（2025）国际专家组建议：儿童和青少年慢性髓性白血病慢性期的管理解读

2025国际专家组建议：儿童和青少年慢性髓性白血病慢性期的管理解读慢性髓性白血病（CML）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，约占儿童白血病的2%~3%，占青少年恶性血液病的10%左右，相较于成人CML，儿童青少年CML具有独特的生物学特征与临床需求，长期管理需要兼顾疾病控制与生长发育、远期生活质量等多重目标。2025年国际慢性髓性白血病专家组基于近年儿童青少年CML领域的多项前瞻性研究与真实世界数据，更新了儿童青少年CML慢性期（CML-CP）的管理指南，本次更新进一步明确分层管理策略，优化治疗路径与停药规范，对临床实践具有重要指导价值，本文对核心更新内容进行解读。一、诊断与风险分层：适配儿童生物学特征的分层体系儿童青少年CML在分子生物学特征上与成人存在显著差异，本次专家组建议首先明确诊断阶段的核心检查项目：所有疑似CML的患儿必须完成染色体核型分析、BCR-ABL1融合基因定量检测（采用国际标准化IS校准）以及ABL1激酶区测序，对于疑似合并生殖系易感的患儿，建议加做全外显子测序筛查生殖系突变。针对BCR-ABL1转录本类型，本次专家组特别指出，儿童群体中p190BCR-ABL1转录本占比可达25%~30%，远高于成人的5%左右，该类型患儿更易出现白细胞计数升高、脾大等表现，不良预后风险略高于p210类型，诊断时需要明确标注转录本类型，指导后续治疗选择。在风险分层方面，既往临床多直接沿用成人CML的Sokal、Euro评分体系，本次专家组明确推荐优先采用专为儿童青少年CML开发的EUTOS-ICLMC儿童风险评分体系，该体系纳入年龄、脾脏大小、血小板计数、原始细胞比例四个核心指标，相较于成人评分体系对儿童CML预后的预测准确性提升15%以上。专家组根据评分将患儿分为低危、中危、高危三组：低危组评分<1，预后良好，10年总生存率可达95%以上；高危组评分≥3，提示治疗失败风险高，需要更积极的一线治疗方案。二、一线治疗选择：二代TKI前移成为主流推荐酪氨酸激酶抑制剂（TKI）问世后，儿童青少年CML-CP的预后得到显著改善，本次专家组对一线治疗方案做出重要更新：对于所有新诊断的儿童青少年CML-CP，无论风险分层如何，均可优先选择二代TKI（尼洛替尼或达沙替尼）作为一线治疗，相较于一代TKI伊马替尼，二代TKI可以更快获得深度分子学反应，为后续停药创造条件，且长期无事件生存率更高。对于低危组无法耐受二代TKI副作用、或合并基础疾病的患儿，可以保留伊马替尼作为一线选择。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的治疗定位进一步后移，本次专家组明确指出，allo-HSCT不再作为一线治疗选择，仅推荐用于TKI治疗失败、出现多重耐药突变（如T315I复合突变）、或疾病进展至加速期/急变期的患儿，且移植前推荐采用第三代TKI（普纳替尼）桥接治疗，以获得更好的疾病控制后再行移植，可显著降低移植后复发风险，提高长期生存率。三、治疗监测：标准化分子监测明确目标反应节点本次专家组进一步规范了儿童青少年CML-CP的监测频率与目标反应：治疗前3个月，每4~6周监测一次外周血BCR-ABL1IS，治疗目标为3个月时达到BCR-ABL1IS≤10%，6个月≤1%，12个月≤0.1%（即主要分子学反应MMR），18个月达到≤0.0032%（即深度分子学反应MR4.5）。对于未达标的患儿，需要在1~2个月内复筛，确认未达标后立即调整治疗方案，更换为更高强度的TKI。获得MMR之后的监测频率调整为每3个月一次，持续获得DMR超过2年后可调整为每6个月一次。针对微小残留病的检测，本次专家组强调高灵敏度检测的价值，对于拟停药的候选患儿，推荐采用数字PCR（dPCR）检测BCR-ABL1，其灵敏度高于传统定量PCR，可以更准确评估DMR状态，降低停药后复发风险。针对耐药的管理，专家组明确要求，所有治疗未达标或发生反应丢失的患儿，必须首先进行ABL1激酶区突变检测，根据突变类型选择后续治疗：如存在T315I突变，直接换用普纳替尼；存在其他类型耐药突变，换用无交叉耐药的二代TKI。四、停药管理：规范安全的无治疗缓解成为推荐方向长期TKI治疗对儿童青少年的生长发育、生殖功能、心理状态都可能存在潜在影响，无治疗缓解（TFR）即停药后持续维持DMR，是近年儿童CML管理的热点方向，本次专家组首次明确规范了儿童青少年CML-CP的停药指征与管理流程：停药指征：年龄≥5岁，持续维持MR4.5至少2年以上，经dPCR确认持续阴性，可以在充分知情同意的基础上尝试停药。年龄<5岁的患儿由于生长发育影响更大、监测难度更高，不推荐常规尝试停药。停药后监测：停药后前2年每1~2个月监测一次BCR-ABL1IS，2年后每3~6个月监测一次，一旦丢失MMR（即BCR-ABL1IS>0.1%），立即重启原TKI治疗，绝大多数患儿重启治疗后可以快速重新获得DMR。根据近年真实世界数据，符合上述指征的儿童CML患儿停药后2年TFR率约为50%~60%，与成人数据接近，专家组同时强调，停药必须在有经验的中心开展，严禁患儿及家属擅自停药，避免不良预后。五、长期管理：重视生长发育与生活质量全程管理儿童青少年处于生长发育的关键阶段，本次专家组特别强调长期管理中的特殊问题：首先是生长发育监测，所有接受TKI治疗的患儿，每半年需要监测一次身高、体重、骨龄，伊马替尼可能会影响生长激素分泌，导致生长迟缓，对于出现明显生长落后的患儿，可评估后给予生长激素替代治疗，不会增加疾病复发风险。其次是副作用监测：二代TKI需要定期监测糖脂代谢、心电图、肺动脉压力，尼洛替尼易导致糖耐量异常、血脂升高，达沙替尼可能诱发肺动脉高压，需要早发现早干预。第三是生育与心理管理：对于进入青春期的患儿，需要提供生育咨询，有生育计划的青少年女性，备孕前6个月需要更换为伊马替尼，孕期需要多学科评估监测；同时需要关注患儿的心理状态，提供心理干预，帮助患儿回归学校与社会，提