电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范一、总则（一）目的依据。为规范电子病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规制定本规范。1.电子病历是医务人员在诊疗活动中形成的客观、真实、准确、完整、及时、规范的医疗信息记录，是医疗质量的重要体现。2.电子病历书写应当遵循客观真实、及时准确、完整规范、安全保密的原则。3.医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确各部门职责，确保电子病历书写符合本规范要求。二、基本要求（一）书写主体。电子病历由经注册的医务人员书写，非医务人员不得擅自书写或修改电子病历内容。（二）书写时限。门（急）诊病历应当及时书写，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。（三）书写内容。电子病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、医嘱等。（四）书写规范。电子病历书写应当使用中文，文字表述应当准确、简练、清晰，不得使用医学术语以外的代号、缩写或简写字。（五）电子签名。电子病历书写完成后，应当由书写者本人电子签名确认，电子签名与手写签名具有同等法律效力。三、门（急）诊病历书写规范（一）门（急）诊病历结构。门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、医嘱等部分。（二）主诉书写。主诉应当简明扼要地反映患者就诊的主要症状或体征，字数不宜超过20字，并注明发病时间。（三）现病史书写。现病史应当包括起病时间、发病经过、症状特点、诊疗经过、目前状况等内容，书写应当条理清晰、重点突出。（四）体格检查书写。体格检查应当按照系统顺序进行记录，包括一般状况、生命体征、各系统检查结果，并注明异常发现。（五）辅助检查书写。辅助检查结果应当及时记录，包括检查名称、检查时间、检查结果及临床意义，并注明异常值。（六）诊疗计划书写。诊疗计划应当包括诊断建议、治疗方案、注意事项等内容，并明确后续就诊安排。四、住院病历书写规范（一）入院记录书写。入院记录应当包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊疗计划等内容。（二）病程记录书写。病程记录应当包括入院后每日的病情变化、诊疗措施、医嘱调整等内容，书写应当及时、连续、完整。（三）手术记录书写。手术记录应当包括手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术中情况、术后处理等内容，书写应当详细、准确。（四）会诊记录书写。会诊记录应当包括会诊时间、会诊医师、会诊目的、会诊意见等内容，书写应当客观、真实。（五）出院记录书写。出院记录应当包括出院诊断、治疗经过、出院指导等内容，书写应当全面、规范。五、电子病历管理规范（一）数据安全。医疗机构应当建立健全电子病历数据安全管理制度，采取技术措施保障电子病历数据安全，防止数据泄露、篡改或丢失。（二）系统维护。医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护，确保系统运行稳定、数据传输安全。（三）备份管理。医疗机构应当建立电子病历数据备份制度，定期对电子病历数据进行备份，确保数据可恢复。（四）使用管理。医务人员使用电子病历系统应当遵守相关操作规程，不得擅自删除、修改或导出电子病历数据。（五）权限管理。医疗机构应当建立电子病历系统权限管理制度，根据医务人员职责分配不同的系统权限，确保电子病历数据安全。六、附则（一）本规范由医疗机构负责解释，医疗机构可以根据本规范制定具体实施细则。（二）本规范自发布之日起施行，原相关规定与本规范不一致的，以本规范为准。（三）医疗机构应当对医务人员进行电子病历书写规范培训，确保医务人员掌握电子病历书写要求。（四）医务人员违反本规范书写电子病历的，医疗机构应当进行批评教育，情节严重