医院医保基金绩效评价报告(2篇)

医院医保基金绩效评价报告(2篇)本次医保基金绩效评价覆盖我院2023年度全部纳入医保统筹支付范围的12个临床病区、4个医技部门以及医保管理核心流程，评价周期为2023年1月1日至2023年12月31日，涵盖基金预算执行、成本管控、服务质量、合规管理、社会效益五大维度，评价方式结合现场核查、1200份在院及出院病历抽检、HIS系统医保数据比对、1500份医保服务对象问卷调研四种方式开展，整体评价结果为良，各项核心指标完成率达92.6%。一、绩效评价核心指标完成情况1.基金预算执行情况我院2023年度经医保部门核定的基本医保基金年度预算为12800万元，全年实际发生医保统筹基金结算12471万元，预算执行率为97.43%，累计结余329万元，结余率2.58%，符合当地医保部门要求的年度结余率不超过5%的管控标准。其中职工医保预算执行率98.12%，居民医保预算执行率96.27%，医疗救助基金预算执行率91.35%，医疗救助基金结余的主要原因是2023年度低收入人群住院帮扶政策调整，部分符合条件的患者未及时申请救助，导致结余预留，已按要求结转至2024年度继续使用，未发生违规截留、挪用医保基金的情况。2.成本管控指标完成情况2023年度我院医保范围内次均住院费用为8241元，较2022年度的8340元下降1.19%，医保范围内次均门诊费用为218元，较2022年度的220元下降0.91%，均控制在医保部门下达的次均费用增长率不超过2%的目标范围内。药占比（不含中药饮片）为26.7%，耗占比为18.2%，分别较去年下降1.2个百分点和0.8个百分点，符合二级公立医院绩效考核以及医保基金管控的要求，百元医疗收入消耗卫生材料为19.1元，较去年下降0.7元，成本管控整体成效符合预期。我院作为第一批DRG付费改革试点县域医院，2023年度全年累计结算DRG病例4126例，其中结余病例2318例，结余总额186万元，超支病例1808例，超支总额152万元，院内整体结余34万元，实现了DRG付费下的收支平衡，结余留用部分按规定全部用于医院绩效分配和骨科、神经内科两个重点学科建设，充分调动了临床科室的成本管控积极性。3.合规管理指标完成情况本次评价抽检的1200份医保病历中，共查出违规病历12份，违规率1%，涉及违规金额12840元，违规率远低于医保部门要求的3%的控制线。违规类型中，编码错误占比58%，主要是部分临床医生对2023年新更新的医保疾病分类编码不熟悉，导致错编漏编；过度检查占比25%，主要是部分骨科、心内科病区对术前基础检查项目重复开具，超出了《临床诊疗规范》要求；分解收费占比17%，主要是个别门诊医师对同一疗程的康复治疗项目拆分收费，套取门诊统筹基金。全年我院未发生重大骗保、恶意套取医保基金的行为，医保信用评价等级为A级，符合定点医疗机构的信用管理要求，未被医保部门处以行政处罚。4.服务质量与社会效益指标完成情况本次调研回收的1428份有效问卷显示，医保患者对我院医保服务的整体满意度为94.2分，较2022年度的93.5分提升0.7分，其中对报销流程、报销比例提前告知的满意度提升最为明显，达到95.1分，较去年提升1.2分。2023年度我院医保患者平均住院日为7.8天，较去年下降0.2天，低风险组病例死亡率为0.11%，控制在国家要求的0.2%以内，30天再住院率为2.4%，符合管控要求。社会效益方面，我院作为县域唯一的二级综合医院，2023年度县域内住院率达到92.1%，较去年提升0.8个百分点，符合分级诊疗体系建设的要求，全年累计救助低保、特困等低收入医保患者126人次，医疗救助基金累计支付321万元，兜底保障比例达到90%以上，有效减轻了困难群众的医疗负担，落实了医保基金的保障民生作用。二、本次绩效评价发现的主要问题1.基层医保管理力量薄弱，内部绩效管控体系不完善我院目前医保科共有专职工作人员5人，负责院内1000张床位的医保服务、对接医保部门、日常违规核查、报销结算等工作，人均管理服务床位超过80张，工作负荷较大，常年平均加班时长每月超过15小时，人员流动性也相对较高，近两年来已经有2名专职人员离职，管理衔接存在缺口。