临床结肠癌合并急性肺栓塞患者护理

个案查房一例结肠癌合并急性肺栓塞患者的护理汇报人：时间：疾病相关知识介绍护理难点02病例介绍04

护理体会目

录

contents个案查房Part01疾病相关知识介绍恶性肿瘤是VTE

的重要危险因素[21:恶性肿瘤可通过促进凝血级联反应、激活血小板及增加循环血细胞(如血小板和白细胞)水平产生高凝状态，恶性肿瘤相关治疗(包括化疗、靶向治疗)也可通过不完全了解的机制促进血栓形成，此外，患者特

征(如年龄、性别和既往血栓形成史)和合并症(如肝、肾功能损害)

也是肿瘤患者血栓形成的关键因素。疾病相关知识介绍静脉血栓栓塞症

(venous

thromboembolism,VTE)

包括深静脉血栓形成

(deep

vein

thrombosis,DVT)

和肺栓塞(pulmonary

embolism,PE),是第三大最常见的心血管疾病[1]。栓子肺栓塞

(PTE)血流血栓脱第静脉骞膜血栓下肢深静赫血栓正常血管DVT栓子肿瘤合并APE起病急且凶险，若未及时进行有效干预，可增加死亡风险，因此，积极采取有效的护理措施，是提高患者生存质量及预后的关键。疾病相关知识介绍流行病学调查发现:住院肿瘤患者发生

DVT

的风险为5.4%肿瘤相关的DVT

占

20.0%~30.0%肿瘤患者随访2年的

DVT

累积发生风险高达8.0%

。研

究

发

现

:血栓事件导致肿瘤患者死亡的第二位原因，特别是急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism,APE)。APE

是DVT的一种表现形式，发病率高、死亡率高，预后差。临床上许多确诊的肺栓塞患者也往往合并恶性肿瘤，两者相互

影响，增加了这类患者的诊治难度和死亡风险。较小栓子可能无任何临床症状；较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APE

的唯一或首发症状。当

PTE

引起肺梗死时，临床上可出现“

肺梗死三联征”,表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。PE缺少特异性临床表现，临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基础疾病。疾病相关知识介绍APE

的临床表现：症状疾病相关知识介绍

APE

的临床表现：体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/min)

、

心率加快(超过90次/min)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm,

或

下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有：肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APE

致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。个案查房Part

02病例介绍床号：X

床姓

名：性别：X性年龄

：X岁住院号：

XXXX入院日期：2024-09-19主

诉

：胸闷气促10天诊断：1.肺动脉栓塞；2.泌尿道梗阻；3.结肠肿瘤(多发转移);4.膀胱占位性病变；5.高血压；6

.下肢深静脉栓塞；7.糖尿病；8.贫血；9.营养不良|基本信息患者2023-04发现结肠恶性肿瘤，行手术治疗，后于肿瘤医院行8次化疗，同年10月发现膀胱转移灶，于外院行手术治疗，后于肿瘤医院行8次化疗，2024-06

发现骨转移，共计行放疗13次，2024-07-19患者腹痛，

提示肠梗阻于肿瘤医院行小肠造瘘术。患者2024-09-09起身时跌倒，伴四肢稍乏力，无意识丧失，胸闷气促明显，起身后家属发现患者嘴唇发绀，

进一步诊治入院。病史资料既往史现病史B超提示双肾梗阻积水血清肌酐进行性升高，晚

间在CT引导下行双侧肾

盂造瘘，留置引流管，结合CT右侧不排除失能。2024-09-2009-26患者疼痛评分5分，遵医嘱予多瑞吉0.5贴止

痛。09-27诉疼痛加重，

加

用多瑞吉0.5贴。2024-09-272024-09-19患者入院，予以告病危，

心电监护，高流量呼吸

湿化治疗仪氧疗、抗凝

补液、镇痛等对症支持

治

疗

。2024-09-23氧合改善，医嘱予停用高流量氧疗改为双腔鼻

导管吸氧2L/min。|

治疗经过近日骨痛明显，考虑骨转移原因，予氯化锶[89Sr]

