传染病自查报告及整改措施(2篇)

传染病自查报告及整改措施(2篇)2024年6月10日至6月19日，XX街道社区卫生服务中心组织开展了为期10天的传染病防治工作全面自查，覆盖传染病监测报告、预检分诊、消毒隔离、应急处置、物资储备、人员培训等全流程环节，自查专班由中心主任任组长，公共卫生科、院感科、医务科、急诊科等科室负责人为成员，通过查阅台账120余册、现场督查15个点位、模拟应急演练2次、访谈医护人员32名，梳理出各类问题21项，其中一般问题17项、重点问题4项。一、自查组织实施情况本次自查严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规及规范性文件，制定了《XX街道社区卫生服务中心2024年传染病防治自查工作方案》，明确了自查内容、步骤、责任分工及考核标准，确保自查工作无盲区、无死角。自查分为三个阶段：第一阶段为科室自查（6月10日-6月12日），各科室对照自查清单开展自我排查，梳理问题并形成自查报告；第二阶段为专班督查（6月13日-6月17日），自查专班对各科室的自查情况进行复核，通过现场查看、台账比对、人员访谈等方式核实问题；第三阶段为问题汇总（6月18日-6月19日），专班对发现的问题进行分类汇总，形成《传染病防治自查问题清单》并反馈至各责任科室。二、自查发现的主要问题及具体表现（一）传染病监测报告环节存在漏报、迟报隐患及信息不规范问题1.抽查2024年1-5月的120份传染病报告卡，发现3份存在“现住址填写模糊（仅填写‘XX街道’未具体到门牌号）”“职业分类不准确（将‘个体工商户’填写为‘其他’）”等信息不规范问题，占抽查总数的2.5%；2.发现1例手足口病报告卡未在规定的24小时内完成网络直报，延迟时长2小时15分钟，原因是首诊医师未及时将报告卡提交至公共卫生科；3.下属XX社区卫生服务站的门诊日志中，有1例风疹病例仅记录了患者症状及用药情况，未标注为传染病疑似病例，也未录入传染病报告系统，存在漏报隐患；4.公共卫生科的传染病报告台账与HIS系统中的门诊日志存在3处数据不一致，其中1例流感病例在HIS系统中有就诊记录，但未在传染病报告台账中体现。（二）预检分诊及发热门诊（哨点）运行不规范1.预检分诊台未设置独立的体温检测区及临时隔离等候区，发热患者需与普通患者共用候诊通道，存在交叉感染风险；2.抽查预检分诊人员的防护用品穿戴情况，发现2名护士未按要求佩戴N95口罩，而是使用普通医用外科口罩；3.发热哨点的登记本中，有5名发热患者的流行病学史仅填写“无”，未具体询问是否有境外旅居史、涉疫地区旅居史、类似病例接触史等；4.发热哨点的呼吸道症状患者采样率仅为65%，未达到《发热门诊设置管理规范》中“采样率不低于90%”的要求；5.预检分诊与发热哨点的信息互通存在滞后性，发热哨点的患者信息需每日人工上报至公共卫生科，未实现系统实时对接。（三）消毒隔离措施落实不到位1.抽查各科室的消毒记录，发现急诊科的急救车消毒台账中，有3次消毒记录未填写消毒时间及消毒人员签名；2.儿保科的疫苗接种室未按要求更换消毒垫，消毒垫的使用时长已超过7天，且未进行紫外线消毒；3.肠道门诊的呕吐物处置流程不规范，仅使用84消毒液擦拭，未按要求使用呕吐物处置试剂盒进行覆盖消毒；4.各科室的医疗废物分类存放存在不规范，有2个科室将感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放，占抽查科室的13.3%；5.紫外线灯的擦拭记录不全，有4个科室的紫外线灯未按要求每半月擦拭一次，最长间隔为22天。（四）应急处置及物资储备不足1.组织手足口病暴发应急处置模拟演练，发现预检分诊台未及时将疑似病例引导至临时隔离观察室，而是让其在普通候诊区等待，导致模拟的3名“密切接触者”暴露；2.应急处置小组的2名成员未按要求穿戴二级防护用品，仅佩戴了普通医用口罩及乳胶手套，未佩戴护目镜及防护服；3.应急物资储备库中，84消毒液库存仅能满足3天的使用需求，过氧乙酸已过期15天，医用防护面罩库存不足10个，无法满足突发传染病暴发时的应急消杀及防护需求；4.