泌尿系感染指南更新之前列腺活检总结2026

泌尿系感染指南更新之前列腺活检总结2026针对2026年泌尿系统感染指南，通过结构化文献评估方法对第3.17节和第3.18.2.h节的新证据及相关证据进行了识别、整理与评估，最终在指南中新增纳入36项研究。主要修订内容包括：更新第3.4.3.d节内容：膀胱炎诊断评估的证据与建议总结；更新第3.4.4.d节内容：膀胱炎抗菌治疗的证据与建议总结；新增真菌性尿路感染诊断与治疗章节：3.17真菌性尿路感染；更新第3.18.3节内容：前列腺活检围手术期抗生素预防的证据与建议总结；根据适用情况对抗生素剂量进行修订与更新。3.18.2.h前列腺活检1.经会阴前列腺活检指南小组开展了对5项随机对照试验（RCT）的更新版Meta分析。共纳入13项随机研究、4,516例患者，比较不同活检路径对感染性并发症的影响。与经会阴活检相比，经直肠活检后的感染性并发症显著更高：经直肠活检组2,243名男性中发生76例事件，而经会阴活检组2,273名男性中发生35例事件[RR95%CIs2.00（1.23-3.27）]。另一项纳入10项RCT（4,188次活检）的系统评价与Meta分析比较了经直肠与经会阴前列腺活检在感染结局和抗生素使用方面的差异。结果显示，经会阴穿刺术后感染相关住院率（比值比0.23，95%置信区间0.10-0.54）与发热率（比值比0.68，95%置信区间0.52-0.89）均显著低于经直肠穿刺。此外，一项纳入165项研究、162,577例患者的系统评价报告称，经会阴活检和经直肠活检的败血症发生率分别为0.1%和0.9%。最后，一项来自英国的基于人群的研究（n=73,630）显示，与经直肠活检相比，经会阴活检患者因败血症再入院的比例更低（分别为1.0%和1.4%）。现有证据表明，尽管在操作流程上可能存在一定挑战，经直肠路径仍应被放弃，转而优先采用经会阴路径。需要指出的是，当前比较经直肠活检与经会阴活检的RCT中，有3项研究在经会阴组完全未使用任何抗生素。一项纳入23项研究（其中仅2项为RCT）、共12,324例患者的系统评价与Meta分析显示，在经会阴路径中，接受与未接受抗菌药物预防的患者在活检后败血症（0.16%vs.0.13%）和因感染性并发症住院（0.35%vs.0.29%）方面均无显著差异。这与另一项针对112个独立患者队列的系统评价与Meta分析结果一致：在经会阴活检后感染方面，接受抗生素预防的29,880例患者中感染率为1.35%，未接受抗生素预防的4,772例患者中感染率为1.22%，两者差异无统计学意义（p=0.8）。另外，近期发表的2项RCT也报告称，无论是否给予抗生素预防，经会阴活检后的感染率都同样维持在较低水平。因此，越来越多的证据提示：感染并发症低风险患者行经会阴穿刺时，可能无需预防性使用抗生素。2.经直肠前列腺活检一项更新版Meta分析纳入了12项RCT、共2,437名男性，结果显示：在活检前使用直肠聚维酮碘制剂进行直肠准备，并联合抗菌药物预防，可显著降低感染性并发症发生率[RR（95%CI）0.47（0.36-0.61）]。一项纳入2项RCT、350例患者的Meta分析显示，与生理盐水/不进行直肠准备相比，使用氯己定进行直肠准备并无显著优势[RR（95%CI）0.33（0.11-1.00）]。单个RCT显示，会阴皮肤消毒并无明确获益；但与活检后再进行准备相比，在活检前使用直肠聚维酮碘制剂进行直肠准备具有优势。因此，建议在实施经会阴活检前常规进行会阴皮肤的外科消毒。一项纳入4项RCT、共671名男性的Meta分析评估了经直肠活检前灌肠进行直肠准备的作用。结果显示，在感染性并发症方面并无显著获益[RR（95%CI）0.96（0.64-1.54）]。