、地舒单抗局部抗

肿瘤，抑制胃破坏，缓

解骨痛。2024-10-232024-10-30患者出院，予出院指导。右腿疼痛，不伴水肿考虑与之前血栓史有关，

嘱其加强活动。患者有焦虑情况，予阿普唑仑抗焦虑。2024-10-132024-10-15疼痛改善不明显，,普瑞巴林75mg,po,q12h目前：多瑞吉16.8mg

奥施

康定80mg,q12h间断：凯

纷、曲马多2024-10-10疼痛无明显改善，疼痛科会诊加用普瑞巴林75mg,

po,qd。|

治疗经过9/13

心脏二维超：右心室扩张、波动减弱、轻度三尖瓣关闭不全。患者肺动脉CTA片子查多排CT

胸部、头颅、胸部平扫：肺、肋骨、腹腔、骼骨转移。双下肢血管B

超

：右侧股静脉、腘静脉、肌间

静脉血栓后再通。肺动脉CTA:两侧肺动脉栓塞。肾、输尿管、膀胱B

超

：双肾积水、输尿管扩张，盆

腔、膀胱站占位。9/99/14辅助检查9/20个案查房Part

03护理难点与死神赛跑，为生命护航精细化护理干预，助力康复安宁疗护，让生命的归程更有温度第一阶段第二阶段第三阶段护理患者的照片|阶段性护理按照2019年肺栓塞诊断和管理指南，基于肺栓塞患者血流动力学状态、右心室功能和心肌损伤标志

物等指标进行危险分层[5]。患者血压在正常范围内，

简化的肺栓塞严重程度指数(sPESI)≥1分

，BNP8271.61pg/mL。患者急性肺栓塞危险分层：

中/底危遵医嘱予抗凝治疗

(X

月X日~X

月X日~)药名：那屈肝素钙给药途径：皮下注射给药剂量：4100IUq12h挈新死亡风段体克凰幽压IS

D1

分BD心熙胜作高篮本嘉意2+ED或第一阶段护理肺栓塞危险分层内容年龄

>80

岁肿瘤慢性心功能不全慢性肺部疾病脉搏2110次/min收缩压<100

mmHg

.

动脉血氧饱和度<90%评分1111111注；9S9为简化的韩检塞严重程度指数，

BVD为右心室动能不全：银据航热源白旅季制料的族表1急性肺检塞危险分服标准国内外学术动态sPESI血气分析13通10029307.2501月3日

1月4日系列1

一

—系列2患者血气分析：PaO₂

?mmHg,PaCO₂

?mmHg,

为I

型呼吸衰竭[7]09-19:遵医嘱予经鼻高流量氧疗设置初始氧流量设置为40L/min,氧浓度100%温度设置在35℃,2h

后进行动脉血气分析，症状和PaO₂改善，调整氧流量为20L/min,

氧浓度40%。09-23:医嘱予停用高流量氧疗改为双腔鼻导管吸氧2Lmin。第一阶段护理呼吸衰竭的护理337881月5日系列3297441月1旧250200150确1月7日1月2日1月8日1月8日1922939383550第一阶段护理抗凝治疗的护理遵医嘱X月X日予那屈肝素钙4100IU

q12h皮下注射，出血为VTE

抗凝的常见并发症之一，出血风险预测对于

VTE

的规范治疗至关重要。出血的观察观察患者有无出血情况，如：√

出血较轻微(如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等),压迫止血后可继续用药，并观察后续有无出血及出血量。√

