医疗机构临床实验室建设和管理考核细则

福建省医疗机构临床实验室建设和管理考核细则考核项目标准分考核要求检查方法评分方法一、科室设置和人员配备84一级医院至少设检验室：二、三级医院设检验科，应设置：血液和体液实验室、免疫实验室、生化实验室、微生物实验室、门诊化验室，三甲医院还应设分子生物学实验室（见《福建省医院检验科（室）建设和管理标准》，以下简称《标准》第一条）。按《标准》要求实地察看。各个专业室（组）每缺一室扣1分，设有实验室但未开展工作每个扣0.5分。4人员配备数量适当：学历、职称结构符合要求；二、三级医院科正、副主任须经培训后持证上岗；科主任技术职称达到要求（见《标准》第四条）。查医院人员统计表、检验科人员技术档案，查培训证书。人员数量<4%扣1分，学历结构达不到要求扣1分，职称等一项不符扣1分，科正、副主任一个未培训扣1分。二、检验科（室）基本制度6检验科室应有《标准》第三条规定中的各项基本工作制度：标本接收及处理制度、急诊化验制度、检验报告发放制度、超生命警戒值报告及登记制度、传染病疫情报告制度、实验室安全制度、仪器管理制度、试剂管理制度、质量管理制度、室内质控制度、室间质评制度、仪器使用及校准制度、试剂质量评价制度、消毒、卫生防护制度等：还应制定科室的正、副主任职责、各级检验人员职责；人员分工职责明确。查各种制度及职责，看有关资料，查看实施落实情况，考察职工分工职责是否明确。制度、职责每缺一项扣0.5分；未落实扣0.5分；现场抽查询问，1人不了解制度和职责内容者扣0.5分。三、检验科（室）基本设备12

检验科（室）基本设备必须齐全，数量达到《标准》的最低要求。要求一级医院必须具有以下基本设备：显微镜、水浴箱、电冰箱、电恒温箱、离心机、血红蛋白仪、尿十项分析仪、分光光度计或半自动生化分析仪等；二级医院除具备上述设备外，还需有血球计数仪、酶标仪、洗板机、离子选择电极法分析仪、电泳仪、全自动生化分析仪、二氧化碳培养箱、厌氧箱、大型离心机、尿沉渣镜检仪、全自动或半自动细菌鉴定仪、细菌药敏试验测试仪、血凝仪；三级医院除具备以上设备外，还需要有低温冰箱（–20℃以上）、全自动血液培养仪、大型全自动生化分析仪、特定蛋白仪、全自动酶免分析仪。二、三级医院设有分子生物学实验室需按卫生部颁发的《临床基因扩增实验室工作规范》配置设备等。查仪器设备清单和现场察看。一级医院每缺一种扣1分；二、三级医院每缺一种扣2分。四、检验科（室）的任务124认真完成《标准》第三条规定的各项任务，除承担本院门急诊、住院病人的检验外；接受下级单位或有关医疗机构委托的各项检验：开展室内质控、参加省临检中心组织的室间质评；经常校正仪器、检查试剂；三级医院须不断引进国内外先进检验技术，开展新项目，改进方法，接受有关单位的特殊检验。查看检验登记本、室内质控图及失控登记表，参加省临检中心组织的室间质评成绩证书，仪器维护保养及校正记录、试剂保存记录，引进技术、改进方法记录及其他有关资料、记录。没有完成规定任务的，每1项扣0.5分。4承担医学院校检验专业学生的临床实习教学任务；接收和指导进修人员，要有专人负责教学工作，有教学计划；每月有业务学习活动；有继续教育培训计划。查教学计划，查业务学习计划、记录、外出进修或培训记录、证书，查继续教育计划。一项不符合要求扣1分。4努力制造条件配合临床科室完成科研项目和科研成果；三甲医院每年至少有国家级学术刊物论文1篇，省级杂志论文3篇，三乙医院每年应有省级以上杂志论文3篇，二甲医院应有省或地（市）级杂志论文3篇，二乙医院应有省或地（市）级杂志论文2篇。以上论文第一作者应是本科室检验人员。查科研计划（近2～3年）、上报材料、批准文件、科技成果证书、论文发表的资料。论文每缺一篇二级医院扣0.5分，三级医院扣1分。有科研项目加2分，有科研成果奖加5分。五、检验（室）的技术水平18