每个临床病区仅设置1名兼职医保联络员，均由病区护士或住院医师兼任，本身日常诊疗和护理工作已经饱和，每月投入医保管理的时间不足4小时，无法完成日常的医保病历初审、政策宣传、科室内部自查等工作。全年仅组织了2次全院性的医保政策培训，参训人员主要是科室主任和护士长，一线临床医生参训率不足60%，很多新出台的DRG付费规则、门诊共济改革政策，一线医生不熟悉，导致编码错误、违规收费等问题频发，本次抽检中发现的7例编码错误，全部是参训率较低的年轻住院医师开具的。此外，院内医保绩效的日常自评机制没有建立，仅每年年底配合医保部门开展一次评价，无法及时发现基金运行中的问题，导致小问题积累成大风险，部分科室的超支情况连续3个季度没有被发现，年底才集中暴露，增加了医院的基金风险。2.DRG付费下成本管控仍存在结构性漏洞，高倍率病例占比超标我院2023年度DRG高倍率病例占比达到3.2%，超出了院内制定的2%的控制目标，高倍率病例超支金额占全部超支金额的62%，是影响基金绩效的主要因素。高倍率病例产生的主要原因，一方面是部分科室术前评估不到位，对合并多种基础疾病的老年患者，没有提前开展多学科评估，导致术中术后并发症发生率较高，住院费用大幅超出DRG分组标准，2023年度42例高倍率病例中，有21例是因为并发症处理超出预期导致的；另一方面，部分医生传统诊疗观念没有转变，对DRG付费的成本管控要求不认同，认为控制成本会影响诊疗效果，在耗材和药品选择上，优先选择价格较高的进口产品，不愿意使用同效国产产品，导致病例成本超出分组标准，某骨科病区2023年度高倍率病例占比达到5.1%，其中60%的病例是因为进口耗材的使用推高了整体费用，该科室全年超支金额32万元，其中18万元来自进口耗材的价差。3.信息化支撑能力不足，基金动态监控存在断点目前我院HIS系统和医保局的医保信息系统对接仍存在数据不匹配的问题，共有约3.2%的医疗项目医保编码和院内编码无法自动匹配，每月需要安排2名工作人员人工修正，耗时3-5天，不仅效率低下，还容易出现漏错，2023年度发生的12起编码错误中，有4起是因为人工修正错误导致的。此外，目前我院的医保基金监控还停留在事后核查阶段，没有建立事前事中的动态预警系统，医生开具医嘱的时候，无法及时提醒是否属于医保范围、是否符合收费规范，很多违规行为都是出院结算后甚至年底核查的时候才发现，无法及时纠正，导致违规金额累积，影响基金绩效。对于门诊统筹基金，监控更是薄弱，门诊共济改革后，门诊报销额度提升，2023年度门诊统筹结算量同比增长了72%，但是目前没有专门的门诊监控机制，仅靠人工抽查，全年仅抽查了不到5%的门诊处方，导致个别违规行为没有及时发现，2023年下半年就有1例门诊医师拆分处方套取基金的行为，直到3个月后季度抽查才发现，已经产生了1.2万元的违规金额。4.违规整改闭环管理不到位，重复违规问题时有发生目前我院对违规行为的处理，主要是扣除对应科室的绩效奖金，没有追究具体责任人的责任，也没有建立整改跟踪机制，导致很多问题反复出现，2022年度绩效评价发现的分解收费问题，2023年度抽检中又发现了3例，重复违规率达到25%。部分科室对整改工作不重视，拿到整改通知后，仅做表面修改，没有组织科室人员学习，没有完善内部管控措施，导致同类问题反复发生，对医院的医保信用评价造成了不良影响。此外，对违规行为的惩戒力度不足，扣除的绩效金额较少，对科室和个人没有足够的警示作用，部分医务人员对违规行为不以为然，合规意识淡薄。三、下一步改进措施1.完善医保绩效管控组织体系，充实管理力量，强化培训2024年度我院计划新增2名专职医保管理人员，专门负责医保基金绩效评价和日常监控工作，缓解现有人员的工作压力，同时每个临床病区增设1名专职医保联络员，给予每月500元的固定绩效补贴，要求每月投入不少于10小时开展医保管理工作，负责病区病历初审、政策传达、内部自查等工作。