基层糖尿病防治管理指南2026

基层糖尿病防治管理指南01CONTENTS020304指南概述与要求诊断筛查评估治疗综合管理并发症与转诊指南概述与要求指南适用机构范围指南适用人员身份健康管理对象界定本指南明确适用于所有基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部及诊所等。它为这些机构的医务人员提供了糖尿病防治管理的标准化工作框架，旨在提升服务同质化水平。指南主要面向基层医疗卫生机构的医务工作者，特别是家庭医生团队中的医生、护士及公共卫生人员。通过指导他们开展综合连续的糖尿病健康管理服务，强化基层糖尿病防治能力。指南的管理对象为辖区内年龄在18岁及以上的2型糖尿病患者。基层医务人员需为此类人群提供全程健康管理，包括筛查、诊断、治疗、并发症识别及健康教育等服务。适用范围对象指南要求基层医疗卫生机构以家庭医生制度为核心，组建由家庭医生、护士和公共卫生人员构成的管理团队。该团队通过分工协作，为糖尿病患者提供综合性、连续性的健康管理服务，确保防治工作的系统性和协调性。基层糖尿病管理团队需与二级及以上医疗机构的专科医师形成联动协作。这种分工合作模式有助于实现疑难病例转诊、技术指导与资源共享，提升基层糖尿病管理的同质化水平和救治能力。管理团队的核心目标是为居民提供整合性糖尿病管理服务，涵盖健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访。通过团队运作，强化糖尿病防控的全程管理，促进血糖、血压、血脂综合达标，延缓并发症发生。依托家庭医生制度组建服务团队与上级医疗机构建立协作机制明确团队服务目标与整合性职能管理团队组建设备药物保障基层机构基本设备配置要求降糖基本药物配备清单药物保障中的注意事项与扩展根据指南，社区卫生服务中心和乡镇卫生院需配备必备设备以支持糖尿病诊疗，如血糖检测仪器。社区卫生服务站和村卫生室也需配置基础设备，确保血糖监测等基本服务在基层的可及性，为糖尿病规范化管理提供硬件保障。指南明确基层医疗卫生机构应配备二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂等降糖基本药物，并可扩展配备SGLT-2i、GLP-1RA等。这保障了患者能在基层获得常用降糖药物，满足基本治疗需求。除基本药物外，指南指出有需要的基层机构可配备中药饮片和中成药。同时强调药物使用需考虑经济性和依从性，并注意低血糖警示教育，确保药物治疗在基层的安全性和可行性。诊断筛查评估根据指南，高血糖状态分为三类：糖尿病、糖调节受损（包括空腹血糖受损和糖耐量减低）及正常血糖。此分类基于静脉血浆葡萄糖检测结果，旨在明确个体血糖水平所处的风险阶段，为后续干预提供依据。糖调节受损是糖尿病前期状态，需重点管理以防进展。高血糖状态的分类标准糖尿病诊断需依据静脉血浆葡萄糖值。典型“三多一少”症状者加随机血糖≥11.1mmol/L即可诊断；无症状者需两次异常结果，如空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。糖化血红蛋白≥6.5%也可作为诊断依据，但须排除干扰因素。糖尿病的诊断标准指南主要针对2型糖尿病管理，但明确分型包含1型、2型、妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。基层诊疗需根据年龄、起病特点、胰岛功能等初步分型，若分型困难（如疑似成人隐匿性自身免疫糖尿病）应及时转诊，以确保治疗策略的准确性并避免误治。糖尿病的临床分型诊断标准分型123血糖检测方式静脉血浆血糖测定是糖尿病诊断的金标准，需通过抽取静脉血在实验室完成。糖化血红蛋白（HbA1c）反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制状况的核心指标，检测无需空腹，稳定性高。毛细血管血糖测定即指尖血糖检测，使用便携式血糖仪操作，方便患者日常自我监测。它能提供即时血糖值，用于调整饮食、运动及药物，但结果易受操作技术、试纸保存等因素影响。持续葡萄糖监测（CGM）通过皮下传感器连续测量组织间液葡萄糖，提供全天血糖波动图谱。糖化白蛋白（GA）反映近2-3周平均血糖，适用于短期血糖控制评估及透析患者等特殊情况。静脉血浆血糖测定与糖化血红蛋白（HbA1c）检测毛细血管血糖测定（指尖血糖）持续葡萄糖监测（CGM）与糖化白蛋白（GA）测定010203筛查评估内容指南推荐根据资源与可行性选择空腹血糖、随机血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验2小时血糖作为筛查指标。对于成年2型糖尿病患者及高危人群，应定期进行筛查，以实现早期发现与干预。