（2025）AHA科学声明：重症心血管疾病期间的姑息治疗和临终关怀解读

2025AHA科学声明：重症心血管疾病期间的姑息治疗和临终关怀解读一、声明发布背景与核心意义心血管疾病是全球范围内致死率最高的疾病类型，其中重症心血管疾病包括晚期心力衰竭、难治性心源性休克、终末期缺血性心脏病、恶性心律失常等亚型，多数患者伴随严重的症状负担与较差的生活质量，终末期患者的身心痛苦长期未得到足够重视。长期以来，姑息治疗与临终关怀在心血管领域的应用远滞后于肿瘤领域，临床普遍存在“重救治、轻照护”“重延长生存、轻生活质量”的观念，很多终末期重症心血管患者接受了不必要的有创侵入性治疗，既增加了社会医疗负担，也加重了患者的临终痛苦。在此背景下，美国心脏协会（AHA）2025年发布该科学声明，系统梳理了当前重症心血管疾病领域姑息治疗的循证证据，更新了临床实践推荐，填补了该领域的权威指南空白，对全球心血管临床实践都具有重要指导意义。二、声明对姑息治疗定位的核心更新传统观念认为，姑息治疗是“放弃治疗”的代名词，仅适用于生命最后几周的终末期患者，本次声明彻底纠正了这一误区，明确了姑息治疗的全新定位：姑息治疗是一门以患者为中心的干预学科，核心目标是缓解重症心血管疾病患者的躯体症状、改善生活质量、支持患者与家属的医疗决策、减轻身心痛苦，姑息治疗可以与积极的心血管疾病对因治疗并行，应当贯穿重症心血管疾病的全病程，而非仅用于临终阶段。声明强调，启动姑息治疗不代表停止对因治疗，也不代表会缩短患者生存时间，相反，早期整合姑息治疗可以显著改善患者的生活质量，已有多项循证研究提示，规范的姑息治疗甚至可延长终末期心衰患者的生存获益。三、姑息治疗的适用人群与启动时机推荐声明明确了重症心血管疾病中需要启动姑息治疗的核心人群，主要包括以下几类：晚期心力衰竭，NYHA心功能分级IV级，过去12个月内因心衰反复住院≥2次，预期生存期≤1年，优化药物与器械治疗后仍无法缓解症状的患者；难治性心绞痛，无法接受血运重建治疗，规范药物治疗无法控制缺血症状的患者；顽固性恶性心律失常，反复发生心源性猝死复苏后，无法接受消融或器械治疗，症状反复发作的患者；急性重症心血管事件如急性心肌梗死、暴发性心肌炎合并多器官功能衰竭，无法耐受有创干预或高级生命支持，预后极差的患者；接受长期高级生命支持（如ECMO、心室辅助装置），出现不可逆的严重并发症，无心脏移植机会，合并神经功能不可逆损伤的患者。在启动时机方面，声明推翻了“终末期才启动”的旧观点，推荐只要满足以下任一条件即可早期启动：一是患者存在明显的症状负担（如持续呼吸困难、胸痛、乏力等），影响日常生活质量；二是患者或家属对预后存在疑问，有明确的沟通需求；三是患者已经确诊终末期心血管疾病，无论疾病分期都可尽早整合姑息治疗服务。对于预期生存期6个月以内的患者，应当及时过渡到专业临终关怀服务。四、核心干预措施的临床推荐1.症状管理呼吸困难是晚期重症心血管疾病最常见的痛苦症状，声明推荐对于难治性呼吸困难，可使用低剂量阿片类药物缓解症状，无需过度担心呼吸抑制的风险，临床研究证实低剂量阿片类不会增加重症心血管患者的呼吸抑制风险，可显著改善患者的呼吸困难感受；对于伴随焦虑、失眠的患者，可合理使用苯二氮䓬类药物改善症状；对于难治性体循环积液、胸腔积液，可在药物治疗基础上给予穿刺引流缓解压迫症状。2.医疗沟通与预立医疗计划声明推荐临床团队应当定期与患者、家属开展预后沟通，以通俗易懂的方式告知患者疾病进展与预后，充分尊重患者的自主决策权，协助患者完成预立医疗计划，明确记录患者对于高级生命支持、气管插管、心肺复苏等有创操作的意愿，避免不符合患者意愿的过度医疗。3.心理、灵性与居丧支持声明强调，应当常规筛查重症心血管患者的抑郁、焦虑情绪，及时给予心理干预，必要时转介精神心理专科；关注终末期患者的灵性需求，尊重患者的文化与信仰选择；对于患者家属，应当提供预哀伤支持，在患者离世后提供规范居丧支持，降低家属发生长期心理创伤的风险。五、实施障碍与改进方向声明也梳理了当前全球范围内心血管姑息治疗实施的主要障碍：一是医护人员认知不足，多数心血管医师对姑息治疗存在误解，担心启动姑息治疗会引发医患矛盾，也普遍缺乏姑息治疗相关的技能培训；二是缺乏多学科协作机制，多数心脏中心未建立心血管专科姑息治疗团队，多依赖肿瘤姑息团队支持，专业性不足；三是政策与医保支持不足，多数姑息治疗与临终关怀服务未纳入医保报销范围，可及性较差。针对以上问题，声明推荐从三个方向改进：一是加强心血管医护人员的姑息治疗培训，更新行业观念；二是建立心血管科与姑息医学科的多学科协作模式，将姑息治疗整合入重症心血管疾病的常规诊疗路径；三是推动政策改革，将姑息治疗服务纳入医保报销，提高服务可及性。六、对我国临床实践的启示当前我国心血管疾病负担沉重，现有数据显示我国晚期心衰患者数量超过千万，终末期重症心血管患者的姑息治疗需求巨大，但临床实践中普遍存在观念滞后、过度医疗、终末期照护不足的问题。结合本次2025AHA科学声明的推荐，我国可以从四个方面优化实践：第一，更新临床观念，明确姑息治疗是重症心血管疾病全程管理的重要组成部分，不是放弃治疗，核心目标是改善患者生活质量；第二，结合我国疾病谱与医疗现状，明确适合我国人群的姑息治疗适用人群与启动