院感防控管理委员会会议纪要

院感防控管理委员会会议纪要一、会议基本情况通报（一）时间地点。2023年11月15日9时30分至11时30分，院感防控管理委员会在行政楼第一会议室召开季度例会，会议时间共计2小时。（二）参会人员。主任委员张强、副主任委员李明、委员王华等23人，特邀专家刘伟教授列席，各科室负责人及感控专职人员共计35人。会议应到人数23人，实到22人，请假1人。（三）会议议程。会议围绕院感防控工作现状分析、重点环节管控措施、突发疫情应急处置准备、下阶段工作计划等四个方面展开讨论。二、院感防控工作现状分析（一）数据通报。1.本季度院内感染发生率0.12%，较上季度下降18%，低于年度控制目标0.15%。2.手卫生依从性监测合格率92%，较上季度提升5个百分点。3.环境清洁消毒覆盖率100%，存在问题3处已整改完毕。4.医务人员职业暴露事件发生2例，较上季度减少1例，均已按规定完成上报及处理流程。（二）问题梳理。1.重点科室风险隐患。呼吸科、ICU科室感染风险持续较高，监测数据显示接触隔离措施执行不到位现象3例。2.医务人员防护不足。部分科室在开展高风险操作时，防护用品配备存在短缺问题，累计发现5处。3.患者转运环节管理漏洞。急诊科与手术室患者转运交接记录不完整现象2例，存在交叉感染风险。（三）原因剖析。1.人员因素。新入职医务人员感控知识培训覆盖率不足80%，应急演练参与率偏低。2.流程因素。多重耐药菌监测流程存在滞后现象，平均上报时间超过规定时限2小时。3.设备因素。部分负压病房通风系统检测数据异常，需立即开展维修保养。三、重点环节管控措施部署（一）高风险科室专项管控。1.呼吸科需立即开展为期1个月的院感防控专项整顿，重点强化接触隔离措施落实。2.ICU科室必须建立高风险操作前感控评估制度，由感控专职人员全程监督。3.每周开展2次专项检查，检查结果纳入科室绩效考核。（二）医务人员防护强化。1.全院统一采购防护用品，确保N95口罩、防护服等物资储备满足30天需求。2.制定防护用品申领流程，实行分级审批制度。3.开展防护技能考核，考核不合格者禁止参与高风险操作。（三）患者转运规范管理。1.制定《患者转运交接标准化作业指导书》，明确交接流程、记录要求。2.引入转运交接电子记录系统，实现全程可追溯。3.每月开展转运交接专项演练，检验流程有效性。四、突发疫情应急处置准备（一）应急预案修订。1.组织专家对《院内感染暴发应急预案》进行全面修订，重点完善启动条件、处置流程等内容。2.明确各科室应急职责，建立应急响应小组。3.每季度开展1次应急演练，检验预案可操作性。（二）物资储备核查。1.现有应急物资清单需立即更新，确保防护用品、消毒剂、隔离设施等物资充足。2.建立应急物资动态管理机制，实行专人专管。3.每月开展物资盘点，确保随时可用。（三）信息报送机制。1.明确疫情信息报送流程，规定各类信息上报时限。2.建立信息报送责任制，科室负责人为第一责任人。3.开展信息报送培训，确保全员掌握规范流程。五、下阶段工作计划安排（一）重点任务分解。1.呼吸科专项整顿，责任部门感控科、医务科。2.防护用品管理，责任部门后勤保障部、财务科。3.转运交接规范，责任部门急诊科、手术室。4.应急预案修订，责任部门感控科、医务科。（二）时间节点安排。1.呼吸科专项整顿，2023年12月15日前完成。2.防护用品采购，2023年11月30日前到位。3.转运交接演练，2023年12月10日前完成。4.应急预案修订，2023年12月20日前印发。（三）考核评估机制。1.建立月度考核制度，考核结果与科室绩效挂钩。2.实行问题清单管理，确保整改到位。3.开展第三方评估，检验工作成效。六、会议决议事项（一）立即启动高风险科室专项整顿工作，由感控科牵头，医务科配合，12月15日前提交整改报告。（二）全院统一采购防护用品，后勤保障部负责实施，财务科做好预算保障，11月30日前完成采购。（三）制定患者转运交接标准化作业指导书，急诊科、手术室牵头，12月10日前完成初稿。（四）修订院内感染暴发应急预案，感控科负责修订，医务科配合，12月20日前印发全院执行。（五）开展全员防护技能考核，感控科组织实施，考核不合格者禁止参与高风险操作。（六）建立应急物资动态管理机制，后勤保障部指定专人负责，每月开展盘点。（七）完善信息报送责任制，各科室负责人为第一责任人，确保信息及时准确上报。七、其他事项（一）特邀专家刘伟教授就院感防控工作提出建议，要求各科室认真研究落实。（二）通报表扬本季度院感防控工作优秀科室3