（2025）澳大利亚和新西兰共识声明：接受布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性淋巴细胞白血病患者的心血管管理解读

2025澳大利亚和新西兰共识声明：接受布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性淋巴细胞白血病患者的心血管管理解读慢性淋巴细胞白血病（CLL）是老年人群高发的成熟B细胞恶性肿瘤，布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）凭借优异的生存获益已经成为CLL一线及复发难治治疗的核心方案。但随着BTKi临床应用范围扩大，其相关心血管不良事件（CVAE）逐渐成为影响患者长期生存和生活质量的核心问题，澳大利亚和新西兰血液学会于2025年发布新版专科共识，针对接受BTKi治疗的CLL患者心血管管理路径进行系统更新，本文对其核心内容进行解读，为国内临床实践提供参考。一、共识发布背景第一代BTKi伊布替尼的长期应用数据证实，BTKi相关CVAE总体发生率可达60%以上，其中房颤、高血压、出血、心力衰竭是最常见的严重不良事件，也是导致患者治疗中断、方案转换甚至死亡的首要非肿瘤原因。近年来新一代BTKi（泽布替尼、阿卡拉布替尼）的头对头研究证实，其心血管安全性显著优于第一代BTKi，但全球范围内包括我国在内，临床对于BTKi相关CVAE的基线筛查、分层管理、干预策略尚未形成统一的专科规范。本次澳新共识基于2020-2024年最新随机对照研究、大样本真实世界研究数据，结合两国临床实践经验完成更新，核心亮点是强调全病程分层管理，优先关注可预防的CVAE，明确不同风险人群的BTKi选择和干预流程，对临床实践的指导性更强。二、核心框架：基线心血管风险分层与强制筛查共识首先明确将启动BTKi治疗的CLL患者按照基线心血管状态分为三层，分层结果直接指导后续治疗选择和监测频率：低风险：无基础心血管病史，静息血压<130/80mmHg，心律正常，无长期抗凝抗板治疗需求，年龄<65岁；中风险：存在1项可控心血管危险因素（如高血压控制达标、阵发性房颤病史、轻度血脂异常），年龄65-74岁；高风险：存在未控制的高血压、持续性房颤、既往心力衰竭/心肌梗死/卒中病史、左心室射血分数（LVEF）<50%、需要联合抗凝抗板治疗，年龄≥75岁。共识要求所有患者在启动BTKi治疗前必须完成强制性基线筛查，基础筛查项目包括：详细心血管病史采集、12导联心电图、24小时动态血压监测、经胸超声心动图、凝血功能、血小板计数检测；高风险患者额外增加24小时动态心电监测、脑钠肽（BNP）检测，充分明确基线心血管基础状态，为后续管理提供参照。三、临床管理更新：常见BTKi相关CVAE的干预策略1.心房颤动BTKi相关房颤的总体发生率为6%-16%，第一代BTKi发生率约为新一代的2倍，共识明确：基线高房颤风险患者优先选择新一代BTKi，不推荐第一代BTKi用于有持续性房颤病史的CLL患者。对于治疗过程中新发房颤的患者，首先按照CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险：评分≥2分的患者优先选择直接口服抗凝药（DOAC）抗凝，不推荐常规使用华法林，原因是华法林与BTKi的药物相互作用更多，出血风险更高；评分<2分的患者可仅控制心室率，无需长期抗凝。对于经规范心内科干预后仍存在症状的3级以上房颤，共识建议：若既往使用第一代BTKi，优先更换为新一代BTKi，若更换后仍无法控制，再转换为非BTKi方案，避免盲目直接停药。2.高血压BTKi相关高血压的发生率可达30%-45%，多数发生于治疗后6个月内，共识要求：所有基线高血压患者必须先将血压控制至130/80mmHg以下，再启动BTKi治疗。治疗过程中新发或加重的高血压，优先选择ACEI/ARB类或二氢吡啶类CCB降压，明确禁忌使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓），因为该类药物会抑制CYP3A4酶，显著升高BTKi血药浓度，增加不良反应风险。对于经三种降压药物联合治疗仍无法达标3级高血压，建议下调BTKi剂量或更换为新一代BTKi。3.出血事件BTKi可抑制血小板胶原结合功能，轻度出血发生率约10%-20%，严重出血发生率约2%-4%，共识强调：需要长期联合抗凝或抗血小板治疗的患者，优先选择新一代BTKi，治疗过程中每3个月监测一次血小板计数和凝血功能。对于需要接受有创操作的患者，小操作（如拔牙、皮肤活检）可不停药，大手术需要术前停药3-5天，术后出血控制后1-2天即可恢复治疗，无需延长停药时间。发生严重出血事件的患者，立即停用BTKi，输注血小板支持治疗，出血控制后重新评估，高出血风险患者建议更换为新一代BTKi或转换治疗方案。4.心力衰竭BTKi相关心力衰竭的总体发生率约2%-5%，新一代BTKi风险显著低于第一代，共识要求：基线LVEF<50%的患者，只有确认肿瘤治疗获益明确时才选择BTKi治疗，且必须优先选择新一代BTKi。治疗过程中每6个月监测一次BNP和LVEF，新发心力衰竭按照现行心衰指南规范治疗，经干预后心功能仍无法改善的患者，建议停药转换为非BTKi方案。四、特殊人群管理建议对于≥75岁的老年CLL患者，共识要求常规开展衰弱评估，衰弱评分高的患者优先选择心血管安全性更好的新一代BTKi，起始剂量可适当下调，每2周监测一次心血管指标，逐步调整至治疗剂量，避免起始全剂量带来的风险。对于肾功能不全患者，新一代BTKi无需调整剂量，但需要更密切监测血压和肾功能变化，及时调整降压方案。对于既往有心肌梗死或缺血性卒中病史需要联合抗血小板治疗的患者，优先选择新一代BTKi联合单一抗血小板治疗，尽量避免双抗血小板联合BTKi，将出血风险控制在最低范围。五、对我国临床实践的启示本次2025澳新共识是国际上首个专门针对BTKi治疗CLL的心血管管理专科共识，其提出的全病程分层管理理念、优先选择新一代BTKi降低心血管风险的策略，对于我国临床实践有重要参考