肠道门诊的呕吐物处置试剂盒仅剩余2盒，未达到“不少于10盒”的储备标准；5.未制定针对新发传染病的应急处置预案，仅沿用了2022年制定的新冠疫情防控预案，未根据《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》及其他新发传染病防控要求进行修订。（五）人员培训及健康教育不到位1.抽查32名医护人员的传染病防治知识考核成绩，有4名护士的成绩低于80分，不及格率为12.5%，主要薄弱环节为传染病报告时限、消毒隔离规范、应急处置流程等；2.未组织针对新发传染病（如猴痘、新型禽流感）的专项培训，仅在2023年组织过1次猴痘防控培训，培训覆盖率仅为60%；3.社区健康教育宣传栏中，传染病防治内容仅更新至2023年12月，未及时更新2024年的流感、手足口病防控知识；4.未向居民发放传染病防治宣传手册，仅通过社区公众号推送过2次相关内容，宣传覆盖面不足。三、整改目标及具体措施（一）针对传染病监测报告环节问题的整改措施1.完善三级报告审核机制：建立“首诊医师填写→科室质控员初审→公共卫生科终审”的三级审核流程，首诊医师需确保报告卡信息准确完整，科室质控员每日核对本科室的传染病报告卡，公共卫生科每日对全院的报告卡进行审核，对信息不规范的报告卡，要求首诊医师在2小时内完成修正；2.整改迟报漏报问题：对1例迟报的手足口病病例，由公共卫生科对首诊医师进行约谈并记录在案，对XX社区卫生服务站的漏报隐患，责令其立即补报风疹病例，并对服务站站长及首诊医师进行专项培训；3.实现数据实时对接：由信息科负责，于2024年6月30日前完成HIS系统与传染病报告系统的对接，实现门诊日志中的传染病病例自动同步至报告系统，避免数据不一致；4.建立月度抽查机制：公共卫生科每月抽查不少于100份传染病报告卡，对发现的问题在全院通报，并纳入科室绩效考核，每发现1份不规范报告卡扣除科室绩效分1分。（二）针对预检分诊及发热哨点问题的整改措施1.优化预检分诊流程：于2024年6月25日前在预检分诊台设置独立的体温检测区及临时隔离等候区，配备专用的候诊椅、消毒用品及防护用品，发热患者需由专人引导至发热哨点，避免与普通患者接触；2.加强人员防护管理：要求预检分诊及发热哨点的医护人员必须穿戴二级防护用品（N95口罩、护目镜、隔离衣、乳胶手套），院感科每日对防护用品穿戴情况进行督查，发现违规行为扣除个人绩效分2分/次；3.规范流行病学史询问：制定《预检分诊流行病学史询问清单》，要求医护人员必须询问患者的境外旅居史、涉疫地区旅居史、类似病例接触史、动物接触史等，记录需具体详实，不得填写“无”；4.提高采样率：发热哨点对所有发热伴呼吸道症状的患者必须进行核酸采样，采样率需达到100%，公共卫生科每日统计采样率，未达到要求的科室扣除绩效分5分/天；5.实现信息实时互通：由信息科负责，于2024年6月30日前完成预检分诊与发热哨点的信息系统对接，患者的体温、流行病学史等信息实时同步至发热哨点，避免人工上报的滞后性。（三）针对消毒隔离措施问题的整改措施1.规范消毒记录：要求各科室的消毒记录必须填写消毒时间、消毒人员签名、消毒方式及消毒范围，院感科每月抽查各科室的消毒台账，发现未填写的扣除科室绩效分1分/次；2.更换消毒垫及规范消毒：儿保科立即更换疫苗接种室的消毒垫，以后每周更换一次，并每日进行紫外线消毒30分钟，院感科于2024年6月20日前完成验收；3.规范呕吐物处置：组织肠道门诊医护人员学习《医疗机构呕吐物处置规范》，要求其必须使用呕吐物处置试剂盒进行覆盖消毒，消毒时间不少于30分钟，院感科每月组织一次现场考核；4.规范医疗废物分类：各科室设置专用的感染性医疗废物桶及损伤性医疗废物桶，张贴明显的标识，院感科每周对医疗废物分类情况进行督查，发现混放的扣除科室绩效分3分/次；5.规范紫外线灯使用：要求各科室每半月擦拭一次紫外线灯，并记录擦拭时间及人员签名，院感科每月对紫外线灯的照射时长、擦拭情况进行检查，未达到要求的扣除科室绩效分2分/次。（四）针对应急处置及物资储备问题的整改措施1.