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文档简介

“分解住院”合规自查与风险防控指南总结2026一、监管背景监管特点飞检常态化、全覆盖、深度核查大数据穿透式智能监管，精准识别异常医保局对欺诈骗保保持零容忍高压态势错误认知与现实风险错误：将分解住院视为变通手段、流程调整经济风险：违规费用拒付、高额行政罚款资质风险：暂停结算、解除定点协议声誉风险：通报扣分、负面舆情、公信力受损二、官方定义与认定标准核心定义人为将一次连续完整诊疗拆分为两次及以上出入院目的为规避医保限额、DRG/DIP约束、单病种付费上限属于恶意套取医保基金的违规行为认定条件无真实再入院医学指征诊疗行为无实质变化，诊断与方案基本一致入院间隔异常短，多在15天内目的为规避支付规则，非临床治疗需要三、飞检认定的5类典型违规情形院内转科违规拆分未走正规转科，以出院再入院方式跨科治疗割裂连续诊疗，拆分费用规避总额控制同病同期反复入院同一疾病未愈，短期内反复出入院虚增次数、拆分高额费用、规避单病种限额自费过渡恶意拆分费用达上限后改为自费，周期后再医保入院转嫁支付责任，套取基金，损害患者利益短期非急症重复入院15天内以相同/相关诊断非急症再入院利用监管窗口期，更换诊断也易被识别其他规避规则行为篡改病历时间、拆分疗程、虚增住院次数主观故意隐蔽，仍属套取基金违规四、三大治理底线与危害侵蚀医保基金安全重复结算造成基金浪费损害参保人利益，破坏基金可持续性扰乱正常医疗秩序增加患者手续与经济负担，降低就医体验中断诊疗连续性，影响医疗质量与安全破坏支付改革秩序数据失真，干扰DRG/DIP分值核算违背控成本、提质量、优服务改革目标五、临床高频雷区与大数据识别逻辑费用触线即拆分费用临近上限即安排出院，短期再入院大数据：阈值附近集中出院+短期再入院标记高风险慢病短期反复入院高血压、糖尿病等无新指征15天内反复入院大数据：病种再入院率显著高于均值即预警转科流程不规范放弃正规转科，采用出院再入院操作大数据：转科率与出院再入院率异常流向判定违规六、全科室合规自查行动指南（一）临床科室逐案核查近15天再入院病例，核对诊断、科室、方案规范出院记录，明确出院指征，杜绝无依据出院严守院内转科流程，禁止出院再入院变相转科特殊分疗程病种提前备案，确认医学必要性（二）医保管理科搭建15天重复入院预警台账，每日自动筛查高风险病例人工核实，及时整改并留存材料组织全院专项合规培训，明确政策与红线（三）病案质控科将分解住院风险纳入病历质控重点核查时间逻辑、记录连续性、诊疗关联性严禁涂改、伪造、代签，保障病历真实可追溯（四）护理部核对护理记录与患者实际在院情况杜绝配合违规出入院操作保证护理文书与医疗文书时间、内容一致（五）财务收费科结算环节核验短期重复住院费用异常情况暂停结算并上报严格执行结算政策，坚守合规最后防线七、总结与展望核心结论大数据监管下，分解住院行为无处遁形主动合

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