（2025）韩国指南：间质性肺病的诊断和治疗-结缔组织病相关间质性肺疾病解读

2025韩国指南：结缔组织病相关间质性肺疾病诊断治疗解读结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）是结缔组织病（CTD）最常见的严重并发症之一，也是导致CTD患者死亡的首要病因。2025年韩国风湿病学会发布新版间质性肺病指南，针对CTD-ILD的筛查、诊断分层与治疗策略结合近年全球多中心循证证据进行了更新优化，本文对核心推荐内容进行解读。一、诊断与筛查更新解读1.分层筛查推荐新版指南明确提出所有初诊CTD患者均需完成ILD基线筛查，并根据CTD类型的ILD发生风险制定随访筛查方案：高风险CTD：包括系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM，尤其抗MDA5抗体阳性者）、类风湿关节炎（RA）、混合性结缔组织病（MCTD），推荐基线完善胸部高分辨CT（HRCT）与肺功能检查（用力肺活量FVC、一氧化碳弥散量DLco），之后每年复查1次，病情稳定者可延长至每18个月1次；中低风险CTD：包括原发性干燥综合征（pSS）、系统性红斑狼疮（SLE），推荐基线筛查后每2年复查1次，出现咳嗽、活动后呼吸困难等呼吸道症状时立即复查。指南明确HRCT为ILD筛查与诊断的首选影像学手段，不推荐常规行增强CT检查，仅当怀疑合并肺动脉高压、纵隔病变或恶性肿瘤时补充增强扫描。2.诊断流程优化新版指南更新了诊断逻辑，一方面强调对于所有不明原因的特发性间质性肺炎患者，必须常规行自身抗体与CTD相关临床筛查，避免漏诊隐匿性CTD-ILD；另一方面明确指出，当患者有明确CTD病史，结合HRCT典型表现与肺功能异常即可确诊CTD-ILD，无需常规行外科肺活检，仅当影像表现不典型、怀疑合并感染或肿瘤、诊断存疑时才考虑有创活检。3.生物标志物的临床价值指南明确了多种生物标志物对风险分层与预后判断的价值：血清KL-6、SP-D升高提示ILD活动度高、进展风险大；抗环瓜氨酸肽（CCP）高滴度阳性提示RA-ILD风险升高；抗MDA5抗体阳性提示DM-ILD进展快、急性呼吸衰竭发生风险与死亡率显著升高，需要早期强化干预；抗着丝点抗体阳性的SSc患者ILD进展风险低于抗Scl-70阳性患者。二、治疗策略更新解读1.基于风险分层的治疗启动原则新版指南不再推荐所有CTD-ILD患者立即启动免疫抑制治疗，而是根据疾病进展风险分层处理：低进展风险：无明显呼吸道症状，FVC占预计值百分比＞80%，HRCT显示病变范围＜20%，推荐每3-6个月随访观察，暂不启动免疫抑制治疗；中高进展风险：存在明显咳嗽、活动后呼吸困难等症状，12个月内FVC下降≥10%预计值或DLco下降≥15%预计值，HRCT病变范围＞20%，推荐立即启动治疗。2.一线治疗方案细化指南针对不同CTD类型与疾病严重程度细化了一线治疗推荐：CTD类型轻中度活动重度进展性SSc-ILD吗替麦考酚酯（MMF）+中小剂量激素环磷酰胺（CTX）冲击诱导，后续MMF维持DM/PM-ILD（非抗MDA5阳性）MMF/硫唑嘌呤+中小剂量激素CTX冲击+激素联合治疗抗MDA5阳性DM-ILD激素+他克莫司+CTX/利妥昔单抗三药联合强化治疗RA-ILDMMF+中小剂量激素利妥昔单抗联合治疗在激素使用方面，新版指南明确不推荐长期大剂量激素使用，推荐初始泼尼松剂量为0.3-0.5mg/kg/d，病情缓解后4-6周内快速减量至10mg/d以下维持，减少激素相关不良反应。3.进展性/难治性CTD-ILD处理新版指南首次明确推荐抗纤维化药物用于免疫抑制治疗后仍进展的CTD-ILD：对于存在FVC持续下降的CTD-ILD，尤其HRCT表现为普通型间质性肺炎（UIP）型的患者，加用尼达尼布或吡非尼酮可显著延缓FVC下降速度，降低急性加重风险，且安全性良好。对于难治性CTD-ILD，指南优先推荐利妥昔单抗治疗，多项循证证据显示利妥昔单抗可使超过50%的难治性患者获得疾病稳定，尤其适用于RA-ILD、SSc-ILD、DM-ILD；对于SSc-ILD合并炎症活动的患者，也可选择托珠单抗治疗，可改善肺功能长期预后。JAK抑制剂也被推荐用于难治性病例，尤其合并关节炎症的CTD-ILD患者。4.维持治疗与随访指南推荐CTD-ILD诱导缓解后，维持治疗时间至少3年，部分高风险患者需长期维持，低剂量MMF为首选维持用药，安全性良好。随访推荐每3-6个月复查肺功能，每6-12个月复查HRCT，疾病稳定后可适当延长随访间隔。三、指南核心特点总结2025韩国指南针对CTD-ILD的核心更新在于建立了基于风险分层的