修订应急处置预案：由公共卫生科牵头，于2024年7月10日前完成新发传染病（猴痘、新型禽流感等）应急处置预案的修订，组织全院医护人员学习，每月组织一次应急演练；2.规范应急演练：每月组织一次传染病应急处置模拟演练，演练内容包括预检分诊、隔离转运、消毒隔离、信息报告等，演练后形成评估报告，针对发现的问题及时整改；3.补充应急物资：由后勤科负责，于2024年6月20日前采购过氧乙酸200瓶、医用防护面罩50个、呕吐物处置试剂盒30盒，补充84消毒液至满足15天使用量，建立物资库存预警线，当物资库存低于7天使用量时，自动触发采购申请；4.加强应急队伍建设：组建由20名医护人员组成的传染病应急处置队伍，每季度组织一次应急技能培训及考核，考核合格后方可上岗。（五）针对人员培训及健康教育问题的整改措施1.组织专项培训：于2024年6月25日前组织全院医护人员进行传染病防治知识专项培训，内容包括传染病报告时限、消毒隔离规范、应急处置流程、新发传染病防控等，培训后进行考核，考核不合格的医护人员需重新培训；2.开展新发传染病培训：每季度组织一次新发传染病防控专项培训，邀请市疾控中心的专家进行授课，培训覆盖率达到100%；3.更新健康教育内容：于2024年6月20日前更新社区健康教育宣传栏的传染病防治内容，包括2024年流感、手足口病、诺如病毒感染等防控知识，每月更新一次宣传栏内容；4.扩大宣传覆盖面：向居民发放传染病防治宣传手册不少于5000册，通过社区公众号每周推送至少1次传染病防控知识，组织医护人员进社区开展传染病防治讲座每月不少于2次。本次自查及整改工作纳入各科室年度绩效考核，对未按时限完成整改任务的科室，扣除科室绩效考核分5分/项，对完成整改且成效显著的科室给予通报表扬及绩效加分5-10分；公共卫生科每周对整改情况进行追踪，建立整改台账，确保所有问题在2024年7月15日前全部整改到位。第二篇XX市第一人民医院于2024年6月12日至6月26日启动了2024年度上半年传染病防治工作专项自查，由院感科牵头，联合医务科、公共卫生科、急诊科、检验科、药剂科、设备科等12个科室组成自查专班，通过查阅台账、现场督查、模拟演练、人员访谈、实验室检测等方式，对全院32个临床科室、11个医技科室及公共区域的传染病防治工作进行全维度排查，共查阅各类台账2100余册，现场督查68个点位，开展模拟演练2次，访谈医护人员126名，发现各类问题32项，其中重大风险隐患2项，一般问题30项。一、自查组织实施情况本次自查严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构院感管理办法》《国家卫生健康委关于进一步加强医疗机构传染病防治工作的通知》等文件要求，制定了《XX市第一人民医院2024年上半年传染病防治专项自查方案》，明确了自查范围、内容、方法及责任分工，自查专班分为5个小组，分别负责特殊传染病管理、实验室生物安全、监测报告、消毒隔离、应急处置等模块的排查。自查采取“台账核查+现场督查+模拟验证+人员访谈”相结合的方式，确保发现问题精准、全面，其中模拟演练针对猴痘、新型禽流感等新发传染病的应急处置流程，验证全院的协同处置能力。二、自查发现的主要问题及具体表现（一）特殊传染病（结核、艾滋、病毒性肝炎）管理不规范1.感染科结核病房的2例涂阳肺结核患者未按要求进行单间呼吸道隔离，与3例涂阴肺结核患者同住一间病房，病房的通风系统未安装空气消毒装置，仅使用紫外线灯消毒，且紫外线灯的照射时长仅为每日4小时，未达到每日6小时的要求；2.艾滋病毒感染者的随访管理台账中，有3例患者的CD4+T淋巴细胞检测结果未及时录入全国艾滋病综合防治信息系统，延迟时长最长为14天，原因是负责随访的医师未及时收到检验科出具的检测结果；3.消化内科的病毒性肝炎患者病房未设置专用的诊疗器械及消毒设施，与普通患者共用胃镜、肠镜等器械，存在交叉感染风险；4.检验科的结核分枝杆菌检测样本未按要求进行冷链运输，样本在室温下放置了3小时，影响检测结果的准确性。（二）实验室生物安全管理存在漏洞1.检验科的微生物实验室未设置独立的样本接收区及处理区，样本处理时未使用生物安全柜，仅在普通实验台上操作，存在样本泄漏风险；2.