（2025）SFNC指南：成人和儿童创伤性脑损伤急性期的神经外科治疗解读

2025SFNC指南：成人和儿童创伤性脑损伤急性期的神经外科治疗解读一、指南更新背景2025年美国神经外科医师协会（SFNC）更新发布了《成人与儿童创伤性脑损伤（TBI）急性期神经外科治疗指南》，本次指南基于近10年全球多中心大样本临床研究证据，对2017版指南的推荐意见进行了全面修订，补充了儿童TBI分层管理、微创技术应用、个体化手术决策等多个方面的内容，旨在进一步规范TBI急性期神经外科诊疗行为，降低TBI患者的致残率与病死率。相较于旧版指南，本次更新更加强调基于循证证据的个体化治疗，而非统一的一刀切标准，同时针对不同年龄层患者的病理生理特点给出了差异化推荐，填补了儿童TBI诊疗规范的多项空白。二、成人TBI急性期神经外科治疗核心更新解读2.1颅内血肿手术指征与时机优化旧版指南中主要以血肿体积作为手术决策的核心依据，推荐幕上急性硬膜外血肿体积＞30ml、幕上急性硬膜下血肿体积＞30ml、中线移位＞5mm时立即手术。本次2025SFNC指南更新指出，单纯依靠血肿体积与中线移位不足以指导手术决策，需结合患者意识状态、颅内压（ICP）水平、合并脑疝表现进行综合分层：对于意识清楚、GCS评分＞13分、无颅高压表现的中等量血肿（幕上20~30ml），可予以保守治疗联合密切影像学监测，无需紧急手术；对于GCS评分9~12分的中等量血肿患者，推荐优先选择微创血肿清除术（神经内镜、立体定向抽吸）替代传统开颅手术，该推荐等级由旧版的Ⅱb级提升至Ⅱa级，证据等级提升为B级。手术时机方面，指南明确推荐，对于合并脑疝、瞳孔不等大的重型TBI患者，需在发病1小时内完成手术准备，尽可能缩短从入院到血肿清除的时间，该结论基于多中心研究显示，入院至开颅时间每延长10分钟，重型TBI患者病死率升高约1.5%。2.2去骨瓣减压术指征与方案更新针对难治性颅内高压的去骨瓣减压术，本次指南更新了手术指征与手术方案：对于单侧幕上重型TBI合并难治性颅高压（ICP持续＞25mmHg持续15分钟以上，规范药物治疗无效），推荐优先行单侧标准大骨瓣减压术，不推荐常规行双额冠状开颅减压，该推荐等级为Ⅰ级A级，改变了旧版指南中对于双额减压的模糊推荐；对于良性颅高压（ICP15~25mmHg）不推荐常规行预防性去骨瓣减压，推荐先采取阶梯式降颅压治疗；同时指南明确指出，去骨瓣减压术后需维持适当的脑灌注压，避免过度降压导致脑灌注不足，对于术后大面积脑梗死的患者，可考虑二期扩大减压。2.3开放性与穿透性TBI的清创策略调整对于开放性TBI的清创时间窗，旧版指南推荐伤后6小时内必须完成清创，本次指南更新指出，对于伤后6~12小时的开放性TBI，如果创口污染较轻，仍可完成一期清创缝合，并不会显著增加颅内感染风险，该推荐等级为Ⅱa级B级证据；对于颅内异物的处理，指南推荐，对于直径＜1cm、远离功能区与大血管的无症状异物，可不必强行取出，避免手术造成额外脑损伤。三、儿童TBI急性期神经外科治疗的特殊推荐3.1颅内血肿手术阈值的年龄分层调整本次指南最大的亮点之一是明确了儿童TBI不能照搬成人的手术阈值，针对不同年龄儿童给出了分层推荐：对于婴幼儿（＜1岁）幕上血肿体积＞10ml、中线移位＞3mm，合并意识改变时即推荐手术干预；对于学龄前期（1~6岁）儿童，手术阈值调整为幕上血肿＞15ml、中线移位＞4mm；学龄期（＞6岁）儿童可接近成人标准，调整为幕上血肿＞25ml即可考虑手术，不再直接套用成人30ml的标准。该分层推荐基于儿童颅内容积小、颅腔代偿空间有限的病理生理特点，避免了因延迟手术导致的不良预后。3.2儿童去骨瓣减压术的特殊管理要求指南指出，儿童TBI行去骨瓣减压术后，硬膜下积液、脑积水、颅骨缺损综合征的发生率显著高于成人，因此推荐术后2~3个月早期行颅骨修补术，相较于成人术后3~6个月的修补时机，早期修补可降低并发症发生率，改善神经功能预后；同时推荐儿童去骨瓣减压时，尽可能保留颞肌完整性，硬脑膜减张缝合时采用可吸收人工硬膜，减少术后粘连的发生。对于难治性颅高压的儿童患者，不推荐常规行内减压手术，尽可能保留功能性脑组织，减少远期神经功能缺损。3.3儿童常见损伤类型的处理要点针对儿童最常见的高处坠落导致的TBI，指南推荐常规行CT血管造影检查，排查颅内血管损伤，避免漏诊外伤性颅内动脉瘤；对于儿童穿透性TBI（如坠落异物刺伤、枪击伤），推荐在术前完成全脑血管造影评估，避免术中取出异物时发生致命性大出血，对于异物未造成大出血、未累及功能区的情况，可一期取出异物联合清创，预后优于二期手术。四、指南更新的临床启示2025SFNC指南本次更新，体现了TBI急性期神经外科治疗从“标准化”向“个体化精准治疗”的转变，一方面提升了微创技术在TBI治疗中的地位，为中等量血肿患者提供了更小创伤的治疗选择；另一方面针对儿童TBI给出了独立的分层推荐，改变了