVD或其高危状态、心衰、CKD的非超重/肥胖2型糖尿病患者，二甲双胍为初始治疗首选药物。药物作用特点二甲双胍通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，对大多数患者体重无影响。降糖效果临床试验的系统评价结果显示，二甲双胍的降糖疗效为糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%。其他选择DPP-4i（如西格列汀、维格列汀等）对体重影响为中性，可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌时的替代选择。常用药物临床应用要点04二甲双胍临床应用规范

核心作用机制与降糖效果通过抑制肝葡萄糖输出、改善外周胰岛素敏感性降低血糖，可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%。单独使用无低血糖风险，对体重影响为中性或轻度降低。

适用人群与用药地位无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，可作为单药治疗首选及联合治疗基础用药；伴上述疾病患者，可作为GLP-1RA和/或SGLT2i联合用药方案的组成部分。

不良反应与注意事项主要不良反应为胃肠道不耐受（腹胀、腹泻等），可通过剂量滴定或使用缓释制剂减轻；长期使用可能导致维生素B12缺乏，建议定期检测并补充；禁用于严重肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术患者；估算肾小球滤过率≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可安全使用，使用碘化对比剂时需检查当日停用，48小时后复查肾功能无异常可继续用药。SGLT2i类药物使用注意事项

感染风险防范SGLT2i类药物可能增加尿路及生殖道感染风险，用药期间应指导患者多饮水、保持外阴清洁，出现感染症状及时就医。

肾功能监测要求使用SGLT2i需定期检查肾功能，估算肾小球滤过率（eGFR），重度肾功能受损患者不建议使用，轻中度肝功能受损一般无需调整剂量。

特殊人群用药禁忌妊娠期妇女、哺乳期妇女、1型糖尿病患者及糖尿病酮症酸中毒等急性并发症患者禁用SGLT2i类药物。

低血糖风险提示SGLT2i单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时需注意监测血糖，必要时调整合用药物剂量。GLP-1RA类药物临床应用指导核心适用人群合并ASCVD或其高危状态患者（年龄≥55岁伴肥胖、高血压等至少两项危险因素）；合并CKD且不能使用SGLT2i的患者；超重/肥胖的2型糖尿病患者。代表药物与降糖效果代表药物包括度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。口服司美格鲁肽片7mg或14mg降低HbA1c幅度为1.5%~1.6%，单独使用不导致低血糖。临床获益特点兼具降低血糖及体重作用，可改善血压和血脂谱；具有心脑血管及肾脏保护作用；能延缓胃排空，抑制食欲中枢从而减少进食量。使用注意事项常见胃肠道不良反应如食欲减退、恶心、呕吐等；严重胃肠道疾病患者、妊娠期妇女、营养不良者及有胰腺炎病史者不推荐使用；需警惕药物禁忌症。磺脲类与格列奈类用药安全

低血糖风险及防范磺脲类药物使用不当可导致低血糖，老年患者和肝、肾功能不全者风险较高。格列奈类低血糖风险较磺脲类轻。用药需从小剂量开始，密切监测血糖。

体重影响及管理两类药物均可能导致体重增加。临床应关注患者体重变化，结合生活方式干预，如控制总热量摄入、增加运动，以减少体重增加带来的健康风险。

特殊人群用药注意事项肾功能轻度不全患者使用磺脲类宜选择格列喹酮。磺胺过敏者不宜使用磺脲类，但可使用格列奈类。严重肝肾功能不全者慎用或禁用两类药物。

药物相互作用与禁忌避免与其他可能引发低血糖的药物联用。磺脲类禁用于磺胺过敏者，格列奈类使用时需注意与其他药物的代谢相互影响，确保用药安全。核心作用机制通过抑制小肠上部碳水化合物吸收，降低餐后血糖。降糖效果特点降低糖化血红蛋白（HbA1c）幅度约0.5%，主要针对餐后高血糖。适用人群特征适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖升高明显的2型糖尿病患者。不良反应与注意事项常见胃肠道胀气、腹泻等不良反应；胃肠功能紊乱者、疝、肠梗阻和肠溃疡患者不宜使用，应监测肝氨基转移酶。临床用药地位可作为餐后血糖控制不佳患者的联合用药选择，单独使用不引起低血糖。α-糖苷酶抑制剂临床定位特殊人群用药管理策略05老年糖尿病患者药物选择原则