实验室的生物安全应急预案未及时修订，仍沿用2021年的版本，未涵盖猴痘、新型禽流感等新发传染病的样本处理、个人防护、消毒隔离等规范；3.实验室的3名新进工作人员未按要求进行生物安全培训并取得生物安全上岗证，就参与了微生物样本的处理工作；4.实验室的感染性样本废弃物未按要求进行双层密封包装，与普通医疗废物混放，未张贴生物安全警示标识。（三）传染病监测报告及多部门协同存在问题1.抽查2024年1-5月的200份传染病报告卡，发现5份存在“诊断依据填写不完整（仅填写‘临床诊断’未注明实验室检测结果）”“接触史填写模糊（仅填写‘有接触史’未具体说明接触对象）”等信息不规范问题，占抽查总数的2.5%；2.有2例输入性疟疾病例未在规定的12小时内完成网络直报，延迟时长分别为3小时、5小时，原因是急诊科医师未及时将病例信息上报至公共卫生科，且科室质控员未每日核对传染病报告情况；3.医务科、公共卫生科、院感科之间未建立定期沟通机制，仅在发生传染病暴发事件时才临时召开协调会，存在信息不对称、协同不畅等问题；4.皮肤科的1例梅毒病例未按要求转诊至感染科进行规范化治疗，仅在皮肤科进行了局部用药处理，未纳入梅毒随访管理台账。（四）消毒隔离及医废处置不规范1.急诊科的急救车消毒台账中，有5次消毒记录未填写消毒浓度及消毒时间，仅使用“适量84消毒液”代替具体浓度标准，未达到“500mg/L84消毒液擦拭消毒”的要求；2.手术室的无菌器械存放区未按要求进行每日空气消毒，仅每周消毒1次，空气菌落数检测结果显示，3个点位的菌落数超过《医院空气净化管理规范》规定的标准；3.医疗废物暂存点的地面未进行每日消毒，存在异味，且暂存点的门未保持关闭状态，老鼠、蟑螂等有害生物可进入，存在医疗废物污染环境的风险；4.4个临床科室的医疗废物未按要求进行密封包装，有2个科室的感染性医疗废物袋出现破损，泄漏少量污染物。（五）应急处置及物资储备不足1.开展猴痘应急处置模拟演练时，发现感染科的医护人员未按要求穿戴三级防护用品，仅穿戴了二级防护用品，且转运患者的专用救护车未配备负压装置，存在交叉感染风险；2.应急物资储备库的抗病毒药物（奥司他韦、阿兹夫定等）库存仅能满足5天的临床使用需求，未达到“不少于10天使用量”的储备标准；3.未制定针对新发传染病的应急物资采购目录，仅沿用了新冠疫情期间的采购目录，未涵盖猴痘病毒检测试剂、猴痘疫苗接种耗材、新型禽流感防控专用防护用品等物资；4.应急处置队伍的10名医护人员未参加过新发传染病的专项培训，缺乏猴痘、新型禽流感等传染病的识别、隔离、转运等处置经验。三、整改目标及具体措施（一）针对特殊传染病管理问题的整改措施1.规范结核病房管理：于2024年7月15日前完成感染科结核病房的改造，设置10间单间呼吸道隔离病房，安装8台循环风紫外线空气消毒机，每日消毒时长不少于8小时；由设备科负责安装调试，院感科联合市疾控中心进行验收，确保病房空气菌落数符合标准；2.优化艾滋病毒感染者随访管理：公共卫生科专职人员于2024年6月30日前完成3例延迟录入的CD4+T淋巴细胞检测结果的补录；由信息科牵头，于2024年7月5日前完成检验科HIS系统与艾滋病综合防治信息系统的对接，实现检测结果实时推送至负责随访的医师，要求医师在收到结果后的24小时内完成信息录入；3.配置病毒性肝炎专用诊疗器械：消化内科于2024年7月5日前配备2套专用胃镜、肠镜及消毒设备，设置独立的诊疗区域及消毒间，与普通患者的器械分开存放、消毒，院感科每月对消毒情况进行检测；4.规范样本运输流程：检验科制定《结核分枝杆菌样本运输操作规范》，要求样本必须在2-8℃的冷链条件下运输，运输时间不超过2小时，配备3台专用冷链运输箱，由经过培训的专人负责运输，院感科每周抽查运输记录。（二）针对实验室生物安全管理问题的整改措施2024年6月10日至6月19日，XX街道社区卫生服务中心组织开展了为期10天的传染病防治工作全面自查，覆盖传染病监测报告、预检分诊、消毒隔离、应急处置、物资储备、人员培训等全流程环节，自查专班由中心主任任组长，公共卫生科、院感科、医务科、急诊科等科室负责人为成员，通过查阅台账120余册、现场督查15个点位、模拟应急演练2次、访谈医护人员32名，梳理出各类问题21项，其中一般问题17项、重点问题4项。