出血较为严重，一旦发生严重出血需要立即停药；严重出血包括

脑出血(表现为突然的头痛、意识障碍、肢体偏瘫等),呼吸道

出血(表现为咯血等),消化道出血(表现为呕血、便血等),

泌尿系统出血(表现为血尿等)。患者出血高风险,需加强出血的观察及预防护理

[注：危险园素共有以下18个：(1)年龄>65岁；(2)年龄>75岁；(3)既往出血史；(4)恶性肿瘤：(5)转移性肿幅；(6)肾功能衰竭；(7)肝功能衰竭：(8)血小版减少症；(9)既往卒中史；(10)糖尿病；(11)贫出：(12)抗血小板治疗；(13)抗凝控制不住；(14)合并症或

活动受限；

(15)近期手术；

(16)频繁跌例；(17)酬酒；(18)非留体类

抗炎药出血危险分层低风险(0个中风险(1个危险因素)危险因素)危险因素)0-3个月L63.212.83月后0.81.6≥6.5

表1美国胸科医师学会(ACCP)出血风险预测模型

大出血风险(%)第一阶段护理抗凝治疗的护理出血的预防护理√使用软毛的牙刷注意动作轻缓，不要过猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身体伤害的剧烈运动。√

保持大便通畅，预防便秘。√监测凝血指标、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、粪常规等及时发现隐匿性出血。√

若需手术，需要和医生确认是否需停用抗凝药物。4.48

4.554.232.211月1日

1月2日1月3日

1月4日4.481月5日D-二聚体参考值(<0.55mg/L)

纤维蛋白原参考值(2-4g/L)15.241月4日12.51月3日5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

08.861月5日8.241月2日302520151050|25.21月1日●踝泵运动[11]频

率

：建议踝泵运动每次20～30组，每天10～15次。方

法

：建议踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°,停留3s后再缓慢回复到中立位，停留3s。●待患者肺血栓症状稳定后尽早下床。●指导患者饮水1500～2500ml/d。[~L~45s料DVT的预防护理患者9/19Caprini评分：5分，血栓高风险[10]’基础预防+药物预防+机械预防第一阶段护理基础预防s√生命体征观察：有无心源性猝死前驱期症状，如心律失常和心衰症状，患者有神志，血压，脉搏，体温，呼吸的明显改变和外周循环衰竭表现。√严格心电监护，床旁备好除颤仪，抢救车，密切观察心电波形的动态变

化，发现异常立即汇报医生并启动应急系统。√

少量多餐勿过饱；减少不良刺激，避免情绪激动；加强休息，促进睡眠，

预防用力排便。√定时检测电解质指标状况，根据检验结果及时补充，保证电解质平衡。√

遵医嘱应用重组脑钠利肽，监测患者BNP

的变化。除了临床危险医素及LVEF,

反映氧化应激及炎

性状态、设脉粥抨硬化根关的生物标惠物以及反映神经激系、血流动力学调萝、心凰应力改变和心肌组

织损伤相关的生物标志物世可图于冠心病患谢猝死

购危险分星

。LEFOJARV1

等观察了生物标志物在飘黑短心鸦合并EF保留患者样死风险中的价值。发视增高的可溶性垂长利凝表达基图2蛋白(-ST2),

超敏肌钙蛋血Th-TNT),规皱C反应蛋白(h-CRP)以及目型利纳状(BNP)对牌死有独立的赞测恰值，

得三，联分ST2种TNT可以鼓高单不稽标的

图价旗。这热指棒的异密可能及映

进行性的心肌

幅独调亡及肝惟化导致心肌对愿中

头常的易感

性增如。患者BNP:8271.6pg/mL有猝死的风险第一阶段护理心源性猝死的预防护理CN22√

早期预防：密切监测血清肌酐和维护液体平衡，

每日尿量减少(低于0.5ml/kg/h)

和血清肌酐显

著上升都是预警信号[15]。√

做好血流动力学监测√

在造影检查前，为患者提供充足的口服液体(或

静脉液体扩容)。√

准确记录患者24h出入液量。√协助医师行肾穿刺留置留置引流管，并做好肾造瘘管的护理。9/20患者肌酐：282ummol/L肾小球滤过率：23m/min患者有急性衰竭的危险[13,14]第一阶段护理肾功能衰竭的预防护理肾功能衰竭的预防护理9/23患者肾造瘘管引流不畅，考虑脱位，9/24CT