优先选择低血糖风险较低药物老年患者对低血糖耐受性差，应避免使用磺脲类（如格列本脲）等低血糖风险高的药物，优先考虑二甲双胍、DPP-4i等安全性较好的药物。

选择简便、依从性高的药物推荐使用每日一次的长效制剂或固定复方制剂（如基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂），减少注射次数和用药复杂度，降低多重用药风险。

权衡获益风险比，避免过度治疗根据患者健康状态分层和预期寿命制定个体化治疗目标，衰弱或预期寿命短的患者避免严格血糖控制，防止低血糖及药物不良反应。

关注肝肾功能及合并症用药前评估肝肾功能（如eGFR），选择对脏器影响小的药物（如利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量）；合并心衰、CKD者优先SGLT2i等有脏器保护证据的药物。

不推荐高风险药物用于衰弱患者衰弱老年患者避免使用可能导致体重明显下降的GLP-1RA或增加骨折风险的噻唑烷二酮类药物，以保证患者生活质量和安全性。肝肾功能不全患者用药调整肝功能不全患者用药原则严重肝功能不全患者禁用二甲双胍、噻唑烷二酮类药物。轻度肝功能受损者使用葡萄糖激酶激活剂无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用SGLT2i。肾功能不全患者用药选择估算肾小球滤过率≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者可安全使用二甲双胍。肾功能轻度不全宜选择格列喹酮，GLP-1RA和DPP-4i中利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量。特殊检查时的用药调整使用碘造影剂检查当日需停用二甲双胍，检查完至少48小时且复查肾功能无变化后可继续用药，避免药物蓄积导致乳酸性酸中毒风险。药物相互作用的风险因素老年糖尿病患者常合并高血压、血脂异常等疾病，需联用多种药物，增加药物相互作用风险。如磺脲类与阿司匹林联用可能增强低血糖风险，噻唑烷二酮类与利尿剂联用可能加重水肿。常见药物相互作用类型药代动力学相互作用：如二甲双胍与经肾排泄的药物（如头孢类抗生素）联用，可能影响二甲双胍清除，增加乳酸酸中毒风险。药效学相互作用：如GLP-1RA与胰岛素联用，需警惕低血糖发生。临床管理策略优先选择药物相互作用少的降糖药，如DPP-4i（利格列汀等）对肝肾功能影响小，与其他药物相互作用较少。定期评估用药方案，避免重复用药，对肝肾功能不全患者调整药物剂量。基层医疗机构干预建议建立患者用药清单，记录降糖药与其他合并症药物（如降压药、调脂药）使用情况。对使用多种药物的患者加强血糖监测，尤其是初始联用或调整剂量时，及时发现并处理药物相互作用导致的不良反应。多重用药患者药物相互作用药物不良反应监测与处理06低血糖风险防控规范

01低血糖的定义与分级标准低血糖指血糖水平过低，可导致意识和/或躯体改变，需他人帮助治疗的严重事件为严重低血糖。分级包括轻、中、重度，需根据症状和血糖值综合判断。

02易致低血糖的降糖药物种类胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）低血糖风险较高，胰岛素使用不当也易引发。其他如GLP-1RA、SGLT2i单独使用低血糖风险较低。

03低血糖的临床表现与识别要点常见症状包括出汗、心悸、饥饿感、手抖等，严重时可出现意识障碍。需结合血糖监测数据（如血糖≤3.9mmol/L）快速识别，尤其老年患者症状可能不典型。

04低血糖的预防措施合理选择降糖药物，避免同类促泌剂联用；定期监测血糖，尤其是使用胰岛素或磺脲类药物者；运动前评估血糖，携带碳水化合物；老年患者适当放宽血糖控制目标。

05低血糖的紧急处理流程立即给予15-20g葡萄糖（如含糖饮料、糖果），15分钟后复测血糖，若未达标重复处理；严重低血糖需静脉注射葡萄糖，必要时转诊至上级医院。胃肠道不良反应管理措施

