中医隔物灸服务协议

中医隔物灸服务协议甲方（服务提供方）：[服务提供方全称]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关证件号码]地址：[服务提供方地址]联系电话：[服务提供方联系电话]乙方（服务接受方）：[乙方姓名]身份证号码：[乙方身份证号码]地址：[乙方地址]联系电话：[乙方联系电话]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的中医隔物灸服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与目标1.1甲方同意为乙方提供中医隔物灸服务，具体治疗部位为：[具体治疗部位，例如：腰阳关、关元穴等，可使用体表解剖标志或穴位名称]，治疗目的为：[明确治疗目的，例如：辅助治疗腰痛、缓解盆腔炎症状等]。1.2隔物灸所使用的灸材将采用：[具体灸材，例如：隔姜灸、隔蒜灸、隔盐灸、隔附子饼灸等]，具体选择由甲方根据乙方情况决定。1.3治疗服务总次数为：[总次数]次，分布于：[总疗程]个疗程，每疗程[次数]次，治疗频率为[频率，例如：每周一次]。1.4治疗时间：每次治疗预计时长约为[时长]分钟，具体时间以甲方实际安排为准。1.5治疗地点：甲方位于[详细地址]的诊疗室。第二条服务费用与支付2.1本协议项下的中医隔物灸服务费用总计为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。2.2该费用包含：[费用构成说明，例如：每次治疗费用、灸材费用、治疗期间产生的其他必要费用等]。2.3乙方同意按以下方式支付服务费用：(1)预付方式：乙方应在首次接受治疗前向甲方支付全部服务费用，金额为人民币[预付金额]元（大写：[预付金额大写]）。(2)一次性支付方式：乙方应在治疗全部结束后向甲方支付剩余服务费用，金额为人民币[剩余金额]元（大写：[剩余金额大写]）。2.4支付方式：乙方应通过[支付方式，例如：现金、银行转账、刷卡等]方式向甲方支付服务费用。2.5如乙方选择使用医疗保险进行报销，需自行承担符合医保政策规定范围内的自付部分费用，甲方负责提供合规发票及相关报销所需材料。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)甲方有权按照国家法律法规及医疗规范，为乙方提供合格的中医隔物灸服务。(2)甲方应确保其具备开展中医隔物灸服务的合法资质，包括但不限于医疗机构执业许可证、相关医师的执业资格证书。(3)甲方应指派持有相应资质的医师或治疗师为乙方提供服务，并严格按照诊疗规范操作。(4)甲方应确保治疗环境整洁、安全，并采取必要的消毒隔离措施，防止交叉感染。(5)治疗前，甲方有义务向乙方充分告知隔物灸的治疗方法、预期效果、可能的风险及不适等，并获取乙方的书面知情同意。(6)甲方应根据乙方治疗过程中的具体情况，有权在必要时调整治疗方案，但应事先与乙方沟通并征得同意。(7)甲方对乙方在治疗过程中提供的个人健康信息负有保密义务。3.2乙方的权利与义务：(1)乙方有权获得安全、规范、符合标准的中医隔物灸服务。(2)乙方有权了解本协议约定的服务内容、费用、服务时间等。(3)乙方有权要求提供服务的医师或治疗师佩戴工作标识。(4)乙方在接受治疗前，必须如实告知甲方自己的既往病史、现患疾病、过敏史（特别是对所选用灸材的过敏史）、正在服用的药物（包括中药和西药）、妊娠情况等，不得隐瞒。(5)乙方应遵守甲方的治疗室规定，配合医师或治疗师的操作，并按要求告知自身感受。(6)乙方应按时到达约定地点接受治疗，如需提前或推迟，应提前通知甲方。(7)乙方应遵守甲方告知的治疗后注意事项，如保持治疗部位清洁、避免立即接触冷水等。(8)乙方有义务支付本协议约定的服务费用。第四条知情同意与风险承担4.1甲方已向乙方充分告知中医隔物灸的相关信息，包括：(1)治疗原理及预期目的。(2)治疗过程中可能出现的正常反应（如局部皮肤温热感、轻微红晕等）。(3)潜在的并发症或不良后果，包括但不限于：皮肤烫伤、水泡形成、色素沉着、灸材过敏反应（如蒜过敏）、感染、因操作不当可能导致的原有疾病加重或出现新发症状等。(4)治疗效果的个体差异，并非所有疾病均能治愈或得到显著改善。(5)乙方自身健康状况可能对治疗安全性和效果产生的影响。4.2乙方已仔细阅读并充分理解上述告知内容，确认已知悉并自愿接受甲方的中医隔物灸服务，并愿意承担相应的风险。4.3乙方在此明确授权甲方在治疗过程中，如遇紧急情况或认为有必要采取其他医疗措施时，可在乙方自身利益最大化原则下进行处置。第五条隐私保护5.1甲乙双方确认，在履行本协议过程中，双方会接触到对方的个人信息及健康隐私。5.2甲方承诺对在服务过程中获得的乙方的个人健康信息、病历资料等负有保密义务，非经乙方同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。5.3乙方也有义务保护甲方的商业秘密及不为公众所知的经营信息。第六条违约责任6.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供的服务不符合国家标准、存在安全隐患或因操作不当给乙方造成损害，甲方应承担相应的违约责任，包括但不限于承担乙方因此遭受的合理医疗费用、误工费、交通费等直接损失，并可能需承担相应的精神损害抚慰金。若违约行为构成犯罪，甲方还应承担相应的刑事责任。6.2若乙方未按本协议约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付。逾期支付超过[天数]日，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方支付全部费用及可能产生的滞纳金。6.3乙方未如实告知自身健康状况，导致治疗期间出现意外或病情加重，甲方在已尽到合理告知和询问义务的前提下，可不承担责任或相应减轻责任。若乙方故意隐瞒重要信息，造成严重后果，乙方应承担相应责任。6.4任何一方违反本协议第五条关于保密约定的，应向对方支付违约金人民币[金额]元，若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应赔偿实际损失。第七条不可抗力7.1若因地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可预见、不能避免并不能克服的客观情况，导致本协议无法履行或无法完全履行，双方均应根据不可抗力影响的程度，相应地免除或部分免除违约责任。7.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后[天数]日内书面通知对方，并提供相关证明文件。双方应就协议的变更、解除或延期等事宜进行协商。第八条协议的生效、变更与解除8.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。如发生本协议约定的解除情形或出现法律规定允许解除的情形，守约方有权书面通知违约方解除本协议，并要求违约方承担相应责任。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地/乙方所在地/服务提供方所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他10