浙江省高血压社区综合防治工作规范

浙江省高血压小区综合防治工作规范

（试行）第1页为促进基本公共卫生服务逐步均等化，深入规范和指导高血压小区综合防治工作，提升全省城镇居民健康水平和生活质量，参考卫生部《国家基本公共卫生服务规范（）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。

第2页一、工作目标

在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压小区综合防治工作，现阶段力争到达以下目标：

（一）以城镇小区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率到达60%，高血压患者检出率达8%以上。

（二）检出高血压患者管理率到达90%以上；规范管理率到达60%以上；血压知晓率到达70%以上；服药率到达60%以上；高血压控制率到达30%以上。

（三）常住人群健康教育覆盖率到达95%以上。

（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。

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二、人群分类管理

管理人群分为普通人群、高血压高危人群与患病人群三类。

（一）不一样人群识别和检出

1.健康体检

结合小区诊疗、基线调查及居民健康体检、就业体检和职员体检等路径，识别高危人群，检出高血压患者，尤其是无症状高血压患者。

2.机会性筛查

经过日常诊疗、小区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发觉或确诊高血压患者。

3.重点人群筛查

经过对35岁以上首诊病人测量血压和小区登记高危人群随访监测，早期发觉和确诊高血压患者。

第4页（二）普通人群管理

1.普通人群判定标准

血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险原因者。

2.管理对象与要求

⑴年纪35周岁及以上小区常住居民；

⑵组织开展各种形式健康教育；

⑶开展健康档案建档工作，动态掌握普通人群健康信息，最少每两年测量1次血压。

第5页（三）高危人群管理

1.高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有以下一项及以上危险原因者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶高血压家族史（一、二级亲属）；

⑷吸烟；

⑸长久过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每七天饮酒≥4次）；

⑹长久膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺缺乏体力活动;

⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖调整异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

第6页2.高危人群健康指导和干预

⑴对检出高危人群进行登记造册。有条件地域可建立高危人群信息库，进行定时随访和管理；

⑵利用小区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险原因干预，详细内容见患病人群非药品干预；

⑶每六个月最少测量1次血压。

（四）患病人群管理

1.高血压诊疗和分级标准

⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；

⑵按我国18岁以上成人血压水平定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不一样级别，则以较高分级为准；

⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。

第7页2.高血压危险分层依据和标准

⑴血压水平和危险原因不一样高血压患者，发生心血管事件和死亡危险程度不一样，经过整体心血管病危险性评定来确定治疗办法是高血压治疗关键宗旨。

⑵依据高血压患者血压分级，结合心血管病危险原因、靶器官损害以及并存临床情况等高血压患者预后影响原因（详见附件2），确定危险原因量化预计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。

第8页3.患病人群分级随访管理

⑴一级管理：针对1级高血压无其它危险原因者，最少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药品干预为主，3～6个月无效再进行药品治疗；

⑵二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险原因和2级高血压伴有2个及以下危险原因者，最少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；

⑶三级管理：除纳入一、二级管理以外患者，最少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药品疗效和副作用，提出靶器官损害预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。

高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。

第9页4.患病人群非药品干预

⑴干预标准

①非药品干预应终生进行，循序渐进，持之以恒；

②除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药品治疗前首先应用或与药品治疗同时应用；

③干预办法应详细化和个体化并与日常生活相结合；

④针对各种不健康生活方式进行综合干预。

⑵干预内容

①合理膳食；

②适量运动；

③控制体重；

④戒烟；

⑤缓解精神压力。

第10页⑶干预方法和步骤

①针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变情况、知识和态度，确定其主要危险原因，提出生活方式干预提议；

②制订个体化目标和计划，提升个体参加程度和依从性；

③创造小区支持性环境，提供咨询和指导；

④经过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评定。

非药品干预内容详见附件5。

第11页5.药品治疗

⑴治疗标准

①小剂量开始：若患者对单一药品有很好反应，但血压未能到达目标，应该在患者能够耐受情况下增加该药品剂量或联适用药。

②合理联合：通常联适用小剂量两种或两种以上抗高血压药品，尽可能降低不良反应。

③防止频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药品。若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一个药品。

