（2024）老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识学习与解读

老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识(2024)学习与解读随着我国人口老龄化程度持续加深，接受外科手术治疗的老年患者占比逐年升高，统计数据显示我国三级医院外科手术中，65岁以上老年患者占比已突破35%，其中合并营养不良的比例可达40%~60%。营养不良是老年外科患者术后感染、切口愈合不良、器官功能障碍等并发症的独立危险因素，直接延长住院时间、升高死亡率与再入院率。2024版《老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识》（以下简称“2024共识”）在2016版基础上，整合近年国内外循证医学证据与我国本土多中心研究数据，针对老年外科患者围手术期营养管理的特殊性更新了推荐意见，本文对核心内容进行学习解读。一、2024共识更新的背景与核心定位与普通成年外科患者相比，老年人群本身存在增龄相关的肌肉量流失、器官功能储备下降、基础疾病共病率高、进食与吞咽能力减退等生理病理特点，围手术期营养支持无法直接套用普通成年人的管理方案。2016版共识发布后的8年间，老年外科营养领域涌现出大量高质量研究，包括肌肉减少症与围手术期结局的相关性研究、免疫营养在老年患者中的获益验证、肠内营养启动时机与输注方式的优化研究等，同时我国本土多中心临床研究也积累了足够的本土化数据，因此2024共识对原有推荐意见进行了系统梳理与更新，核心定位为“以老年患者功能结局为核心，分层管理、精准营养”，打破了以往仅以血清白蛋白、BMI等单一指标判断营养风险的模式，更加关注肌肉量、躯体功能对患者预后的影响，更符合老年人群的健康需求。二、营养筛查与评估的核心更新要点营养筛查与评估是围手术期营养支持的首要环节，2024共识对这一环节的推荐更贴合老年人群的临床特点：1.推荐联合筛查工具提高检出灵敏度2024共识仍保留营养风险筛查2002（NRS2002）作为首选筛查工具，但针对老年患者认知功能减退、体重下降史询问不准确的临床问题，新增推荐结合简易营养风险筛查工具SPLB（体重下降、进食减少、BMI、年龄）完成初步分层，对于年龄≥70岁的患者直接将年龄因素计入风险评分，有效提高了老年患者营养风险筛查的灵敏度。国内研究数据显示，NRS2002联合SPLB对老年外科患者营养不良的检出率比单独使用NRS2002提高约12%，可有效降低漏诊率。2.常规新增肌肉减少症评估这是2024共识最核心的更新点之一，明确推荐所有年龄≥65岁的老年外科患者，术前常规完成肌肉减少症评估，推荐使用握力联合步速作为基础筛查方法：握力男性<27kg、女性<16kg，步速<0.8m/s即可判定为肌肉减少症高风险，有条件的医疗机构可通过CT或生物电阻抗分析（BIA）测量肌肉量进一步确诊。共识明确指出，合并肌肉减少症的老年患者即使BMI处于正常范围，也属于营养高风险人群，需要术前营养干预，纠正了部分临床医生“体重正常就不需要营养支持”的错误认知，明确了肌肉减少症作为独立预后危险因素的临床地位。3.综合评估营养相关功能状态2024共识新增推荐术前常规评估老年患者的进食能力、吞咽功能、认知功能，临床数据显示约25%的老年外科患者存在不同程度的吞咽障碍，15%存在认知功能减退，这些因素是导致围手术期摄入不足的核心原因，也会直接影响营养支持方案的选择与实施效果，充分评估后才能制定更具针对性的干预方案。三、围手术期营养支持核心推荐意见解读1.术前营养干预指征与时机更清晰2024共识明确了术前营养干预的明确指征：一是NRS2002评分≥5分，或NRS2002评分3~4分合并肌肉减少症；二是BMI<18.5kg/m²，或近3个月体重下降≥10%，或血清白蛋白<30g/L（排除肝肾疾病导致的继发性低蛋白血症）。