一、自查组织实施情况本次自查严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规及规范性文件，制定了《XX街道社区卫生服务中心2024年传染病防治自查工作方案》，明确了自查内容、步骤、责任分工及考核标准，确保自查工作无盲区、无死角。自查分为三个阶段：第一阶段为科室自查（6月10日-6月12日），各科室对照自查清单开展自我排查，梳理问题并形成自查报告；第二阶段为专班督查（6月13日-6月17日），自查专班对各科室的自查情况进行复核，通过现场查看、台账比对、人员访谈等方式核实问题；第三阶段为问题汇总（6月18日-6月19日），专班对发现的问题进行分类汇总，形成《传染病防治自查问题清单》并反馈至各责任科室。二、自查发现的主要问题及具体表现（一）传染病监测报告环节存在漏报、迟报隐患及信息不规范问题1.抽查2024年1-5月的120份传染病报告卡，发现3份存在“现住址填写模糊（仅填写‘XX街道’未具体到门牌号）”“职业分类不准确（将‘个体工商户’填写为‘其他’）”等信息不规范问题，占抽查总数的2.5%；2.发现1例手足口病报告卡未在规定的24小时内完成网络直报，延迟时长2小时15分钟，原因是首诊医师未及时将报告卡提交至公共卫生科；3.下属XX社区卫生服务站的门诊日志中，有1例风疹病例仅记录了患者症状及用药情况，未标注为传染病疑似病例，也未录入传染病报告系统，存在漏报隐患；4.公共卫生科的传染病报告台账与HIS系统中的门诊日志存在3处数据不一致，其中1例流感病例在HIS系统中有就诊记录，但未在传染病报告台账中体现。（二）预检分诊及发热门诊（哨点）运行不规范1.预检分诊台未设置独立的体温检测区及临时隔离等候区，发热患者需与普通患者共用候诊通道，存在交叉感染风险；2.抽查预检分诊人员的防护用品穿戴情况，发现2名护士未按要求佩戴N95口罩，而是使用普通医用外科口罩；3.发热哨点的登记本中，有5名发热患者的流行病学史仅填写“无”，未具体询问是否有境外旅居史、涉疫地区旅居史、类似病例接触史等；4.发热哨点的呼吸道症状患者采样率仅为65%，未达到《发热门诊设置管理规范》中“采样率不低于90%”的要求；5.预检分诊与发热哨点的信息互通存在滞后性，发热哨点的患者信息需每日人工上报至公共卫生科，未实现系统实时对接。（三）消毒隔离措施落实不到位1.抽查各科室的消毒记录，发现急诊科的急救车消毒台账中，有3次消毒记录未填写消毒时间及消毒人员签名；2.儿保科的疫苗接种室未按要求更换消毒垫，消毒垫的使用时长已超过7天，且未进行紫外线消毒；3.肠道门诊的呕吐物处置流程不规范，仅使用84消毒液擦拭，未按要求使用呕吐物处置试剂盒进行覆盖消毒；4.各科室的医疗废物分类存放存在不规范，有2个科室将感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放，占抽查科室的13.3%；5.紫外线灯的擦拭记录不全，有4个科室的紫外线灯未按要求每半月擦拭一次，最长间隔为22天。（四）应急处置及物资储备不足1.组织手足口病暴发应急处置模拟演练，发现预检分诊台未及时将疑似病例引导至临时隔离观察室，而是让其在普通候诊区等待，导致模拟的3名“密切接触者”暴露；2.应急处置小组的2名成员未按要求穿戴二级防护用品，仅佩戴了普通医用口罩及乳胶手套，未佩戴护目镜及防护服；3.应急物资储备库中，84消毒液库存仅能满足3天的使用需求，过氧乙酸已过期15天，医用防护面罩库存不足10个，无法满足突发传染病暴发时的应急消杀及防护需求；4.肠道门诊的呕吐物处置试剂盒仅剩余2盒，未达到“不少于10盒”的储备标准；5.未制定针对新发传染病的应急处置预案，仅沿用了2022年制定的新冠疫情防控预案，未根据《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》及其他新发传染病防控要求进行修订。（五）人员培训及健康教育不到位1.