建立每月一次的医保政策培训制度，培训对象覆盖所有一线临床医生、护士和编码员，培训后开展闭卷考核，考核不合格的暂停处方权，重新培训合格后方可上岗，培训内容重点围绕DRG编码规则、成本管控要求、新出台的医保政策开展，确保一线人员熟练掌握相关要求。建立季度院内医保绩效自评制度，每季度对各科室的基金使用情况开展自评，形成自评报告，及时发现问题，及时整改，把风险控制在萌芽状态。2.优化DRG成本管控机制，降低高倍率病例占比建立术前多学科评估机制，对年龄超过70岁、合并3种以上基础疾病的高风险手术患者，术前必须组织麻醉科、相关内科科室开展多学科评估，制定合理的诊疗方案，提前预判可能出现的并发症，降低并发症发生率，减少不必要的费用支出。建立耗材和药品的院内引导机制，鼓励临床医生使用医保目录内的国产耗材和药品，对使用符合要求的国产产品的病例，给予每例50-100元的绩效奖励，同时将高倍率病例占比纳入科室年度绩效考核，对超出控制目标的科室，扣减对应绩效，对达标甚至低于目标的科室，给予奖励。建立高倍率病例个案分析制度，每季度组织对所有高倍率病例开展讨论，分析超支原因，总结经验教训，不断提升临床科室的成本管控能力。3.升级医保信息化管理系统，实现全流程动态监控2024年度我院计划安排120万元专项资金，升级HIS系统的医保管理模块，打通院内编码和医保编码的对接通道，实现所有项目编码的自动匹配，取消人工修正环节，降低编码错误率，预计编码错误率可以从目前的3.2%下降到0.5%以下。开发事前事中动态预警功能，医生开具医嘱的时候，系统自动识别是否属于医保报销范围、是否符合诊疗规范、是否存在过度检查过度治疗的问题，对违规项目实时弹出提醒，医生调整后方可继续开具，从源头上减少违规行为。针对门诊统筹基金，开发专门的门诊处方审核系统，对分解处方、超量开药、虚记费用等违规行为自动预警，每月自动抽取10%的门诊处方开展审核，提升监控覆盖率，降低违规风险。4.完善违规整改闭环管理机制，杜绝重复违规建立医保违规台账，对每一起违规行为，都记录清楚违规科室、违规责任人、违规类型、违规金额，实行销号管理，整改完成并复查合格后方可销号。将违规行为和个人职称评定、岗位聘用、绩效工资直接挂钩，对第一次违规的，给予批评教育，扣减当月绩效的10%，对重复违规的，取消当年职称评定资格，扣减当年绩效的20%，情节严重的，暂停医保处方权，从根源上提升医务人员的合规意识。每季度组织对违规案例开展全院通报，组织所有医务人员学习，提醒大家引以为戒，避免同类问题发生。第二篇本次医保基金绩效评价针对我院2022-2023年度DIP付费改革试点期间的医保基金使用情况开展全维度第三方评价，覆盖我院所有开展医保服务的36个临床科室、8个辅助诊疗科室，累计涉及医保基金结算金额78200万元，评价指标体系参照国家医保局《医疗机构医疗保障基金绩效评价指标体系》结合试点要求调整为预算管理、合规性、医疗质量、患者获得感、改革适配性五大类共28项具体指标，最终评价得分为86.2分，等级为优秀。一、核心指标完成情况1.预算管理指标2022-2023年度两年经医保部门核定的DIP付费总预算为75000万元，实际结算总金额78200万元，整体超支4.27%，超支原因主要是新冠病毒感染“乙类乙管”后，患者积压的就诊需求集中释放，两年累计收治住院患者较试点前（2021年）增长21%，其中肿瘤、心脑血管等大病患者收治量增长32%，符合DIP付费试点“总额预算、结余留用、合理超支分担”的规则，超支部分已经按政策申请了周转金补助，获批补助2100万元，有效分担了医院的超支压力，未发生医院单方面挤占科室资金的情况。两年院内医保预留基金累计结余2430万元，结余率3.1%，控制在5%以内的合理区间。次均费用控制方面，职工医保次均住院费用13268元，两年年均增长1.8%，居民医保次均住院费用9872元，两年年均增长1.2%，均远低于同期地区GDP增长率和居民人均可支配收入增长率，符合医保部门的控费要求，未突破年度次均费用控制目标。