肝细胞癌合并胆管癌栓的肝移植治疗进展总结2026

肝细胞癌合并胆管癌栓的肝移植治疗进展总结2026肝细胞癌是全世界常见恶性肿瘤，发病率和病死率均居前列［1］。胆管癌栓是指肿瘤细胞侵犯胆管并在其中生长、形成癌栓，其发生率为0.5%~12.9%，常引起胆道梗阻。增强CT或MRI检查可见肝细胞癌病灶伴胆管扩张，且原发灶与癌栓均表现为“快进快出”的增强模式。合并胆管癌栓患者主要临床表现为黄疸或右季肋区腹痛，有时伴胆道出血，实验室检查可见血清TBil迅速升高，且与ALP和GGT水平密切相关，部分患者可迅速进展为肝功能不全［24］。胆管癌栓是影响肝细胞癌患者预后的重要危险因素［57］。合并肝外胆管癌栓患者的总生存情况较合并肝内胆管癌栓患者更差，且TBil显著升高（>300μmol/L）患者预后尤为不良［8］。然而，亦有部分研究认为胆管癌栓对肝细胞癌患者的术后总生存期无明显影响［910］。门静脉癌栓是肝细胞癌最常见的大血管侵犯形式，容易引发门静脉高压，导致消化道出血、腹腔积液及肝功能储备下降，并增加肝内播散与远处转移风险［1112］。与门静脉癌栓相比，有研究结果显示：合并胆管癌栓的肝细胞癌患者接受手术治疗后远期预后相对较好［13］。但亦有研究认为合并胆管癌栓的肝细胞癌患者肝切除术后复发率更高，总生存期更短［14］。由于胆管癌栓相对罕见，且其对远期预后的影响尚存争议，目前多个指南并未将其纳入肿瘤分期系统［1517］。笔者查阅相关文献，并结合团队实践经验，深入探讨肝细胞癌合并胆管癌栓患者肝移植的适用性、可行性及长期疗效，以期为临床决策提供参考，并为后续研究厘清方向。一、肝细胞癌合并胆管癌栓肝移植现状肝移植被视为根治肝细胞癌的有效方法之一，尤其对于合并肝硬化的肝细胞癌患者，既能清除肿瘤，又能解决肝硬化问题。国际上广泛采用的肝癌肝移植筛选标准为米兰标准，其主要根据肿瘤大小、数目、有无血管侵犯及肝外转移等进行评估［18］。目前，国内尚未形成统一的肝移植标准，我国《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》推荐使用加州大学旧金山分校标准［17］。此外，国内多家肝移植中心提出不同标准，如上海复旦标准［19］、杭州标准［20］以及华西标准［21］等。尽管上述标准在要求无大血管侵犯、无淋巴结转移及无肝外转移方面具有一致性，但均未明确将胆管癌栓列为肝移植禁忌证。然而，由于合并胆管癌栓的肝细胞癌侵袭性更强、术后复发率显著高于无胆管癌栓患者［22］，胆管癌栓在临床实践中一直被视为肝细胞癌肝移植的隐性禁忌证。随着肝移植适应证的不断探索与拓宽，有研究结果显示：部分合并门静脉癌栓的肝细胞癌患者也可从肝移植中获益，例如AFP水平较低、经转化治疗后达到肿瘤降期或仅合并肝段门静脉癌栓患者［2324］。然而，由于相关数据缺乏，对肝细胞癌合并胆管癌栓患者是否适合肝移植，目前移植界仍存在分歧，关于此类情况的首选治疗方案尚未形成共识［25］。二、肝细胞癌合并胆管癌栓肝移植适应证探索（一）符合米兰标准同时合并胆管癌栓肝细胞癌肝移植疗效目前，国内外各类肝移植标准均未明确将胆管癌栓列为肝细胞癌肝移植的禁忌证［26-27］。因此，对于符合肝移植标准但合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，接受肝移植的治疗效果值得进一步探索。已有多项研究结果显示：符合米兰标准同时合并胆管癌栓的肝细胞癌患者可能从肝移植中获益。例如，刘鹏等［28］报道的3例接受改良背驮式原位肝移植的此类患者中，1例符合米兰标准的患者无瘤生存期>141个月。Moon等［29］报道的5例类似患者中，3例符合米兰标准的患者肝移植后生存时间均>31个月，其中1例生存时间>65个月。Uylas等［30］报道的1例肝尾状叶单发（4cm×3cm）且符合米兰标准同时合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，在接受肝移植6年后仍保持无瘤生存。因此，笔者认为：对于合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，若其肿瘤学特征符合米兰标准，以积极且谨慎态度选择肝移植，可能是一种更为有效的治疗方案。当然，目前多数相关研究为病例报道，其疗效仍有待深入探讨验证。（二）肿瘤标志物对肝移植疗效的影响肿瘤标志物如AFP或异常凝血酶原（proteininducedbyvitaminKabsenceorantagonistⅡ，PIVKAⅡ）升高是增加肝细胞癌患者术后复发及影响总生存的不良预后因素［31］。对于合并胆管癌栓的肝细胞癌，AFP或PIVKAⅡ水平升高同样可能增加肝移植后复发风险并影响生存结局。