慢性乙型肝炎的诊断

1慢性乙型肝炎的诊断

—临床诊断标准和诊断技术2慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的定义

慢性HBV感染:乙肝表面抗原（HBsAg）和/或HBVDNA阳性6个月以上HBV检测34HBV血清学检测

项目意义乙肝表面抗原(HBsAg)表示HBV感染乙肝表面抗体(抗-HBs)为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者乙肝e抗原(HBeAg)可作为HBV复制和传染性高的指标乙肝e抗体(抗-HBe)表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)乙肝核心抗体(抗-HBc)主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性乙肝核心抗体IgM

多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作(抗-HBc

IgM)

5HBVDNA、基因型和变异检测用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平可用于抗病毒治疗适应证选择及疗效判断准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(PCR)HBV基因分型和耐药突变株检测常用方法1、基因型特异性引物聚合酶链反应（PCR）2、基因序列测定法3、线性探针反向杂交法生物化学检查67丙氨酸氨基转移酶/谷丙转氨酶(ALT)

天门冬氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶(AST)：其水平可部分反映肝细胞损伤程度，最为常用应注意：

1、缺乏特异性：带来的相关问题2、代表肝细胞损伤，水平高低不能代表肝储备能力3“胆酶分离”现象7血清胆红素(Bil)：其水平与胆汁代谢、排泄程度有关升高主要原因：肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血

肝衰竭时血清胆红素可进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且可出现胆红素升高与ALT和AST下降的“胆酶分离”分离现象8血清白蛋白：半寿期20天，反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：判定凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子的量或活性（短半寿期），以及这些因子通过凝血酶将纤维蛋白元转化为纤维蛋白的能力

PT一般用秒、活动度（PTA）用%表示

INR是通过校正系统计算，＞1.2为异常

PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良9

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：主要来自肝脏，各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显著升高。为酒精性肝损伤和原发性胆汁性胆管炎的一项敏感指标血清碱性磷酸酶（ALP）当ALP产生过多或从胆道排泄受阻时，血中ALP升高。临床上动态观察可用于判断病情发展、预后和临床疗效。应注意妊娠、生长发育时均可增高10

总胆汁酸（TBA）：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高

慢性肝病，特别是肝硬化伴门-体静脉分流时，肠肝循环重吸收经肝内分流未经肝细胞处理进入体循环，使血清胆汁酸增高1112甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标

应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析肝纤维化的无创诊断1314瞬时弹性成像（transientelastography，TE）：较成熟的无创伤性检查，操作简便、可重复性好，能较准确地识别轻度/进展性肝纤维化或早期肝硬化

但其测定受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等影响，其测定值也受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响

鉴于胆红素异常对TE诊断效能的显著影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查

将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能诊断界值75KPa7.4/9.4F29.4/12.4F312.4/17.5F4未抗病毒治疗且胆红素正常的患者肝活检15诊断界值转氨酶及胆红素均正常的患者75KPa6.0F29.0F312.0F4肝活检16影像学诊断17影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎(CHB)的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断肝细胞癌。

（一）腹部超声(US)检查

（二）电子计算机断层成像（CT）

（三）磁共振（MRI或MR）

18病理学诊断1920肝组织活检的目的1.评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度2.排除其他肝脏疾病3.判断预后和监测治疗应答21慢性乙型肝炎的病理学特点:

汇管区及其周围炎症，以单个核细胞浸润为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎旧称碎屑样坏死

小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体22因病毒持续感染、炎症病变活动导致不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价

明显的（METAVIR分期≥F2）和进展期肝纤维化（METAVIR分期≥F3）进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，如肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即形成肝硬化

病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转23METAVIR炎症评分(A)24病变分值无纤维化0汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成1汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成2多数纤维间隔形成，但无硬化结节3肝硬化4METAVIR纤维化评分(F)25免疫组织化学法检测：

可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临床需要，可采用核酸原位杂交法或PCR法行肝组织内HBVDNA或共价闭合环状（ccc）DNA检测临床诊断2627诊断标准一、诊断技术（一）实验诊断（二）肝纤维化非侵袭性诊断（三）影像学诊断（四）病理学诊断一、临床诊断标准28临床诊断

（一）慢性HBV携带者（二）e抗原阳性慢性乙型肝炎（三）e抗原阴性慢性乙型肝炎（四）非活动性乙肝表面抗原携带者（五）隐匿性慢性乙型肝炎（六）乙型肝炎肝硬化29慢性HBV携带者的诊断标准多为年龄较轻处于免疫耐受期的乙肝表面抗原、乙肝e抗原和HBVDNA阳性者1年内连续随访2次以上，均显示ALT和AST在正常范围肝组织学检查无病变或病变轻微30e抗原阳性慢性乙型肝炎的诊断标准血清乙肝表面抗原、乙肝e抗原阳性血清HBVDNA阳性ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变31e抗原阴性慢性乙型肝炎的诊断标准血清乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗原阴性血清HBVDNA阳性ALT持续或反复异常或肝组织学有肝炎病变32非活动性乙肝表面抗原携带者的诊断标准血清乙肝表面抗原阳性、e抗原阴性、e抗体阳性/阴性HBVDNA低于检测下限1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围肝组织学活动指数评分<4或其他半定量计分系统判定病变轻微33隐匿性慢性乙型肝炎的诊断标准·血清乙肝表面抗原阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现·患者可血清乙肝表面抗体、e抗体和（或）核心抗体阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性·诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对核心抗体持续阳性者34乙型肝炎肝硬化的诊断标准·组织学或临床诊断提示存在肝硬化的证据·有明确的HBV感染证据·明确或排除其他常见的病

因如丙型肝炎病毒感染、酒精和药物等·根据有无主要并发症将肝硬化分为﹡代偿期﹡失代偿期35乙型肝炎肝硬化的诊断标准代偿期肝硬化：-影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压征证据，或组织学符合肝硬化诊断-但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或其他严重并发症失代偿期肝硬化：肝硬化发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状等严重并发症36五期分类法：1期：无静脉曲张，无腹水