药物选择与剂量调整选择胃肠道反应较小的药物剂型，如二甲双胍缓释片可减轻腹胀、腹泻等不适；从小剂量开始用药，逐渐增加剂量，以提高患者耐受性。

服药时间与饮食配合二甲双胍等药物建议随餐服用或餐后立即服用，以减少对胃肠道的直接刺激；α-糖苷酶抑制剂应在进餐时与第一口主食同时嚼服，可降低胃肠道胀气风险。

症状对症处理对于轻度胃肠道不适，可给予益生菌调节肠道菌群；若出现严重腹泻、呕吐，应及时就医，评估是否需要暂停用药或更换治疗方案。

患者教育与心理支持告知患者胃肠道不良反应多为暂时性，通常在用药1-2周后逐渐缓解，鼓励患者坚持治疗；对出现焦虑情绪的患者进行心理疏导，提高治疗依从性。增加日常饮水量每日饮水量建议保持在1500-2000毫升以上，通过增加尿量冲洗尿道，减少细菌在泌尿道的定植和繁殖风险。注意个人卫生习惯保持外阴清洁干燥，避免过度清洁或使用刺激性洗液；性生活后及时排尿，降低逆行感染几率。定期监测与早期干预用药期间如出现尿频、尿急、尿痛或genital不适等症状，应立即就医检查尿常规；无症状感染者也需遵医嘱定期复查。特殊人群防护措施老年患者及合并神经病变者需加强护理，避免尿潴留；女性患者尤其注意经期卫生，减少感染诱发因素。泌尿生殖系统感染预防心血管安全性监测要点

心血管疾病风险评估对糖尿病患者定期评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，包括冠心病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和外周动脉疾病等。关注年龄≥55岁伴肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等高危因素的患者。

用药期间心血管指标监测使用降糖药物期间，定期监测患者血压、血脂、心电图等指标。对于合并ASCVD或其高危状态、心力衰竭（HF）的患者，优先选择有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，并密切关注相关不良反应。

心衰与心律失常监测对于合并心衰的患者，首选有心力衰竭获益证据的SGLT2i，如达格列净或恩格列净，监测心功能指标（如LVEF）及心衰症状变化。避免使用可能增加心衰风险的药物，如噻唑烷二酮类（TZD）。

低血糖与心血管事件关联监测胰岛素促分泌剂（如磺脲类、格列奈类）可能增加低血糖风险，进而诱发心血管事件。需加强血糖监测，尤其是老年患者和肝肾功能不全者，避免低血糖发生。长期处方管理与患者教育07长期处方适用条件与流程适用对象标准适用于诊断为糖尿病，用药方案稳定、依从性良好、病情相对平稳、需长期药物治疗的患者。需经医生亲自诊查判断。处方开具条件诊断包含糖尿病；药物治疗方案稳定、依从性良好、病情平稳；血糖控制达标且稳定3个月及以上；无严重低血糖病史。处方开具流程首次长期处方由二级及以上医疗机构或基层医疗卫生机构中级及以上专业技术职务任职资格医师开具。每次处方前医师需亲自诊查患者并评估。处方时长规定符合条件时，可开具8-12周的长期处方。对于既往血糖控制不佳、依从性差、严重慢性并发症或出现药物不良反应的患者不建议长期处方。简化治疗方案优先选择每日1次给药的长效制剂或固定复方制剂，如基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，减少注射次数，提高老年患者用药便利性。个体化健康教育针对患者文化程度、理解能力开展用药指导，使用通俗易懂语言解释药物作用、用法及不良反应，强调长期规范用药对血糖控制的重要性。建立定期随访机制基层医疗机构每3个月对患者进行血糖、HbA1c检测及用药评估，通过“糖尿病患者药物治疗管理随诊表”记录用药情况，及时调整方案。应用辅助工具推广使用药盒、手机提醒APP等工具帮助患者按时服药，对使用胰岛素治疗者培训正确注射技术，减少操作失误导致的依从性下降。关注心理与社会支持识别患者因药物不良反应、经济负担等产生的用药顾虑，联合家属、社区提供心理支持，必要时链接医保政策资源，减