④二十四小时平稳降压：尽可能使用一天一次含有二十四小时降压疗效长期有效药品。

⑤个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险原因。

第12页⑵降压药品种类

降压药品主要有五大类，即利尿药、?受体阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管担心素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药品有各自作用特点，另外还有一些复方制剂。

第13页⑶降压药品选择

降压药品选择要注意个体化，依据患者个体情况、药品作用、代谢、不良反应和药品相互作用而定，应综合考虑以下原因：①患者存在其它心血管病危险原因；

②有没有靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；

③有没有影响降压药品使用其它伴随疾病；

④与现用其它药品有没有相互作用；

⑤所选药品疗效怎样；

⑥患者长久治疗经济承受能力等。

⑷药品联合应用

第14页多数患者需要服用2种或2种以上降压药品才能使血压达标，所以提议血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。连续治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或加用小剂量其它种类降压药。

主要降压药品选取临床参考详见附件6。

第15页6.患者自我管理

⑴帮助患者树立对健康负责信念，学习和掌握自我管理能力：

①自我监测和评定血压技能；

②简单了解药品作用与副作用；

③药品治疗、随访管理依从性能力；

④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；

⑤寻求健康知识和就医能力。

第16页⑵为患者自我管理提供支持：

①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；

②对患者自我管理水平进行综合评价（包含患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；

③依据患者情况和意愿，帮助设置个体化自我管理目标，制订自我管理计划；

④制订自我管理教育材料、自我管理手册，经过培训、教授咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等路径，为患者自我管理提供连续性支持；

⑤定时随访患者自我管理情况，帮助处理自我管理中出现问题。第17页7.血压控制目标与评定

⑴血压控制目标

普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制普通不应低于110/70mmHg。

第18页⑵血压控制效果评定

群体评定（时点评定）：依据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采取血压控制率为指标，对全部管理患者血压控制情况进行群体评定。

个体评定（时期评定）：依据患者整年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。

优良：整年有9个月以上血压统计在140/90mmHg以下；

尚可：整年有6个月～9个月血压统计在140/90mmHg以下；

不良：整年有6个月以下血压统计在140/90mmHg以下。

第19页8.高血压转诊

⑴对初诊高血压患者，有以下情况之一者须向上级医院转诊：

①合并严重临床情况或靶器官损害；

②患者年轻且血压水平在3级；

③妊娠和哺乳期妇女；

④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；

⑤检验颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动不对称或消失等异常情况；

⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；

⑦血钾偏低，补钾后效果不显著者；

⑧超声或CT检验发觉肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；

⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊疗者；

⑩其它难以处理情况。

第20页⑵随诊患者有以下情况之一者应向上级医院转诊：

①规律药品治疗2～3个月，血压仍未达标；

②血压控制平稳患者，再度出现血压升高并难以控制；

③血压波动很大，临床处理困难者；

④在随访过程中出现新严重临床情况或靶器官损害；

⑤患者服降压药后出现不能解释或处理不良反应。

小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

⑶上级医院向小区转诊：

对已确诊和病情平稳患者转回小区，由小区医生对患者进行长久监测和随访管理。

第21页9.工作要求

⑴采取血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发觉收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者，须最少非同日三次重复测量血压，三次血压均高于正常值可诊疗为高血压患者，并依据较高血压水平进行分级；诊疗时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检验确诊；

⑵对各种路径确诊高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评定（可参考患者近期临床检验结果），依据高血压分级和预后危险原因进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实施分级管理；

第22页⑶对首次纳入管理高血压患者，依据高血压分级和预后危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院教授会诊，确定管理级别；

第23页⑷患者随访管理应采取门诊、小区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等各种形式，血压监测也可参考患者近期其它医疗机构或自我血压监测统计。随访时依据患者临床评定、危险原因和管理级别，制订个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访统计，提倡信息化规范档案管理；