Lee等［32］基于AFP与PIVKAⅡ构建肝移植后肿瘤复发预测模型（modelfortumorrecurrenceafterlivertransplantation，MoRAL），其计算公式为：MoRAL评分=11×+2×。其研究结果显示：MoRAL评分是此类患者肝移植后肿瘤复发与预后不良的独立影响因素［32］。Kim等［33］分析8例接受肝移植且合并肝外胆管癌栓的肝细胞癌患者，结果显示：未复发患者的AFP水平普遍较低，提示移植前AFP低水平可能与更长的无病生存期相关。综上，笔者认为：对于AFP或PIVKAⅡ升高同时合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，在考虑肝移植时应持更审慎的评估态度。（三）胆管癌栓分型对肝移植疗效的影响目前胆管癌栓的临床分型缺乏无统一标准，其中以Ueda分型应用较为广泛：Ⅰ型指癌栓位于二级胆道；Ⅱ型为癌栓延伸至一级胆道分支；Ⅲ型指癌栓延伸至肝总管（Ⅲa型）或脱落后在肝总管内生长（Ⅲb型）；Ⅳ型为癌栓脱落至胆总管内［34］。Satoh分型则在Ueda分型基础上简化：Ⅰ型为癌栓位于一级胆道分支以上、未达左右肝管汇合部；Ⅱ型为癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型为癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长［35］。通常认为，胆管受侵位置或范围影响肝细胞癌患者手术切除或肝移植后的预后［36］。然而，Ha等［37］回顾性分析14例行肝移植的肝细胞癌合并胆管癌栓患者，其中UedaⅠ型4例、Ⅱ型3例和Ⅲ型7例，结果显示Ueda分型并非影响该类患者肝移植后复发与总生存的风险因素。有研究者提出：部分胆管癌栓可能并非由肿瘤直接侵犯胆管壁形成，而是由脱落的坏死肿瘤组织移行至胆管内，或肿瘤出血后含瘤血凝块部分或完全填塞胆道所致［38］。这类瘤栓与胆管壁之间缺乏紧密连接，因而手术中较易完整剥离［39］。Satoh等［35］对17例合并胆管癌栓的肝细胞癌标本进行病理学分析，未发现肿瘤细胞直接浸润胆管壁的证据，并且是否行胆管切除对该类患者的生存亦无显著影响。这表明合并胆管癌栓的肝细胞癌手术预后可能与胆管被直接浸润有关，部分胆管癌栓的患者仍有希望通过手术获益。因此，关于不同胆管癌栓分型对肝移植长期预后的影响，仍有待进一步深入研究。（四）肝移植作为肝细胞癌合并胆管癌栓的挽救性治疗目前多数外科医师对合并胆管癌栓的肝细胞癌患者施行肝移植仍持谨慎态度。然而，对于因严重梗阻性黄疸、肝功能不全或合并胆道感染等因素而失去肝切除术机会的部分患者，肝移植可能是值得尝试的治疗选择。Luo等［40］报道5例接受肝移植的该类患者，其中3例为肝内多发肿瘤伴广泛胆管癌栓，2例存在严重肝功能失代偿，接受肝移植后分别生存11、20、26、30、37个月，末次随访时仍有3例生存。Liu和Wang［41］报道1例左半肝切除术后复发且合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，因肝功能不全及剩余肝体积不足而接受肝移植，移植后无瘤生存期>82个月。Moon等［29］报道的5例肝移植患者中，2例因肝癌切除术后复发而肝功能储备不足，在接受挽救性活体肝移植后，距首次手术分别生存60个月和12个月。另有研究结果显示：对于合并严重胆道感染及肝功能异常的胆管癌栓肝细胞癌患者，肝移植作为挽救性治疗亦获成功，移植后患者感染消退、肝功能恢复，并实现>10个月的无瘤生存［42］。因此，笔者认为：对于因肝功能不全、剩余肝体积不足、胆道感染等因素而无法接受常规手术治疗的肝细胞癌合并胆管癌栓患者，肝移植是一种值得探索的救治方案，可作为一种有效的挽救性治疗手段。三、转化治疗对肝细胞癌合并胆管癌栓的潜在价值对于合并门静脉癌栓的肝细胞癌，经降期转化治疗后接受活体肝移植可获得较好的生存预后，尤其对于初始AFP水平较低、降期后AFP显著下降或肿瘤分化良好的患者，肝移植能带来更为积极的生存获益［23，43］。对于合并胆管癌栓的肝细胞癌，术前TACE、靶向治疗及免疫治疗等综合手段有望使肿瘤缩小、癌栓退缩，从而使患者获得根治性手术切除的机会。有研究结果显示：1例合并胆管癌栓的肝细胞癌患者经TACE联合仑伐替尼及信迪利单克隆抗体治疗后，肿瘤缩小、胆管癌栓完全消退，肿瘤切除术后15个月内未见复发［44］。降期转化治疗可能也会提升合并胆管癌栓肝细胞癌患者肝移植的可行性，并改善其生存预后。