医疗质量持续改进管理实施方案

医疗质量持续改进管理实施方案一、组织架构与职责分工（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管医疗质量院长是直接责任人，各科室主任、护士长为本科室医疗质量持续改进工作的第一责任人。成立医疗质量持续改进领导小组，由院长担任组长，分管医疗质量院长担任副组长，医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作。（二）职责明确。医务科负责全院医疗质量持续改进工作的组织实施、监督考核；质控科负责制定医疗质量标准、检查评估；护理部负责护理质量持续改进；药剂科负责药品质量管理；院感科负责感染控制；各科室负责本科室医疗质量持续改进工作的具体落实。（三）工作机制。建立医疗质量持续改进例会制度，每月召开一次会议，分析医疗质量数据，研究改进措施。建立医疗质量持续改进信息通报制度，定期通报各科室医疗质量情况，对存在问题的科室进行预警提醒。二、医疗质量标准体系构建（一）标准制定。根据国家、省、市相关医疗质量标准，结合本院实际情况，制定本院医疗质量标准体系，包括医疗技术规范、诊疗指南、护理规范、药品管理规范、感染控制规范等。医疗质量标准体系每三年修订一次，必要时及时修订。（二）标准培训。医务科、质控科、护理部等相关部门负责组织全院医务人员进行医疗质量标准培训，确保医务人员熟悉掌握医疗质量标准。每年至少组织两次全院范围的医疗质量标准培训，培训后进行考核，考核合格率必须达到95%以上。（三）标准执行。各科室必须严格按照医疗质量标准执行医疗活动，将医疗质量标准落实到医疗活动的每一个环节。医务科、质控科、护理部等相关部门定期对各科室医疗质量标准执行情况进行检查，对存在问题的科室进行督促整改。三、医疗质量监测与评估（一）监测指标。建立医疗质量监测指标体系，包括患者安全指标、诊疗效果指标、护理质量指标、药品质量指标、感染控制指标等。监测指标体系每年修订一次，必要时及时修订。（二）监测方法。医务科、质控科、护理部等相关部门采用多种方法对医疗质量进行监测，包括病历检查、现场查看、问卷调查、患者访谈等。每年至少进行两次全院范围的医疗质量监测，监测覆盖率必须达到100%。（三）评估结果。质控科根据监测结果，对各科室医疗质量进行评估，评估结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。评估结果作为科室绩效考核、医务人员评优评先的重要依据。四、医疗质量持续改进措施（一）问题分析。医务科、质控科、护理部等相关部门根据医疗质量监测结果，分析医疗质量存在的问题，找出问题产生的原因。各科室根据本科室医疗质量监测结果，分析本科室医疗质量存在的问题，找出问题产生的原因。（二）改进措施。针对医疗质量存在的问题，制定具体的改进措施。改进措施必须明确责任人、完成时间、完成标准。医务科、质控科、护理部等相关部门对改进措施的落实情况进行跟踪督办，确保改进措施落实到位。（三）效果评价。改进措施落实后，医务科、质控科、护理部等相关部门对改进效果进行评价，评价结果作为改进措施是否继续实施的重要依据。对改进效果不明显的，重新分析问题原因，制定新的改进措施。五、医疗质量持续改进培训（一）培训内容。医疗质量持续改进培训内容包括医疗质量标准、医疗质量监测方法、医疗质量改进方法、医疗质量管理工具等。医务科、质控科、护理部等相关部门每年至少组织两次全院范围的医疗质量持续改进培训，培训后进行考核，考核合格率必须达到95%以上。（二）培训对象。医疗质量持续改进培训对象包括全院医务人员、医技人员、行政管理人员。对新入职的医务人员、医技人员必须进行医疗质量持续改进培训，培训合格后方可上岗。（三）培训效果。医务科、质控科、护理部等相关部门对医疗质量持续改进培训效果进行评估，评估结果作为培训工作改进的重要依据。对培训效果不明显的，重新设计培训内容，改进培训方法。六、医疗质量持续改进信息化建设（一）系统建设。医务科、信息科等部门合作，建设医疗质量持续改进信息系统，实现医疗质量数据的采集、分析、评估、反馈等功能。医疗质量持续改进信息系统必须与医院信息系统、电子病历系统、护理信息系统等系统互联互通。（二）数据采集。医疗质量持续改进信息系统必须能够采集全院医疗质量数据，包括患者安全数据、诊疗效果数据、护理质量数据、药品质量数据、感染控制数据等。数据采集必须实时、准确、完整。（三）数据分析。医疗质量持续改进信息系统必须能够对医疗质量数据进行分析，找出医疗质量存在的问题，分析问题产生的原因。医疗质量持续改进信息系统必须能够生成医疗质量分析报告，为医疗质量持续改进提供决策支持。七、医疗质量持续改进考核与奖惩（一）考核内容。医疗质量持续改进考核内容包括医疗质量标准执行情况、医疗质量监测情况、医疗质量改进措施落实情况、医疗质量持续改进培训情况等。医务科、质控科、护理部等相关部门每年至少进行两次全院范围的医疗质量持续改进考核，考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。（二）奖惩措施。对医疗质量持续改进工作成绩突出的科室和个人，给予表彰奖励；对医疗质量持续改进工作不力的科室和个人，