⑸及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，统计失访时间和原因，分类存放档案。

第24页三、高血压危险原因、急性事件发病和死亡监测

（一）监测内容

1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。

2.高血压危险原因：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。

3.高血压管理与控制：高血压新发病例、小区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关医疗费用。

4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包含一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。以急性期28天为界限，超出28天再次发病应算作一次新事件。

第25页（二）工作要求

按年度统计人口变动、高血压危险原因、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。

高血压小区综合防治工作流程详见附件7。

第26页四、人群健康教育

（一）内容

1.高血压主要危险原因、并发症及其危害、诊疗标准、常见症状体征、预防和治疗基本知识；

2.提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向小区人群传授高血压防治知识和技能，勉励小区人群改变不良生活方式，降低高血压相关危险原因，预防和控制高血压及相关疾病发生；

小区不一样人群高血压健康教育详见附件8。

第27页（二）要求

1.分析小区不一样目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制订科学合理健康教育活动计划与实施方案，确定对应健康教育内容与策略，健康教育覆盖率到达95%以上。

2.利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：

⑴小区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1次；

⑵举行相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次；

⑶高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份；

⑷结合小区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”。

第28页3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与教授互动交流活动。

4.及时搜集、整理各类小区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。

第29页五、专业培训

（一）培训对象与内容

1.培训对象

⑴各级专业防治机构慢病防治业务人员；

⑵小区卫生服务机构医生、护士和防保人员；

⑶相关医疗机构业务人员。

第30页2.培训内容

⑴高血压防治知识；

⑵高血压小区综合防治工作方案；

⑶健康教育与行为干预知识技能；

⑷高血压诊疗与治疗；

⑸慢性病发病与死亡监测；

⑹小区卫生服务相关知识。

第31页（二）工作要求

1.各级专业防治机构应制订年度培训计划并付诸实施。省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。对培训效果应进行效果评定；

2.各级专业防治机构应印发相关培训资料或指导手册，供相关业务人员学习和使用；

3.各级专业防治机构和综合医院对小区卫生服务机构提供技术指导；

4.小区卫生服务机构合理安排计划，组织小区医疗卫生人员参加培训；

5.及时搜集、整理培训和技术指导过程性资料（如培训资料、签到表、指导统计、照片等）。

第32页六、考评与评定

（一）考评内容

1.专业防治机构、综合医院和小区卫生服务机构制订和推行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况；

2.卫生行政部门组织协调、高血压小区综合防治工作运行等情况；

3.工作制度、运行流程和质量控制方案制订和实施情况；

4.各类表册、培训与活动统计、资料图片等过程性工作资料搜集整理和分析利用情况；

5.考评评定汇报上报、反馈与改进情况。

第33页（二）评定指标

1.过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发觉率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考评情况等。

2.效果评定指标：人群高血压防治知识知晓和行为改变率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等。

3.政策环境评定指标：组织体系和运行机制、小区参加程度、小区能力建设、健康教育传输策略、健身器材和运动场所等。

第34页（三）考评评定要求

1.卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区小区高血压综合防治工作组织督查考评。

2.疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构协作配合，经过信息网络、现场表册检验和抽样问卷调查，对辖区高血压小区综合防治工作进行现场督导评定，县（市、区）级每六个月1次，省、市级每年1次，并及时逐层上报及反馈督导评定汇报。

第35页3.小区卫生服务机构要进行内部考评及综合评定，按《高血压小区疾病管理等级评定标准》要求，每3个月进行自评1次，按年度统计相关信息，搜集整理相关资料，填写《浙江省高血压小区综合防治工作统计报表》（详见附件9），并撰写综合分析汇报，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构。

高血压小区综合防治工作考评标准详见附件10。

高血压小区综合防治工作评定指标计算方法详见附件11。

高血压小区疾病管理等级评定标准见附件12。

第36页七、组织