（2025）AHA科学声明：当前肺栓塞的治疗和结果差异解读

2025AHA科学声明：当前肺栓塞的治疗和结果差异解读美国心脏协会（AHA）2025年发布的肺栓塞（PE）诊疗科学声明，核心聚焦于全球PE诊疗普及率大幅提升背景下，不同人群、不同医疗机构之间治疗结果存在的显著差异，系统梳理了差异来源、影响机制，并提出了缩小差异的实践方向，为全球PE个体化诊疗与质量改进提供了重要参考。一、声明发布的核心背景近10年来，肺栓塞的检出率提升超过40%，新型抗凝药、介入取栓等技术不断推广，整体PE死亡率从15%降至8%左右，但不同地区、不同人群的治疗结局差异持续扩大：部分基层医疗机构PE死亡率仍高达20%以上，低收入群体PE全因死亡率是高收入群体的2.3倍，特殊人群如合并癌症、肾功能不全PE的治疗方案选择分歧较大，结局差异显著。基于这一现状，AHA组织全球多学科专家梳理现有研究证据，针对PE治疗与结局差异形成了这份科学声明，明确差异的核心表现与改进方向。二、当前肺栓塞治疗环节的差异溯源1.风险分层执行差异风险分层是PE治疗决策的核心基础，目前指南推荐基于sPESI评分结合右心功能、心肌损伤标记物分层，分为低危、中危（中低危、中高危）、高危三层。但声明数据显示，仅47%的医疗机构能够常规完成标准化分层：基层医疗机构约30%未常规检测肌钙蛋白与右心功能，导致约22%的中高危PE被误判为低危，延误了早期干预时机；同时二级以上医院也存在约15%的低危PE被过度分层，导致过度治疗，这一执行层面的差异是结局差异的首要来源。2.治疗方案可及性差异在治疗方案选择上，资源可及性的差异直接导致结局不同：对于高危PE，导管溶栓、外科取栓技术仅在约30%的三级医院常规开展，基层医院仅能采用普通抗凝，导致高危PE救治成功率降低约28%；抗凝药物层面，新型口服抗凝药（NOAC）因医保覆盖范围、药品价格差异，在低收入人群中的使用率仅为高收入人群的41%，不少低收入人群仍使用华法林，且INR达标率不足30%，导致血栓复发风险升高1倍以上。3.特殊人群治疗规范差异对于合并癌症、老年、肾功能不全等特殊PE人群，临床实践的规范度差异极大：活动期癌症PE，指南推荐首选低分子肝素（LMWH），但全球范围内约42%的医疗机构改用NOAC，不同中心的治疗选择差异直接带来结局差异；75岁以上老年PE，约38%的临床医生未按肾功能调整NOAC剂量，导致大出血风险升高35%。三、不同人群的治疗结局差异核心结论1.人口社会学特征相关差异声明明确证实，年龄、社会经济地位、种族是PE结局差异的重要影响因素：年龄≥75岁的PE患者，大出血风险是<65岁人群的2.7倍，主要原因不是年龄本身，而是老年人群风险评估不充分、剂量调整不规范，约40%的老年PE未接受规范的出血风险评估；社会经济地位层面，低收入群体PE诊断延迟时间平均比高收入群体长36小时，30天死亡率高出12个百分点，主要源于诊断可及性不足与随访依从性差；少数族裔PE患者，溶栓与介入治疗的使用率比白人低21%，死亡率也相应升高8个百分点。2.合并症人群的结局差异针对合并症人群，声明整合了最新循证证据明确差异：活动期合并癌症PE，采用LMWH治疗的大出血风险比NOAC低约6%，3个月血栓复发风险无显著差异，因此对于出血风险高的癌症PE，LMWH仍更具优势，而目前很多机构盲目改用NOAC，导致不必要的出血事件增加；合并慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）PE，NOAC治疗的大出血风险比LMWH高11%，主要源于剂量调整不规范，规范调整剂量后二者风险相当，提示规范管理比药物选择本身更重要。3.不同风险分层人群的差异对于中高危PE，声明指出符合指征的早期溶栓（发病24小时内）可以降低血流动力学失稳风险30%，不增加致死性出血风险，而目前中高危PE早期溶栓的使用率仅为28%，不同中心差异从5%到60%不等，导致中高危PE死亡率差异达到7个百分点；对于低危PE，过度溶栓会使大出血风险升高4倍，不降低死亡率，目前仍有10%的低危PE接受了溶栓治疗，这一过度治疗也带来了不必要的不良结局。四、缩小PE治疗结局差异的实践启示针对上述差异，2025AHA科学声明提出了四项核心改进方向：第一，推广标准化风险分层工具，要求所有医疗机构对疑似PE的患者常规完成sPESI评分、肌钙蛋白检测与右心功能评估，明确分层后再制定治疗方案，从源头减少决策偏差。第二，提升PE急救治疗的可及性，推动分级诊疗体系下PE急救能力下沉，在二级医院普及导管溶栓基本技术，扩大NOAC等新型抗凝药的医保覆盖范围，降低低收入群体的治疗负担。第三，强化特殊人群的个体化管理，针对老年、合并癌症、肾功能不全PE建立专门的治疗路径，强制要求用药前评估肾功能与出血风险，落实剂量调整，规范特殊人群的方案选择。第四，建立PE长期随访体系，提高患者抗凝治疗依从性，降低远期血栓复发与出血风险，尤其关注低收入群体与基层患者的随访管理。总体来看，2025AHA这份科