抽查32名医护人员的传染病防治知识考核成绩，有4名护士的成绩低于80分，不及格率为12.5%，主要薄弱环节为传染病报告时限、消毒隔离规范、应急处置流程等；2.未组织针对新发传染病（如猴痘、新型禽流感）的专项培训，仅在2023年组织过1次猴痘防控培训，培训覆盖率仅为60%；3.社区健康教育宣传栏中，传染病防治内容仅更新至2023年12月，未及时更新2024年的流感、手足口病防控知识；4.未向居民发放传染病防治宣传手册，仅通过社区公众号推送过2次相关内容，宣传覆盖面不足。三、整改目标及具体措施（一）针对传染病监测报告环节问题的整改措施1.完善三级报告审核机制：建立“首诊医师填写→科室质控员初审→公共卫生科终审”的三级审核流程，首诊医师需确保报告卡信息准确完整，科室质控员每日核对本科室的传染病报告卡，公共卫生科每日对全院的报告卡进行审核，对信息不规范的报告卡，要求首诊医师在2小时内完成修正；2.整改迟报漏报问题：对1例迟报的手足口病病例，由公共卫生科对首诊医师进行约谈并记录在案，对XX社区卫生服务站的漏报隐患，责令其立即补报风疹病例，并对服务站站长及首诊医师进行专项培训；3.实现数据实时对接：由信息科负责，于2024年6月30日前完成HIS系统与传染病报告系统的对接，实现门诊日志中的传染病病例自动同步至报告系统，避免数据不一致；4.建立月度抽查机制：公共卫生科每月抽查不少于100份传染病报告卡，对发现的问题在全院通报，并纳入科室绩效考核，每发现1份不规范报告卡扣除科室绩效分1分。（二）针对预检分诊及发热哨点问题的整改措施1.优化预检分诊流程：于2024年6月25日前在预检分诊台设置独立的体温检测区及临时隔离等候区，配备专用的候诊椅、消毒用品及防护用品，发热患者需由专人引导至发热哨点，避免与普通患者接触；2.加强人员防护管理：要求预检分诊及发热哨点的医护人员必须穿戴二级防护用品（N95口罩、护目镜、隔离衣、乳胶手套），院感科每日对防护用品穿戴情况进行督查，发现违规行为扣除个人绩效分2分/次；3.规范流行病学史询问：制定《预检分诊流行病学史询问清单》，要求医护人员必须询问患者的境外旅居史、涉疫地区旅居史、类似病例接触史、动物接触史等，记录需具体详实，不得填写“无”；4.提高采样率：发热哨点对所有发热伴呼吸道症状的患者必须进行核酸采样，采样率需达到100%，公共卫生科每日统计采样率，未达到要求的科室扣除绩效分5分/天；5.实现信息实时互通：由信息科负责，于2024年6月30日前完成预检分诊与发热哨点的信息系统对接，患者的体温、流行病学史等信息实时同步至发热哨点，避免人工上报的滞后性。（三）针对消毒隔离措施问题的整改措施1.规范消毒记录：要求各科室的消毒记录必须填写消毒时间、消毒人员签名、消毒方式及消毒范围，院感科每月抽查各科室的消毒台账，发现未填写的扣除科室绩效分1分/次；2.更换消毒垫及规范消毒：儿保科立即更换疫苗接种室的消毒垫，以后每周更换一次，并每日进行紫外线消毒30分钟，院感科于2024年6月20日前完成验收；3.规范呕吐物处置：组织肠道门诊医护人员学习《医疗机构呕吐物处置规范》，要求其必须使用呕吐物处置试剂盒进行覆盖消毒，消毒时间不少于30分钟，院感科每月组织一次现场考核；4.规范医疗废物分类：各科室设置专用的感染性医疗废物桶及损伤性医疗废物桶，张贴明显的标识，院感科每周对医疗废物分类情况进行督查，发现混放的扣除科室绩效分3分/次；5.规范紫外线灯使用：要求各科室每半月擦拭一次紫外线灯，并记录擦拭时间及人员签名，院感科每月对紫外线灯的照射时长、擦拭情况进行检查，未达到要求的扣除科室绩效分2分/次。（四）针对应急处置及物资储备问题的整改措施1.修订应急处置预案：由公共卫生科牵头，于2024年7月10日前完成新发传染病（猴痘、新型禽流感等）应急处置预案的修订，组织全院医护人员学习，每月组织一次应急演练；2.规范应急演练：每月组织一次传染病应急处置模拟演练，演练内容包括预检分诊、隔离转运、消毒隔离、信息报告等，演练后形成评估报告，针对发现的问题及时整改；3.