病历书写基本规范管理制度

病历书写基本规范管理制度一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规制定本制度。1.病历书写是医务人员诊疗活动的重要记录，必须真实、准确、及时、完整、规范。2.本制度适用于本医疗机构所有门（急）诊病历和住院病历的书写与管理。3.医务人员应当遵循本制度，按照规定的格式和内容书写病历。（二）基本原则。病历书写应当遵循以下原则：1.客观真实。记录内容必须与诊疗活动相符，不得伪造、篡改。2.及时准确。书写时间应当与诊疗时间同步，内容必须准确反映患者病情和诊疗过程。3.完整系统。各项记录应当齐全，内容相互衔接，形成完整诊疗记录。4.规范标准。书写格式、用语、术语必须符合国家规定标准。5.简明扼要。文字表达应当精炼，避免冗长重复。二、组织管理（一）管理职责。医疗机构主要负责人是病历书写管理的第一责任人，分管医疗副院长是直接责任人。1.医务处负责全院病历书写规范的制定、培训和监督。2.各科室主任对本科室病历书写质量负总责，科护士长具体负责日常管理。3.医务人员对本人书写的病历质量负责，必须按照规范要求书写。（二）监督机制。建立病历书写质量监督制度：1.医务处每月组织病历质量检查，对发现的问题进行通报和整改。2.各科室每周进行自查，并将自查结果报送医务处。3.设立病历质量监督小组，由医务处、质控科、护理部等部门人员组成。4.对病历书写不合格的医务人员，按照医院相关规定进行处理。三、病历书写规范（一）门（急）诊病历书写。门（急）诊病历包括门诊病历和急诊病历，应当包括以下内容：1.一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等。2.主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。3.现病史。记录患者发病经过、诊疗过程、症状变化等。4.既往史。记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。5.个人史、婚育史、家族史。记录患者个人生活史、婚姻状况、生育情况、家族疾病史等。6.体格检查。记录生命体征、各系统检查结果。7.实验室检查、影像学检查等辅助检查结果。8.诊断。记录临床诊断和初步诊断。9.治疗措施。记录开具的药品、检查、治疗等。10.医嘱。记录医师开具的医嘱，包括用药、检查、治疗、护理等。（二）住院病历书写。住院病历包括入院记录、病程记录、出院记录等，应当包括以下内容：1.入院记录。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。2.病程记录。包括入院后每日的病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等。3.专科记录。各专科根据需要记录专科检查、治疗内容。4.会诊记录。记录会诊时间、会诊医师、会诊意见等。5.手术记录。记录手术时间、手术名称、手术过程、术后情况等。6.出院记录。包括出院诊断、治疗经过、出院建议等。（三）书写要求。病历书写必须符合以下要求：1.书写格式。按照国家规定的病历书写格式进行记录，不得随意涂改。2.书写时间。记录时间应当与诊疗时间同步，不得提前或推后。3.书写用语。使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。4.字迹要求。字迹必须工整清晰，不得潦草不清。5.更正要求。如需更正，应当用红笔划线，并在旁边签名注明日期。四、病历保管与归档（一）保管要求。病历应当妥善保管，不得丢失、损毁或擅自复制。1.门（急）诊病历由门诊科室负责保管，住院病历由病区负责保管。2.病历保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。3.电子病历应当定期备份，确保数据安全。（二）归档流程。病历归档按照以下流程进行：1.门（急）诊病历由门诊科室整理后，交医务处统一归档。2.住院病历由病区整理后，交医务处统一归档。3.医务处对归档病历进行编号、登记，并移交档案室保管。五、培训与考核（一）培训制度。定期对医务人员进行病历书写规范培训：1.每年至少组织2次病历书写规范培训，培训内容包括法律法规、书写规范、案例分析等。2.新入职医务人员必须接受病历书写规范培训，考核合格后方可上岗。3.培训结束后进行考核，考核不合格者进行补考。（二）考核制度。将病历书写纳入医务人员绩效考核：1.病历质量检查结果作为绩效考核的重要依据。2.病历书写不合格者，取消当年度评优资格。3.连续2次病