引导下再次行肾盂造瘘。10/9,患者穿刺点疑似感染，皮肤学组会诊，指导碘伏消毒一藻酸盐阴离子敷料覆盖一无菌纱布，3天/次。271.8262

36030095

134971月2日

1月6日

1月7日√实施最大无菌化屏障及无菌操作[17]√

置管敷料处渗血、潮湿等情况，及时更换敷料采用透明薄膜敷料、导管固定贴+腰带提高肾造瘘管固定效果[16]估算肾小球滤过率(单位：m/min)患者住院期间未再发生导管脱位及穿刺点感染。第一阶段护理预防穿刺点感染√

积极实施手卫生监督干预措施管路固定肌酐参考值(44-132ummol/L6436522580804020营养支持的管理营养风险评估NRS2002

住院患者营养风险评估：

3分(高风险)患者食欲不佳，进食量少患者体重65kg每日所需能量为25-30

kJ/(kg

·d)[18,19]静脉营养：卡文1440ml+丙氨谷氨胺10g1000Kcal口服营养液：瑞代500mlgd450Kcal√蛋白质目标需要量为1.0~1.5

g/(kg

·d)√饮食指导：进食不宜过稀，减少小肠液从造口排出过多，尽量减少易产气食物的摄入营养科会诊予静脉营养+口服营养液国性轮媒养您复勒此希首理专家具(202)颜)经调整后热者仍不能通过日常膳食满足营荐鸢

求时，顺加用较高能量密度的口服营养兖(nlmbud

supglereri,0NS);经膳食两整后仍存

在营养风险者，进一步予以营养评价，必要时给予改善食欲的药物，使用畅内营养或骗外营养

支持。性荐意见：1)肿癣康复断患者可参考健临人西后库.

搅不网体力活动狱况，予2

k12)如存在描人不足，需考虑假燕强入部最

密度

，

T白蛋白参考值(40-55g/L)32.8

26.9

28.3

30.331.91月1日

1月2日1月3

日

1月4日

1月

5日血红蛋白参考值(130-175g/L)10190

8885

901月1日1月2日

1月3日

1月4日

1月5日一项纳人50阿AKI

患者的回顾性研究发现，

这到轻度粪就平街或轻度正黑平面对应的热量摄

人约为25kcalkg”-d”"。另一项BCT

结果显示，

与

9iodl-kg能量摄人比较，较高的能量提人

(40Ldk”-d"

房不能对AKI患者带来里显著的正氮平面，反面增加高血磨.高甘油三醋血症发病

率和液体典荷“。

KDDGO当南推荐AKI患者的能量为3-5gkgd',

最防量为0.8-L0gkg'd",第二阶段护理患者每日所需能量为1625~1950Kcal1101009080302010氯化锶89Sr

是目前临床用于肿瘤骨转移治疗最常用的放射性药物。√

与钙有相似的体内分布过程，具有良好的亲骨性，浓集于骨代谢活跃的病灶部位；√

在体内骨组织中射程3mm,软组织中最大射程约

8mm,

对骨周围组织辐射少；√发射纯β射线，对周围环境及人员无辐射危害，患者、

医护人员和家属都不需要进行特殊辐射防护；镇痛作用辐射作用抑制和杀灭肿瘤细胞，使瘤体缩小，减轻了受累骨膜和骨髓腔的压力；辐射生物效应干扰了神经末梢去极化过程，影响了疼痛信号的传导；辐射生物效应抑10/10疼痛科会诊疼痛治疗方案：√

奥施康定80mgQ12H+多瑞吉16.8mg+普瑞巴林75mgg12h(长期使

用

)√爆发性疼痛时加用氟比洛芬或曲马多√期间发生全身皮肤癌痒口服氯雷他定10mg,gd+外涂炉甘石患者骨痛明显，考虑骨转移原因，10/25疼痛科会诊予氯