补充应急物资：由后勤科负责，于2024年6月20日前采购过氧乙酸200瓶、医用防护面罩50个、呕吐物处置试剂盒30盒，补充84消毒液至满足15天使用量，建立物资库存预警线，当物资库存低于7天使用量时，自动触发采购申请；4.加强应急队伍建设：组建由20名医护人员组成的传染病应急处置队伍，每季度组织一次应急技能培训及考核，考核合格后方可上岗。（五）针对人员培训及健康教育问题的整改措施1.组织专项培训：于2024年6月25日前组织全院医护人员进行传染病防治知识专项培训，内容包括传染病报告时限、消毒隔离规范、应急处置流程、新发传染病防控等，培训后进行考核，考核不合格的医护人员需重新培训；2.开展新发传染病培训：每季度组织一次新发传染病防控专项培训，邀请市疾控中心的专家进行授课，培训覆盖率达到100%；3.更新健康教育内容：于2024年6月20日前更新社区健康教育宣传栏的传染病防治内容，包括2024年流感、手足口病、诺如病毒感染等防控知识，每月更新一次宣传栏内容；4.扩大宣传覆盖面：向居民发放传染病防治宣传手册不少于5000册，通过社区公众号每周推送至少1次传染病防控知识，组织医护人员进社区开展传染病防治讲座每月不少于2次。本次自查及整改工作纳入各科室年度绩效考核，对未按时限完成整改任务的科室，扣除科室绩效考核分5分/项，对完成整改且成效显著的科室给予通报表扬及绩效加分5-10分；公共卫生科每周对整改情况进行追踪，建立整改台账，确保所有问题在2024年7月15日前全部整改到位。第二篇XX市第一人民医院于2024年6月12日至6月26日启动了2024年度上半年传染病防治工作专项自查，由院感科牵头，联合医务科、公共卫生科、急诊科、检验科、药剂科、设备科等12个科室组成自查专班，通过查阅台账、现场督查、模拟演练、人员访谈、实验室检测等方式，对全院32个临床科室、11个医技科室及公共区域的传染病防治工作进行全维度排查，共查阅各类台账2100余册，现场督查68个点位，开展模拟演练2次，访谈医护人员126名，发现各类问题32项，其中重大风险隐患2项，一般问题30项。一、自查组织实施情况本次自查严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构院感管理办法》《国家卫生健康委关于进一步加强医疗机构传染病防治工作的通知》等文件要求，制定了《XX市第一人民医院2024年上半年传染病防治专项自查方案》，明确了自查范围、内容、方法及责任分工，自查专班分为5个小组，分别负责特殊传染病管理、实验室生物安全、监测报告、消毒隔离、应急处置等模块的排查。自查采取“台账核查+现场督查+模拟验证+人员访谈”相结合的方式，确保发现问题精准、全面，其中模拟演练针对猴痘、新型禽流感等新发传染病的应急处置流程，验证全院的协同处置能力。二、自查发现的主要问题及具体表现（一）特殊传染病（结核、艾滋、病毒性肝炎）管理不规范1.感染科结核病房的2例涂阳肺结核患者未按要求进行单间呼吸道隔离，与3例涂阴肺结核患者同住一间病房，病房的通风系统未安装空气消毒装置，仅使用紫外线灯消毒，且紫外线灯的照射时长仅为每日4小时，未达到每日6小时的要求；2.艾滋病毒感染者的随访管理台账中，有3例患者的CD4+T淋巴细胞检测结果未及时录入全国艾滋病综合防治信息系统，延迟时长最长为14天，原因是负责随访的医师未及时收到检验科出具的检测结果；3.消化内科的病毒性肝炎患者病房未设置专用的诊疗器械及消毒设施，与普通患者共用胃镜、肠镜等器械，存在交叉感染风险；4.检验科的结核分枝杆菌检测样本未按要求进行冷链运输，样本在室温下放置了3小时，影响检测结果的准确性。（二）实验室生物安全管理存在漏洞1.检验科的微生物实验室未设置独立的样本接收区及处理区，样本处理时未使用生物安全柜，仅在普通实验台上操作，存在样本泄漏风险；2.实验室的生物安全应急预案未及时修订，仍沿用2021年的版本，未涵盖猴痘、新型禽流感等新发传染病的样本处理、个人防护、消毒隔离等规范；3.实验室的3名新进工作人员未按要求进行生物安全培训并取得生物安全上岗证，就参与了微生物样本的处理工作；4.实验室的感染性样本废弃物未按要求进行双层密封包装，与普通医疗废物混放，未张贴生物安全警示标识。