Wu等［45］报道1例同时合并门静脉癌栓和胆管癌栓（累及肝总管与右肝管）的肝细胞癌患者，在接受经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）降低黄疸、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）以及仑伐替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体系统治疗4个月后，影像学评估见门静脉癌栓与胆管癌栓消退，肿瘤活性下降，实现肿瘤降期，随后成功实施肝移植，术后病理学检查结果显示局灶性肝细胞癌，随访1年未见肿瘤复发和转移。这提示综合转化治疗为合并胆管癌栓的肝细胞癌实现降期并接受肝移植提供了可行的新策略。因此，笔者认为：对于胆管癌栓范围广或除合并胆管癌栓外仍不符合肝移植标准的肝癌患者，先行转化治疗后再评估肝移植可行性，是值得进一步探索的治疗路径。四、肝细胞癌合并胆管癌栓肝移植术中胆管处理方式对于合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，胆道重建方式，尤其是否需行肝外胆管切除，是肝切除术和肝移植中的关键争议点。在肝切除术方面，早期研究认为胆管切开取栓可能增加肿瘤种植转移的风险，而联合肝外胆管切除相较于胆管切开取栓可降低术后复发率并改善生存预后［46-48］。近年的研究结果显示：采用保留胆管的切开取栓方法，其生存结局与接受肝外胆管切除的患者相当，且术后并发症相对较少［4951］。在肝移植领域中，不同研究报道了不同胆道处理方式及结果。彭淑牖等［52］报道1例肿瘤位于中肝合并左右肝管癌栓的肝细胞癌患者，在肝移植中联合胆管切除及胆肠吻合，患者术后实现27个月无瘤生存。Liu和Wang［41］报道1例合并肝外胆管癌栓的肝细胞癌患者，接受肝移植联合肝外胆管切除及RouxenY肝管空肠吻合，术后82个月未见复发。刘鹏等［28］报道的3例患者均采用供受者胆管端端吻合重建，其中2例SatohⅡ型患者获得长期无瘤生存，1例SatohⅢ型患者在术后3年因肿瘤复发而死亡。Ha等［37］的研究纳入14例接受肝移植的合并胆管癌栓肝细胞癌患者，其中7例接受肝外胆管切除（UedaⅠ~Ⅱ型占比为14.3%，UedaⅢ型占比为85.7%），结果显示：肝外胆管切除并非此类患者肝移植后复发的危险因素。现有证据表明，对于合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，在肝移植中保留胆管或联合肝外胆管切除均具有可行性。是否切除肝外胆管可能并非影响此类患者术后转归的关键风险因素，而合并肝外胆管癌栓的患者似乎更倾向于联合肝外胆管切除及胆肠吻合。然而，两种策略的优劣尚需进一步对比研究予以明确。五、胆管癌栓或门静脉癌栓的比较肝细胞癌合并胆管癌栓与合并门静脉癌栓患者的预后比较目前尚存在争议［1314］。Lee等［32］分析72例肝细胞癌肝移植患者，其中单纯门静脉癌栓45例、单纯胆管癌栓16例、两者共存11例，生存曲线显示3类患者的无瘤生存率与总生存率从高到低依次均为：单纯胆管癌栓组>单纯门静脉癌栓组>两者共存组，但组间比较差异均无统计学意义。Kim等［33］总结2002—2008年单中心肝细胞癌肝移植患者的临床资料，其中8例合并肝外胆管癌栓患者的1年和5年无瘤生存率分别为37.5%和25.0%，与合并门静脉癌栓患者的无瘤生存率比较，差异均无统计学意义，且移植前AFP水平较低的合并胆管癌栓患者可能获得更长的无病生存期。上述研究提示，合并胆管癌栓与合并门静脉癌栓的肝细胞癌患者比较，肝移植后复发与生存预后可能无明显区别。然而，这两类患者的肝移植实际生存获益对比仍需大样本队列研究进一步探讨。六、展望合并胆管癌栓的肝细胞癌是一种较罕见但临床预后较差的肝细胞癌分型，其肝移植的适用性目前仍存在较大争议。现有研究结果显示：符合米兰标准或肿瘤标志物水平较低（如AFP、PIVKA-Ⅱ）的合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，可能从肝移植中获益，甚至实现长期无瘤生存（>10年）。然而，若患者的肿瘤标志物水平显著升高、大血管侵犯或广泛肝外胆管癌栓（如SatohⅢ型），则可能预示较差的肝移植预后。此外，对于同时合并肝硬化、肝功能不全、剩余肝体积不足和胆管癌栓的肝细胞癌患者，肝移植仍是值得进一步探索的救治方案。转化治疗（如介入治疗、靶向及免疫治疗等）或可使部分初始不符合移植标准的胆管癌栓肝细胞癌患者实现肿瘤降期，从而获得移植机会，但其长期疗效仍需更多研究支持。在手术技术方面，对于合并胆管癌栓的肝细胞癌患者，肝移植是否需联合肝外胆管切除尚无共识。现有研究结果显示：联合肝外胆管切除及胆肠吻合术或保留胆管行供受者胆管端端吻合，均具备可行性［28，37，41］，但何种方式更具有优势尚需要进一步探索。目