筛查方法与频率患者初诊时及每年需接受一次全面评估，包括详细病史采集、全面体格检查及必要的辅助检查，旨在系统评估病情、并发症存在风险及心血管危险因素。年度综合评估内容指南强调对所有2型糖尿病患者确诊时即启动慢性并发症筛查，包括肾脏病（尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率）、视网膜病变（视力、眼底检查）及周围神经病变（五项感觉检查）等，并需每年定期复查。慢性并发症专项筛查治疗综合管理治疗原则目标糖尿病治疗需遵循综合管理原则，不仅控制高血糖，还需管理高血压、血脂异常、超重肥胖等多重心血管危险因素。在生活方式干预基础上结合药物治疗，并根据患者年龄、病程、并发症等制定个体化控制目标，兼顾疗效、安全性与经济性。综合管理原则2型糖尿病综合治疗目标包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重及改善生活方式。具体目标如血糖、血压、血脂需达标，以延缓并发症发生，降低致残和早死风险，提升生存质量。综合控制目标生活方式干预是糖尿病治疗的基石，应贯穿始终。包括合理膳食、增加运动、规律作息等，各类干预措施需设定具体目标。若单纯生活方式干预无法使血糖达标，则应及时启动药物治疗。生活方式干预基础地位010203生活方式干预指南明确指出，生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础措施，必须贯穿糖尿病管理的始终。一旦确诊，应立即启动并长期坚持生活方式干预，这是控制血糖、血压、血脂等心血管多重危险因素的基石，与药物治疗同等重要。生活方式干预的核心地位与即时启动干预主要包括合理膳食、增加体力活动和规律作息。具体需控制总热量，选择低热量高纤维食物；每周保证至少150分钟有氧运动及2-3次抗阻练习；保持充足睡眠，避免熬夜。目标是帮助超重或肥胖患者减重5%以改善代谢指标。生活方式干预的具体内容与目标体重管理是生活方式干预的关键部分，尤其对于超重或肥胖患者。需通过严格的生活方式干预控制体重，若效果不佳或存在严重肥胖（BMI≥28kg/m²）等情况，需考虑药物或手术干预，并及时向上级医院转诊。生活方式干预与体重管理的紧密结合010302基础用药与全程保留联合与升级治疗路径心肾获益药物的优先考虑二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选和基础，若无禁忌且患者能耐受，应全程保留在治疗方案中。其主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗来降糖，常见不良反应为胃肠道反应。若单用二甲双胍血糖不达标，应加用不同机制的药物进行二联治疗。仍不达标则启动三联治疗。若未包含胰岛素的三联治疗无效，可加用胰岛素；已包含胰岛素仍无效，则需调整为多次胰岛素治疗方案。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的患者，在有条件的地区应优先选用具有心肾获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂。药物选择方案并发症与转诊急性并发症主要包括低血糖和高血糖危象。低血糖诊断标准为血糖<3.9mmol/L，需立即补充葡萄糖。高血糖危象如酮症酸中毒，表现为恶心、脱水、意识障碍等，血糖≥11.1mmol/L时应尽快转诊。基层需掌握识别方法并采取初步处理。指南强调对糖尿病肾脏病、视网膜病变、周围神经病变及下肢动脉病变进行定期筛查。确诊时及每年需检查尿常规、UACR、眼底、神经感觉等。早期发现可延缓进展，筛查异常者应转诊进一步评估。慢性并发症治疗需多措并举，包括控制血糖、血压、血脂，并配合生活方式干预。例如糖尿病肾脏病需限蛋白饮食，视网膜病变需眼科治疗。基层应开展健康教育，并与上级医院协作实施个体化管理方案。急性并发症的识别与紧急处理慢性并发症的筛查与诊断慢性并发症的综合治疗与管理急慢性并发症010203中医药在糖尿病防治中发挥协同控糖作用，通过辨证施治使用中药饮片或中成药，帮助改善患者“三多一少”等高血糖相关症状，提升生活质量，并可作为基层健康管理的补充手段。中医药针对糖尿病慢性并发症如肾脏病、视网膜病变和周围神经病变，提供辨证治疗方案，旨在延缓疾病进展、减轻症状，并与现代医学治疗相结合形成综合管理策略。基层中医药防治包括针灸、推拿等适宜技术，用于辅助调节血糖和缓解并发症；中医还应参与患者健康教育、生活方式指导等健康管理环节，促进防治结合。中医药协同控糖与症状改善中医药防治糖尿病并发症中医适宜技术与健康管理参与中医药防治010203诊断困难与特殊患者需上转治疗困难及药物不良反应需上转急慢性并发症严重需上转初次发现血糖异常但分型不明确者、妊娠或哺乳期血糖异常者，以及疑似糖尿病伴继发性肥胖的患者，应转诊至上级医院。这些情况需要更专业的检查与评