能按《标准》第六条要求开展所有技术项目，一级医院应开展血、尿、粪三大常规，肝功能、乙肝表面抗原等48项以上，二级医院应开展血液与体液、生化、微生物、免疫学等146项以上，三级医院除上述项目外应开展分子生物学及其它特检项目至少234项，每年均应有新项目；不得仍开展卫生部规定淘汰的项目；人员操作必须按SOP程序文件熟练操作，结果必须准确，签发报告符合要求（现场考核）；仪器符合质量要求。现场抽查20项（三甲医院查30项），查：检验结果登记记录，相应项目试剂、设备；查看是否仍使用淘汰项目。现场考核（带质控品）：每个专业组1人，考核操作规范性、熟练性、报告签发正确与否等。技术项目缺一项扣1分，使用卫生部淘汰项目每项扣3分；现场考核，一个不合格扣2分；仪器不合格质量要求扣2分。六、检验科（室）的管理20

成立科质量管理领导小组；各项质量管理制度健全；二级医院门诊化验室常年有检验师以上人员在岗，三级医院门诊化验室常年有主管检验师以上人员在岗；检验单上申请项目有无漏项；结果报告书写规范，字迹清晰，检验者应签全名，实习生不得单独发报告；报告单发送及时，急诊2小时、一般检验24小时内发出；报告单发出前应做消毒处理；检验登记本登记项目齐全、书写清晰，分专业登记；操作严格按《全国临床检验操作规程》进行，各项检验须有SOP文件和操作卡；可疑结果必须复查，并做登记；贵重仪器有专人保管，建立档案，实行维修、保养、校准、使用登记制度；试剂必须采用国家及省临检中心认可的合格产品，不得使用无批准文号或已过期产品，进货渠道正常；标本与废弃物处理有消毒措施，符合院感管理要求；自配试剂（包括培养基）须有操作卡，每次应记录配方、配制日期，并作校正鉴定，配制、校正者应签名；刻度吸管、加样器须经校准后方可使用；检验科有微机应用，逐步实现电脑化管理。查各种制度：查质量管理领导小组成员名单；查门诊排班表，随机抽查10张急诊报告单、10张病房检验单及10张门诊检验报告单。查报告单消毒设备，查检验登记本、操作卡、各种有关档案、记录，抽查试剂采购发票或领取登记记簿，查试剂使用情况等。各室质量管理制度缺一扣1分，未建立质量管理领导小组扣1分，试剂使用不符合要求扣2分（其中进货渠道不正常扣1分）；其余各项不符合要求者每项扣0.5分。七、检验科（室）的质量控制24

建立质量管理体系，有质量管理手册；有质控措施；认真开展质控工作，严格执行省卫生厅下达的临床实验室质量控制实施方案；各级医院应按要求参加省临检中心组织的室间质评活动，省临检中心要求的各专业组室内质控、室间质评的必做项目完成良好，按要求如期进行检测，按时汇报质控结果；室内质控图齐全，有分析记录用失控改正措施；三甲医院同时参加卫生部临检中心组织的各项室间质控评活动；每年省临检中心各次室间质评回报单齐全，成绩符合要求（全年总成绩评定标准依照省卫生厅闽卫医〔2003〕26号文所定）。定期进行室内、室间质控工作总结分析。查质量管理手册和质控措施；查各项室内质控管理方案的落实情况；查科室工作日记，查各专业室内质控图、失控登记表、分析、处理记录及其他有关记录，查参加室间质评回执，查省临检中心每次质评回招单，查室间质评成绩证书。无质量管理手册和质控措施扣4分；室内质控必做的项