（2025）小细胞肺癌免疫治疗专家共识学习与解读

小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2025年)学习与解读小细胞肺癌（SCLC）约占全部肺癌类型的13%~17%，具有侵袭性强、增殖速度快、早期易发生远处转移的生物学特点，长期以来治疗方案局限，患者预后极差，广泛期小细胞肺癌中位总生存期（OS）不足10个月，5年生存率仅不到3%。近十年来，免疫检查点抑制剂的临床应用彻底改变了小细胞肺癌的治疗格局，从一线联合化疗到巩固维持治疗，再到后线治疗探索，循证医学证据不断积累更新。2025版《小细胞肺癌免疫治疗专家共识》整合了国内外最新临床研究数据，结合国内药物可及性与临床实践特点，对小细胞肺癌免疫治疗的适应症、分层管理、生物标志物应用、不良反应管理等多个核心问题做出更新推荐，对规范国内临床诊疗具有重要指导意义，本文对核心更新内容进行学习解读。一、共识更新的背景与核心定位自2019年首个PD-L1抑制剂联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌的III期研究获得阳性结果后，短短6年间已经有近10款PD-1/PD-L1抑制剂在小细胞肺癌适应症中获批，国产药物的多项III期研究也先后公布阳性结果，为国内临床提供了更多高可及性的选择。同时，局限期小细胞肺癌免疫治疗、特殊人群免疫治疗、生物标志物分层等多个领域的新证据不断公布，既往发布的共识已经无法覆盖最新的研究进展。2025版共识由国内肺癌领域多学科专家共同编写，严格遵循循证医学证据等级，兼顾国内临床实际，核心定位是为不同级别医疗机构的临床医生提供可执行、可落地的小细胞肺癌免疫治疗规范，填补了此前多个临床场景无明确指导的空白。二、共识核心内容更新要点解读（一）适应症分层管理的细化更新2025版共识按照分期对小细胞肺癌免疫治疗适应症做出了更清晰的分层推荐：第一，针对局限期小细胞肺癌（LS-SCLC），既往共识仅将同步放化疗后免疫巩固治疗列为II级推荐，2025版基于CASPIAN研究局限期亚组的3年OS更新数据（3年生存率达到39%，较对照组提高11%）以及国内多项真实世界研究结果，将体能状态评分（ECOG）0~1分的局限期小细胞肺癌，同步放化疗后接受PD-L1抑制剂巩固治疗提升为I级推荐（1A类证据）。对于无法耐受同步放化疗的患者，序贯放化疗联合免疫治疗也列为II级推荐，填补了这部分人群的推荐空白。第二，针对广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）一线治疗，2025版共识不仅保留了进口PD-L1抑制剂联合铂类化疗的I级推荐，同时将已经获得阳性III期结果的3款国产PD-1/PD-L1抑制剂全部纳入I级推荐，充分考虑了国内药物的可及性与医保覆盖情况，为不同经济条件的患者提供了同等质量的推荐选项。同时明确，对于体能状态ECOG2分的广泛期患者，只要一般情况可耐受，也推荐免疫联合化疗方案，不再将这部分人群排除在外。第三，针对后线免疫治疗，2025版更新了分层推荐：对于一线未接受过免疫治疗的复发小细胞肺癌，推荐二线使用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗（I级推荐）；对于一线接受过免疫治疗后进展的患者，推荐根据复发类型选择治疗，敏感复发（停药超过6个月）患者可考虑免疫再挑战，列为II级推荐，为后线治疗提供了明确指导。（二）生物标志物的临床应用推荐更新既往共识对于小细胞肺癌免疫治疗生物标志物的推荐较为模糊，2025版结合最新研究结果明确了不同生物标志物的临床价值：首先明确了PD-L1表达的分层价值，推荐PD-L1表达作为小细胞肺癌免疫治疗的常规检测项目，对于PD-L1TPS≥50%的高表达患者，免疫治疗的客观缓解率与OS获益显著更高，可优先推荐免疫联合方案；其次，肯定了肿瘤突变负荷（TMB）的预测价值，推荐对于TMB≥10mut/Mb的高TMB患者，优先选择免疫治疗，这部分人群的2年生存率是低TMB人群的2倍以上；此外，新增了循环肿瘤DNA（ctDNA）的推荐，基线ctDNA阴性、治疗后ctDNA清除的患者，免疫巩固治疗的PFS与OS获益显著更优，有条件的中心可开展检测用于预后分层。（三）免疫相关不良反应管理的针对性更新小细胞肺癌患者多合并吸烟史、慢性肺部疾病，且局限期患者需要接受胸部放疗，免疫相关不良反应的发生特点与非小细胞肺癌存在差异。2025版共识针对小细胞肺癌的特点做出了针对性更新：一是明确了免疫联合放化疗的肺炎防控推荐，推荐基线完成肺功能评估，同步放化疗期间定期监测胸部影像学，出现1级肺炎即需要密切随访，2级及以上肺炎及时启动糖皮质激素治疗，对于高危患者可考虑预防性使用低剂量激素降低肺炎发生率；二是更新了免疫相关心肌炎的筛查推荐，小细胞肺癌患者年龄偏大、合并心血管疾病比例高，心肌炎死亡率高，推荐基线常规检测肌钙蛋白、脑钠肽，治疗后每2周期复查一次，早期发现亚临床心肌炎；三是明确了严重不良反应恢复后免疫重启的指征，大部分3级免疫相关不良反应恢复至1级及以下后可重启免疫治疗，但是免疫相关心肌炎、严重神经系统不良反应不推荐重启。（四）特殊人群免疫治疗推荐的补充既往临床研究中很多特殊人群被排除，2025版共识纳入了大量真实世界研究数据，对特殊人群做出了明确推荐：针对无症状脑转移的小细胞肺癌，多个III期研究亚组分析显示免疫联合化疗可显著延长颅内无进展生存期，降低颅内进展风险，因此推荐无症状脑转移患者一线直接使用免疫联合化疗，不需要推迟免疫治疗；针对老年患者（≥75岁），只要体能状态ECOG0~1分，不需要调整免疫治疗剂量，可从免疫治疗中获得与年轻患者相当的获益，不需要因年龄排除免疫治疗；针对合并稳定自身免疫病的患者，只要疾病不需要大剂量激素治疗，可谨慎使用免疫治疗，定期监测自身免疫病活动度与免疫相关不良反应。三、对临床实践的启示与未来方向2025版专家共识的更新，进一步推动了国内小细胞肺癌免疫治疗的规范化与精准化，一方面，国产药物纳入I级推荐大幅提高了免疫治疗的可及性，让更多国内小细胞肺癌患者能够接受到标准免疫治疗；另一方面，分层管理理念的引入，改变了过去“所有小细胞肺癌都用同一种方案”的粗放模式，推动小细胞肺癌免疫治疗向精准化方向发展。同时，共识也明确了目前仍存在的探索方向：比如术后辅助免疫治疗目前尚无明确的III期阳性结果，暂不推荐常规应用，鼓励开展临床研究；免疫治疗耐药后联合抗血管生成药物、ADC药物等新型治疗方案的价值，还需要更多研究