临床肺栓塞患者护理查房

肺栓塞患者护理查房护理查房目的·熟悉肺栓塞疾病的相关知识；·掌握肺栓塞疾病的护理·

掌握肺栓塞治疗预案，提高急救应急处理能力。01

肺栓塞相关知识02

|肺栓塞病例汇报03

|护理诊断与护理措施04

出院护理指导目

录CONTENTSPART

01肺栓塞相关知识肺栓塞定义

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE):内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):

来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。·

发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压·

易漏诊及误诊，国内漏诊率达80%以上·

不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死·

诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%Not

palePulse:104

bpm,good

volumeBP:100/70

mmHgJVP:Not

elevated肺栓塞危害

肺栓塞的分类

04

空气栓塞05

脓毒性肺栓塞06

异物肺栓塞血栓栓塞症(最为常见)脂肪栓塞综合征羊水栓塞偏动脉堵

塞栓

子01020399%的栓子是血栓90%

的血栓来自深静脉血栓(DVT)75%-90%PE

的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼静脉脂肪栓羊水栓栓子的来源深静脉血栓其他如空气栓附壁血栓低危

卧床>3天/年龄因素

腔镜手术(如胆囊切除术)/肥胖/静脉曲张长时间旅行静坐不动(如长时间乘汽车或飞机旅行)骨折(髋部或大腿)大型普外科手术/大的创伤髋或膝关节置换/脊髓损伤关节镜膝部手术/中心静脉置管化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等危险因素

高危因素中危因素危险

原因·

急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后，

有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者；·

长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者

(时间超过6个小时);·

长期卧床或需要制动人群；·

孕产妇；·

40岁以上、肥胖或有血脂异常患者；·

此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、口服

避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先

天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。肺栓塞的高危人群·

活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性

心衰，接受历时较长的腹腔和

盆腔手术肺栓塞的发病机理

·

股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，

导致血管内皮细胞损伤，促使

凝血和血栓的形成；·是发生深静脉血栓最重要的因素

静脉血管壁的损伤

血流的瘀滞

高凝状态肺栓塞的病生

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客服微信：huliPPT001有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，及时小的栓子也易发生肺梗死，另外与肺栓塞的程度及速度有关。肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死；10%-15%的肺栓塞患者产生肺梗死；通常无心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死：肺栓塞血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病例过程，因而肺血管床发生栓塞。肺梗死肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血坏死，这种血管障碍的病例基础为血栓或栓子。肺栓塞与肺梗死

当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死。二肺组织供氧局部

肺野

的

气道肺动

脉系动脉系统肺栓塞临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16

个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：4.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。1.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、

肢端湿冷，见于突然栓塞

二个肺叶以上的患者。3.“不能解释的呼吸困难”

栓塞面积相对较小，是提

示无效腔增加的唯一症状。心电图

6

磁共振(MRI)

超声检查2

血浆D-二聚体测定

肺动脉造影微信搜索“壹护PPT”,关注“壹护PPT”公众号，下载原版PPT,

客服微信：huliPPT001辅助检查

血气分析

胸部X线检查放射性核素显像灌注扫描静脉血栓

诊断技术胸部螺旋

CT

检查5临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不

一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。1.大面积肺栓塞：

表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋

漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。2.大小的肺栓塞：

常有胸骨后疼痛及咯血。当患者原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。3.微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。4.肺梗死：常有发热、轻度黄疸。肺栓塞诊断应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过

敏性疾病者禁用。常用制剂为链激

酶和尿激酶。应在术前做血小板计

数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂

量。除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。一般治疗

溶栓疗法2肺栓塞的治疗

轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。抗凝疗法3留置气泡技术低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.Iml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm

注射较脐周上下距脐5cm

注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。诊断低分子肝素--注射方法理记录血栓切除术和下腔静脉阻断术

内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁

忌症解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右预防心衰：强心剂、利尿剂急性肺栓塞应急预案

立即平卧，保持安静，心理护理迅速止痛：吗啡或杜冷丁观察病情变化、用药反应做好护生命体征、神志、SPO₂监测。备抢救车4-6L/min

吸氧，注

意保持气道通畅建立两组以上

静脉通道通知医生PART

02肺栓塞病例汇报■

现病史：患者男，41岁，3小时前突发胸闷，憋喘为主，无胸痛，无咯血，急诊收住我科，约10天前

因“右股骨骨折”在我院骨科手术治疗，病情好转后出院回家卧床休养。■查

体

：

Bp120/80mmHg,

神志清，精神萎，口唇绀，双肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。HR105

次/分，律齐，未闻及明显杂音，右下肢见手术疤痕。病史与查体■

主

诉

：突发胸闷3小时。■

辅助检查：凝血五项：D-二聚体：>20mg/L;血气分析：PH7.425PO265.2mmHg

PCO232.3mmHg;心电图：窦性心动过速，SIQⅢTⅢ;胸部增强CT:

符合肺动脉栓塞CT

表现；■

初步诊断：

1.肺动脉血栓栓塞2.右股骨骨折术后辅助检查与诊断

PART

03护理诊断及措施护理措施

·

一般护理·

病情观察·抗凝与溶栓治疗的护理·

用药护理·消除再栓塞的危险因素·右心功能不全的护理·低排血量和低血压的护理一般护理·

休息：患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下

肢过度屈曲，

一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。·

给氧：患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3—4L

分，以提高动脉氧分压。·

保持大便通畅·

饮食：给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。·

生活护理：保持床单的清洁干燥，在患者受压的骨隆突处使用水胶体敷料，以防止压疮的

发生，告知患者避免创伤和出血，应用软毛刷刷牙，使用电动剃须刀刮胡子。·

心理护理：应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。护理措施护理措施

-

病情观察

·

严密观察病情变化：

15—30分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。·

密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、

严重头痛、神志改变等。·

观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较

双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。Normal

blood

flowDeep

vein护理措施

-

用药护理

·抗凝与溶栓治疗的护理：按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良

反

应

。·

肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT

、PT及血常规，观察有无出血征象。·

华法林：治疗期间需定期测定INR,观察有无出血征象。·

溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。护理措施

·

用药护理

按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和

不良反应。·

消除再栓塞的危险因素：急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。·

右心功能不全的护理：按需给予强心剂，限制水钠摄入。·

低排血量和低血压的护理：

遵医嘱补充液体，应用升压药。护理诊断/问题

·

潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。·恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关·有受伤的危险：出血

与抗凝治疗有关·疼痛与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起护理诊断与护理措施

潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤·

给氧：患者有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。·

休息：患者应卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗

氧

量

。·

呼吸状态：严密监测患者的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，

心率加快等表现，提示呼吸功能受损。·

循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察患者末梢循环、肢体温度、

血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡潜在并发症：出血■

密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背

部疼痛等。■

观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。■

抗凝治疗的护理·按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应·

治疗期间需定期测定INR。微信搜索“壹护PPT”,关注“壹护PPT”公众号，下载原版PPT,

客服微信：huliPPT001护理诊断与护理措施

潜在并发症：再栓塞·

需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。·

有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按

摩·要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽日

便通

畅，避免用力·

卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断与护理措施

4

自理能力受限(相关因素；活动无耐力，疾病受限)·

患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。·

24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。·

提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并

向患者说明康复程序。护理诊断与护理措施

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lobe

laa0和

Loila

inlr65cefur7dsaMe6salLaiorcas10Pewus微信搜索“壹护PPT”,关注“壹护PPT”公众号，下载原版PPT,

客服微信：huliPPT001·为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。·向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。·指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。·

指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。