（三）传染病监测报告及多部门协同存在问题1.抽查2024年1-5月的200份传染病报告卡，发现5份存在“诊断依据填写不完整（仅填写‘临床诊断’未注明实验室检测结果）”“接触史填写模糊（仅填写‘有接触史’未具体说明接触对象）”等信息不规范问题，占抽查总数的2.5%；2.有2例输入性疟疾病例未在规定的12小时内完成网络直报，延迟时长分别为3小时、5小时，原因是急诊科医师未及时将病例信息上报至公共卫生科，且科室质控员未每日核对传染病报告情况；3.医务科、公共卫生科、院感科之间未建立定期沟通机制，仅在发生传染病暴发事件时才临时召开协调会，存在信息不对称、协同不畅等问题；4.皮肤科的1例梅毒病例未按要求转诊至感染科进行规范化治疗，仅在皮肤科进行了局部用药处理，未纳入梅毒随访管理台账。（四）消毒隔离及医废处置不规范1.急诊科的急救车消毒台账中，有5次消毒记录未填写消毒浓度及消毒时间，仅使用“适量84消毒液”代替具体浓度标准，未达到“500mg/L84消毒液擦拭消毒”的要求；2.手术室的无菌器械存放区未按要求进行每日空气消毒，仅每周消毒1次，空气菌落数检测结果显示，3个点位的菌落数超过《医院空气净化管理规范》规定的标准；3.医疗废物暂存点的地面未进行每日消毒，存在异味，且暂存点的门未保持关闭状态，老鼠、蟑螂等有害生物可进入，存在医疗废物污染环境的风险；4.4个临床科室的医疗废物未按要求进行密封包装，有2个科室的感染性医疗废物袋出现破损，泄漏少量污染物。（五）应急处置及物资储备不足1.开展猴痘应急处置模拟演练时，发现感染科的医护人员未按要求穿戴三级防护用品，仅穿戴了二级防护用品，且转运患者的专用救护车未配备负压装置，存在交叉感染风险；2.应急物资储备库的抗病毒药物（奥司他韦、阿兹夫定等）库存仅能满足5天的临床使用需求，未达到“不少于10天使用量”的储备标准；3.未制定针对新发传染病的应急物资采购目录，仅沿用了新冠疫情期间的采购目录，未涵盖猴痘病毒检测试剂、猴痘疫苗接种耗材、新型禽流感防控专用防护用品等物资；4.应急处置队伍的10名医护人员未参加过新发传染病的专项培训，缺乏猴痘、新型禽流感等传染病的识别、隔离、转运等处置经验。三、整改目标及具体措施（一）针对特殊传染病管理问题的整改措施1.规范结核病房管理：于2024年7月15日前完成感染科结核病房的改造，设置10间单间呼吸道隔离病房，安装8台循环风紫外线空气消毒机，每日消毒时长不少于8小时；由设备科负责安装调试，院感科联合市疾控中心进行验收，确保病房空气菌落数符合标准；2.优化艾滋病毒感染者随访管理：公共卫生科专职人员于2024年6月30日前完成3例延迟录入的CD4+T淋巴细胞检测结果的补录；由信息科牵头，于2024年7月5日前完成检验科HIS系统与艾滋病综合防治信息系统的对接，实现检测结果实时推送至负责随访的医师，要求医师在收到结果后的24小时内完成信息录入；3.配置病毒性肝炎专用诊疗器械：消化内科于2024年7月5日前配备2套专用胃镜、肠镜及消毒设备，设置独立的诊疗区域及消毒间，与普通患者的器械分开存放、消毒，院感科每月对消毒情况进行检测；4.规范样本运输流程：检验科制定《结核分枝杆菌样本运输操作规范》，要求样本必须在2-8℃的冷链条件下运输，运输时间不超过2小时，配备3台专用冷链运输箱，由经过培训的专人负责运输，院感科每周抽查运输记录。（二）针对实验室生物安全管理问题的整改措施1.改造微生物实验室：于2024年7月20日前完成检验科微生物实验室的改造，设置独立的样本接收区、处理区、存储区，安装3台二级生物安全柜，确保所有样本处理操作在生物安全柜内进行；2.修订生物安全应急预案：由检验科牵头，联合院感科、公共卫生科，于2024年7月10日前完成生物安全应急预案的修订，涵盖猴痘、新型禽流感等新发传染病的样本处理、个人防护、消毒隔离、应急报告等内容，组织实验室所有工作人员学习，每月组织一次生物安全应急演练；3.开展生物安全培训考核：于2024年6月30日前组织实验室所有工作人员进行生物安全专项培训，邀请省疾控中心生物安全专家授课，考核合格后方可取得生物安全上岗证，