一项更新版Meta分析纳入29项RCT、4,127例患者，未发现前列腺周围局麻注射较不注射会带来更多感染性并发症的证据[RR（95%CI）1.08（0.80-1.49）]。另一项更新版Meta分析纳入10项RCT、2,342例患者，发现扩展活检模板与标准模板的感染性并发症相当[RR（95%CI）0.82（0.55-1.24）]。其他Meta分析还发现，针导向器类型（一次性vs.可重复使用）、针型（同轴vs.非同轴）、针径（大号vs.小号）以及前列腺周围神经阻滞注射次数（标准vs.扩展）与感染性并发症之间均无差异。一项纳入11项研究、1,753例患者的Meta分析显示，与安慰剂/对照相比，在经直肠前列腺活检中使用抗菌药物预防可显著降低感染发生率[RR（95%CI）0.56（0.40-0.77）]。传统上，此类情况下常使用氟喹诺酮类药物进行抗生素预防；然而，氟喹诺酮类的过度和不当使用已导致耐药性增加。此外，欧盟委员会已对氟喹诺酮类药物的使用实施严格监管，导致包括前列腺活检在内的围手术期抗生素预防适应证被暂停。一项关于预防前列腺活检后感染性并发症的抗生素预防系统评价与Meta分析得出结论：在允许使用氟喹诺酮类作为抗生素预防的国家，推荐至少足量使用1天。一项更新版Meta分析纳入10项RCT、3,469例患者，证实在存在氟喹诺酮耐药的情况下，采用靶向治疗（基于直肠拭子微生物学结果指导抗生素选择）可减少感染性并发症[RR（95%CI）0.54（0.41-0.71）]。此外，一项更新版Meta分析纳入10项RCT、2,787例患者，比较强化预防方案（联合两种或以上不同类别的抗生素）与标准预防方案，结果显示强化预防更优[RR（95%CI）0.44（0.32-0.59）]。在已暂停使用氟喹诺酮类药物的国家，根据2项RCT的Meta分析结果，可使用头孢菌素类或氨基糖苷类作为单药方案，其感染性并发症发生情况相当。一项更新版Meta分析比较了4项RCT中的磷霉素氨丁三醇与氟喹诺酮类药物[RR（95%CI）0.62（0.37-1.06）]。尽管早期RCT提示磷霉素氨丁三醇可能更优，但最新一项瑞典研究原计划纳入3,448例患者，却在仅纳入42例后即中止，原因是磷霉素氨丁三醇组住院人数异常偏高。另一项RCT显示，两次给药的磷霉素氨丁三醇（第2次于48小时后给药）并不优于单次给药。因此，鉴于非随机研究中也报告了相关感染性并发症，其常规普遍使用应被谨慎评估。值得注意的是，在德国，磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应证已被撤销，因为生产厂家未提交支持该适应证所需的药代动力学数据。建议泌尿科医师结合本地指南，审慎评估在前列腺活检中使用磷霉素氨丁三醇的可行性。另一种可能选择是在不使用氟喹诺酮类的前提下采用强化预防方案，但截至目前尚无标准化联合方案。最后，基于直肠拭子/粪便培养结果进行靶向预防在理论上可行，但对于非氟喹诺酮类药物，目前尚无相关RCT证据。1.两项系统评价（包含非随机对照试验与两项随机对照试验）显示，接受与未接受抗生素预防用药的患者，穿刺后感染发生率相近。2.应了解当地抗菌药物耐药情况。3.因不良反应，已被欧盟委员会禁用。4.与抗菌药物管理原则相违背。5.磷霉素氨丁三醇（4项RCT）、头孢菌素类（2项RCT）、氨基糖苷类（2项RCT）。6.仅有一项随机对照试验对比了靶向预防与强化预防。7.最初设计用于在氟喹诺酮类耐药时使用替代抗生素。8.多种联合方案：氟喹诺酮类+氨基糖苷类（4项RCT）、氟喹诺酮类+头孢菌素类（1项RCT）。证据等级高等级证据：（++++）非常确信真实效应值与效应估计值高度接近。中等等级证据：（+++-）对效应估计值有中等程度把握。真实效应值大概率接近估计值，但仍可能存在明显差异。低等级证据：（++--）对效应估计值的把握有限。真实效应值可能与估计值存