CAP病原体的推断及经验性抗感染方案的制定

CAP病原体的推断及经验性抗感染方案的制定

快速锁定病原体，6大特点来帮忙！

社区获得性肺炎（CAP）是常见的感染性呼吸系统疾病。部分CAP呈现明显

的季节波动特征，以秋冬季节高发。随着季节更替，了解和掌握CAP病原体的

推断和初始经验性抗感染方案的制定是实现疾病早期诊断和规范治疗的关键。

本文将针对这两大重点进行总结，希望和大家共同学习！

一、病原体推断

1、病原体组成。⑶

（1）肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要病原体，其他常见病

原体包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡

萄球菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。

（2）对于高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾

病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），要考虑肠杆菌科细菌感染的

可能，如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。

（3）随着病毒检测技术的发展，呼吸道病毒在CAP病原学的地位日益受到

重视。流感病毒最为常见，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒及呼吸

道合胞病毒等。部分患者可合并细菌或非典型病原体混合感染。

2、主要病原体耐药特性

我国成人CAP患者中肺炎链球菌对于大环内酯类药物的耐药率高，对注射

用青霉素和三代头泡的耐药率较低。

肺炎支原体对于大环内酯类药物的耐药率高，耐药支原体感染可使患者发

热时间和抗感染疗程延长。肺炎支原体对多西环素或米诺环素•、唾诺酮类抗菌

药物敏感。

3、病原体推测

在确立CAP的临床诊断后，可根据患者临床表现、基础疾病状态、年龄、

季节及治疗场所等情况推测可能的病原体和耐药风险。对于部分患者需积极完

善病原学检测，获取病原学证据及病原体的药敏结果以指导针对性抗感染治

疗。

表1不同临床表现CAP患者病原学特点

临床表现可能病原体

•症状和体征：急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸

痛，肺部实变体征和/或湿性啰音；

细菌

•血常规：外周血白细胞明显升高，CRP升高；

•影像学：可表现为肺泡浸润蝌变呈叶段分布。

・患病特点：年龄＜60岁，基础疾病少；

•症状和体征：持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少；

•血常规：外周血白细胞＜10x109/1；支原体、衣原体

•影像学：可表现为上瞒和双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻

璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

•患病特点：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；

•症状和体征：急忤卜呼吸道感染症状，肌痛；

•血常规：外周血白细胞正常或减低，降钙素原＜0.1巧人；病毒

•影像学：表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变；

•治疗：抗菌药物治疗无效。

表2合并不同基础疾病CAP患者病原学特点⑶

合并基础疾病状况常见病原体

支气管扩张合并感染铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌

慢性阻塞缶破病流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

误吸混合感染、革兰氏阴性肠杆菌、口腔厌氧菌

肺脓肿金黄色葡萄球菌、口腔厌氧菌、结核分枝杆菌

流感后肺炎链球国、流感嗜血杆菌、金黄色匍匐球国

4、不同年龄CAP患者病原学特点■司

婴幼儿+儿童：病毒是婴幼儿CAP常见病原体，也是儿童CAP患者区别于成

人的重要特征；非典型病原体也是儿童CAP的重要病原体，较成人CAP患者比

例高，其他常见的细菌病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等为

主。

成人：主要病原体以非典型病原体、肺炎链球菌和混合感染为主。

老年（265岁）：主要病原体以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、非典型病原

体、病毒等为主。

5、不同季节CAP患者病原学特点