门诊统筹基金方面，2023年门诊共济改革后，全年门诊统筹基金结算12800万元，较2022年的6920万元增长85%，预算执行率98.4%，控制在预算范围内。2.合规性指标本次评价共调取两年的2400份住院病历、5000份门诊处方开展核查，共查出违规病历19份，违规处方21张，整体违规率0.78%，违规金额合计248000元，占总结算金额的0.032%，远低于国家要求的1%的违规率控制线。违规类型分布为：诊断编码错误占62%，分解住院占12%，过度诊疗占18%，虚记费用占8%，两年未发现重大恶意套取医保基金、骗保等行为，医院医保信用等级为AAA级，符合定点医疗机构的最高信用等级要求。3.医疗质量指标两年医保患者平均住院日为8.2天，较试点前下降0.3天，三四级手术占比68.7%，较试点前提升2.1个百分点，低风险组病例死亡率0.08%，控制在0.1%的国家标准以内，30天再住院率2.7%，较试点前下降0.2个百分点，核心医疗质量指标全部达标，DIP付费改革没有降低医疗服务质量，反而推动了医院缩短平均住院日、提升诊疗效率，优化服务流程，取得了控费不降质的效果。4.改革适配性指标DIP付费改革试点两年，我院病种结构得到明显优化，低权重、低技术含量的常见病种占比从试点前的32%下降到26%，三四级手术对应的高权重病种占比从42%提升到48%，符合区域三甲医院的功能定位，也落实了分级诊疗要求，带动了区域整体医疗服务能力提升，减少了患者跨省跨区域就医的比例，两年区域内患者转出率较试点前下降1.8个百分点。成本管控方面，医院药占比从试点前的28.5%下降到26.2%，耗占比从19.8%下降到18.3%，百元医疗收入消耗卫生材料从21.2元下降到19.5元，成本管控成效明显，两年累计结余留用资金达到1280万元，全部用于学科建设和绩效分配，进一步调动了临床科室的积极性，形成了良性循环。5.患者获得感指标两年医保患者个人自付比例为24.8%，较试点前下降1.2个百分点，大病患者个人自付比例为18.7%，较试点前下降2.1个百分点，患者负担明显减轻。两年累计开展医保患者满意度调查4次，平均满意度为95.1分，较试点前提升1.8分，其中对报销便捷度的满意度提升最为明显，达到96.2分，我院实现了医保费用异地直接结算、出院一站式报销，98%以上的医保患者可以在出院时直接完成报销，不需要跑腿到医保部门报销，获得了患者的一致好评。社会效益方面，两年累计兜底保障低保、特困、返贫致贫人口等困难群众医保患者1216人次，累计救助金额2120万元，困难患者个人自付比例控制在10%以内，落实了医保基金的民生保障作用，我院作为区域医疗中心，两年累计接收基层转诊患者12000余人次，较试点前增长15%，分级诊疗体系运转顺畅，获得了医保部门和基层群众的认可。二、绩效评价发现的主要问题1.DIP病种分组适配性不足，复杂病例基金拨付缺口较大我院作为区域三甲医院，收治的罕见病、复杂疑难病例占比较高，目前DIP分组体系对罕见病、复杂病例的分组不够细化，很多罕见病无法分到对应组别，只能并入相近的常见病组别，导致点数偏低，基金拨付不足，无法覆盖实际诊疗成本。2022-2023年度，我院共有126例符合国家罕见病目录的病例，其中48例分组错误，分组错误率达到38%，累计超支金额1240万元，大部分超支由科室承担，严重影响了临床科室收治罕见病、复杂病例的积极性，个别科室甚至出现了不愿意接收罕见病患者的倾向，2023年就发生过1例戈谢病患者被科室以费用不足为由建议转往上级医院的情况，虽然经过医院协调及时收治，但是也反映出分组不合理带来的负面影响。此外，部分新技术新项目没有纳入DIP分组目录，无法获得对应的基金支付，导致新技术新项目的推广受到影响，两年我院开展的12项新技术新项目，有5项因为基金拨付不足，临床开展量达不到预期，影响了学科发展。2.