针对干预时机，共识推荐中重度营养不良的老年患者术前干预10~14天，即使需要适度推迟手术也可获得明确的预后获益，这与普通成年患者推荐术前干预7~10天不同，因为老年患者合成代谢效率更低，需要更长时间干预才能有效改善营养状态，对于轻度营养不良的患者，可在术后尽早启动营养支持。2.能量与营养素供给更贴合老年生理特点2024共识纠正了以往“按理想体重计算能量、越高越好”的误区，明确推荐老年外科患者围手术期能量供给为每天20~25kcal/kg实际体重，合并严重感染、创伤等高分解代谢状态的患者，最大能量供给不超过每天30kcal/kg，严格避免过度喂养。过度喂养会增加老年患者心肺负担，升高肝功能异常、高血糖、代谢紊乱等并发症的发生风险，对老年患者的危害远大于营养不足。蛋白质供给方面，推荐每天1.2~1.5g/kg实际体重，合并肌肉减少症或低蛋白血症的患者可提高至每天1.5~2.0g/kg，同时推荐常规补充维生素D与微量元素，超过60%的老年外科患者存在维生素D缺乏，补充维生素D可降低术后感染风险、改善肌肉功能。3.营养支持途径优先推荐肠内营养，强化口服营养补充地位2024共识坚持“只要胃肠道有功能，就优先使用肠内营养”的原则，同时针对老年患者特点，明确推荐口服营养补充（ONS）作为老年围手术期营养支持首选的肠内营养途径，对于术前存在进食不足、中重度营养不良的患者，术前即可通过ONS改善营养状态，ONS操作简单、安全性高，比管饲肠内营养的耐受性更好。对于不能经口进食的患者，优先选择鼻胃管或鼻肠管管饲，不推荐术前常规放置胃造口或空肠造口。针对肠外营养的使用，明确推荐只有当肠内营养无法满足60%以上能量需求超过7天时，才启动补充性肠外营养，减少不必要的肠外营养使用，降低感染相关并发症风险。4.术后营养支持强调尽早启动与出院后延续性干预2024共识推荐老年外科患者术后尽早恢复经口进食，胃肠道功能允许的患者，术后6~12小时即可开始清流质饮食，逐步过渡到正常饮食，同时常规联合口服营养补充。更重要的是，共识明确推荐出院后继续口服营养补充4~8周，这一推荐基于我国多中心研究证据：出院后延续ONS可显著改善老年患者术后6个月的营养状态与肌肉量，降低再入院率约15%，改善远期生活质量。对于术后合并吞咽障碍的患者，推荐选择稠厚流质饮食联合吞咽功能训练，必要时给予管饲肠内营养，严格预防误吸发生。5.新增特殊老年人群的营养管理推荐2024共识新增了三类常见特殊老年人群的营养管理推荐：一是老年急腹症急诊手术患者，推荐术前完成快速营养风险筛查，合并营养不良的患者术后24~48小时尽早启动肠内营养，不能经口进食者尽早放置鼻肠管管饲；二是老年肿瘤手术患者，推荐术前常规使用添加免疫营养底物（ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺）的营养制剂，研究显示术前使用免疫营养1周以上，可降低老年肿瘤患者术后感染并发症发生率约20%；三是合并糖尿病的老年外科患者，推荐选择低血糖指数的营养制剂，围手术期控制血糖在7.8~10.0mmol/L范围，避免高血糖或低血糖事件。四、对临床实践的启示2024共识的发布进一步规范了我国老年外科患者围手术期营养支持的临床路径，核心变化是从“关注生化营养指标”转变为“关注患者功能结局”，强调肌肉减少症的筛查与干预，更贴合老年人群的生理病理特点。在临床实践中需要把握几个核心原则：一是不能照搬普通成年人的营养方案，严格避免过度喂养，充分考虑老年患者的器官功能储备，合理控制能量供给；二是重视出院后的延续性营养管理，老年患者术后营养恢复需要更长时间，出院后继续ONS可带来明确的长期获益；三是推进多学科协作，