冬季：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒所致CAP在冬季高发。

肺炎衣原体与军团菌属散发感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流

行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。肺炎支原体流行性较明显，约

3〜6年流行1次，流行年份的发病率约是非流行年份发病率的数倍。

6、不同严重程度CAP患者病原学特点

表3不同严重程度CAP患者病原学特点⑶

肺炎链球困、肺炎支原体、流感嗜血杆困、肺炎衣

无基础疾病的急诊患者

原体、呼吸道病毒等。

有基础疾病急诊患者和肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄

住院患者（非重症监护色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原

病房）体、车团困、呼吸道病毒、混合感染等。

肺炎链球困、金黄色葡萄球国、车团困、肠杆菌科

重症监护病房患者细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌（具备相应危

险因素）。

二、CAP初始经验性抗感染药物选择

表4门诊患者CAP初始经验性抗感染药物选择:M

门诊治疗（推荐口服给药）

不同人群常见病原体抗感染药物选择备注

①氨基青密素、青霉素类/酶抑

肺炎链球菌、肺炎支原制剂复合物；①根据临床特征鉴别细菌性M炎、支原

无基础疾体、流感嗜血杆菌、肺②T弋、二代头抱菌素；体或衣原体肺炎和病毒由市炎；

病青壮年炎衣原体、流感病毒、③多西环索或米诺环索；②门急诊轻症支原体、衣原体和病毒性

腺病毒、卡他莫拉菌。④呼吸哇诺酮类；肺炎多有自限性。

⑤大环内酯类.

肺炎链球菌、流感嗜血①青零素类/酶抑制剂豆合物；年龄之65岁、存在基础疾病（慢性心脏、

有基础疾杆菌、肺炎克雷伯菌等②二代、三代头抱菌素；肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制）、

病或老年肠杆菌科细菌、肺炎衣③呼吸哇诺酮类；酗酒、3个月内接受斤内酰胺类药物治

人（年龄N原体、流感病毒、呼吸④青霉素类/酶抑制剂复合物、疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，

65岁）道合胞病毒、卡他莫拉二代、三代头的菌素联合多西不宜单用多西环索、米诺环索或大环内

菌.环素、米诺环素或大环内酯类.酯类药物。

表5住院患者CAP初始经验性抗感染药物选择

需入院治疗，但不必收住EICU（可选择静脉或口服给药）

不同人群常见病原体抗感染药物选择备注

①氨基吉霉素、吉霉素类/酶抑制剂算合物；

肺炎链球菌.流感嗜血

②二代、三代头抱菌素、头霉素类、氧头抱疑似非典型病原体感染

杆菌、卡他莫拉菌、金

烯类；首选多西环素、米诺环素

无基础疾黄色葡萄球菌、肺炎支

③上述药物联合多西环素、米诺环素或大环或呼吸嗖诺酮，在支原体

病青壮年原体、肺炎衣原体、流

内酯类；耐药率较低地区可选择

感病毒、腺病毒、其他

④呼吸曜诺酮类；大环内酯类.

呼吸道病毒。

⑤大环内酯类.

肺炎链球菌、流感嗜血①有基础疾病和老年患

①吉孱素类/的抑制剂复合物；

有基础疾杆菌、肺炎克雷伯菌等者要考虑肠杆菌科细菌

②三代头抱菌素或其酶抑制司复合物、头总

病或老年肠杆菌科细菌、流感病感染的可能，并需要进一

素类、氧头也烯类、厄他培南等碳吉霉烯类；

人（年龄之雷、呼吸道合胞痰毒、

③上述药物单用或联合大环内艘；

65岁）卡他莫拉菌、厌氧菌、②老年患者需关注吸入

④呼吸曜诺酮类.

军团菌。风险因素。

表6ETCU患者CAP初始经验性抗感染药物选择

・入住EKU（ftlHHt给药）

不阿人一需见雨■体乐■中药物选播•注

①做通埠.得采■常见，月他要考侬刖1

②II.素臭/■«*例,合物.体包活金K色司OUST里团■・.流—・

肺炎小球・.金

三代头合■*.Sk«*«,M♦；

无*础假•黄色的。球■.

头有戏类.厄他垮而修台大环②丽元行于节注意流”・修坡，考点整合

■壮年克惑就•.wa

w^umwm.并;主怠加班t发金,色韵

•.UHL

2呼0EHR类.的球的修去.必要时取台渐?抗率气西林金H

色・«却•的炎的竹的.

①青・索如・初制剂复合糊、

肺炎0垓IL军

三代头带・系或K■m创两M

疣IR.肺炎克・

有罩处疾病合痴.厄惚塔育等*西今嫌英

伯■等崎科・科9评估产18广・B•内修«i（ES8B）跖杆■

或者年人联合大环内・类；

SH.会K色劭

（年・265中M素类/・«*刑・合机

mm.MMz关注吸入曲因者及相关病朦前的药物充a.

岁）三代头招・索或KBHU制剂■

无*就■.序盘

自笈.厄侑塔而易砍鼻,常买

省合IBIM.