内部绩效分配机制改革不到位，激励约束作用没有充分发挥目前我院虽然建立了DIP相关的绩效管理制度，但是核心的绩效分配仍然沿用传统的“收减支”模式，没有和DIP基金绩效结果深度挂钩，对结余科室的奖励力度不足，结余部分仅有50%留归科室作为绩效，剩下的50%被医院统筹，影响了科室控费的积极性；对超支科室的分担也不合理，很多超支是因为分组不合理、患者病情复杂导致的，却有70%由科室承担，导致科室负担较重。此外，部分低点数的慢性病、老年病患者，科室收治后的收益较低，导致个别科室出现推诿病人的情况，两年共收到相关投诉3起，较试点前增加了2起，虽然都已经及时处理，对相关科室和责任人进行了处罚，但是也反映出绩效分配机制存在的问题，影响了患者的就医感受。3.智能监控系统对隐形违规的识别能力不足，漏判率较高目前我院的医保智能监控系统主要识别显性违规，比如超范围收费、重复收费，对隐形违规比如诊断升级、小病大治、诊断编码凑点等行为的识别率只有60%左右，很多隐形违规需要人工核查，不仅效率低下，还容易漏判，2023年度医保局飞行检查中查出的3例诊断升级凑点的违规行为，我院内部监控都没有发现，说明监控系统存在明显漏洞。此外，目前的监控系统主要针对住院病例，对门诊统筹病例的监控不足，门诊共济改革后，门诊统筹基金使用量大幅增长，部分门诊医师出现分解处方、超量开药、虚记费用等违规行为，两年累计查出违规门诊金额12万元，较试点前增长了一倍，大部分违规都是患者投诉或者医保部门检查发现的，院内监控没有提前识别。4.临床医务人员对DIP付费的认知不到位，能力参差不齐很多高年资的临床医生已经形成了传统的诊疗习惯，对DIP付费的成本管控要求不认同，认为控费会影响医疗质量，不愿意改变诊疗习惯，在诊疗过程中仍然优先选择价格较高的进口耗材和药品，不考虑成本，导致病例超支，某心外科病区全年超支120万元，其中近40%的超支来自进口心脏支架的价差。年轻医生和编码员对DIP编码规则不熟悉，很多人没有经过系统的培训，导致编码错误，分组错误，影响基金拨付，两年查出的编码错误中，有70%是工作年限不满5年的年轻医生和编码员导致的。此外，很多临床医生对DIP付费的政策理解有误，认为DIP付费就是医院要控费，少收钱，少治病，对政策存在抵触情绪，影响了DIP付费改革的落地效果。5.门诊统筹基金管理不完善，违规风险上升门诊共济改革后，门诊统筹基金的报销范围和额度大幅提升，我院作为区域三甲医院，门诊统筹结算量大幅增长，但是相应的管理制度没有跟上，目前门诊医师的医保管理责任没有落实，没有建立门诊医保信用评级制度，对违规医师的惩戒力度不足，导致部分医师违规操作。此外，门诊处方的审核覆盖率较低，目前仅抽查不到10%的门诊处方，大部分处方没有经过审核，存在较大的违规风险，2023年度一名退休返聘的门诊医师，通过分解处方虚记费用，累计套取门诊统筹基金2万余元，直到患者举报才发现，说明门诊基金管理存在很大漏洞。三、下一步改进措施1.建立复杂病例沟通协调机制，提升分组适配性加强和医保部门的沟通对接，建立罕见病、复杂病例、新技术新项目的特殊申请机制，对分组不合理的病例，及时申请重新分组，调整点数，对新技术新项目，申请单独核算，合理拨付基金，减少医院和科室的损失。建立院内罕见病、复杂病例编码预审机制，对所有罕见病病例，出院前由专职编码员提前审核编码，核对分组，发现分组错误及时调整，提升编码准确率，减少因为分组错误导致的超支。2024年度我院计划设立500万元DIP改革专项基金，对因为分组不合理导致的合理超支，由专项基金分担50%，降低科室的负担，保护科室收治复杂病例的积极性。2.优化绩效分配机制，强化激励约束作用2024年度我院计划完成基于DIP绩效的绩效分配制度改革，取消传统的“收减支”分配模式，建立以DIP病种点数为核心的绩效分配体系，将基金绩效结果直接和科室绩效工资挂钩，对结余的病例，结余部分80%留归科室作为绩效奖励，对因为分组不合理、患者病情复杂导致的合理超支，由医院承担50%，科室承担50%，对因为违规操作、成本管控不当导致的超支，全部由科室承担，强化激