城市低保申请表

保障证号：―

南昌市城乡居民最低生活保障审批表

县（区）乡镇（街道）村（社区）―年—月—日

户主姓名性别出生年月家庭人口户籍类别

身份证号家庭详细住址

家庭月总收入元家庭月人均收入元保障类别

家庭成员及经济收入状况

姓名性别关系年龄健康婚姻工作单位（就业情况）月总收入备注

状况状况

户主

经」二户调查，村民评议，申请人家庭月总收入为一元，人口为一人，

村委会月人生切收入____元。

（社区工

作站）调调查/<（评议代表）：村委会（社区工作站）盖章

查意见（2人.以上签名）年月日

经上户核查，申请人家庭月总收人为一元，人口为一人，月人均收入—

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乡镇（街建议：

道）审核①批准享受最低生活保障待遇。

意见②不予批准享受最近生活保障待遇。

核查人（评议员）：分管领导：乡镇（街道）盖章

（2人以上签名）年月日

经核定，申请人家庭月总收人为一元，人口为一人，月人均收入一

元。（□符合口不符合）最低生活保障条件，批准；

县（区）①该户为：口“三无”常补对象口一般常补对象口非常补对象，

民政局户月人均救助_______元，享受_____人,户救助_____元。

盲批②该户不予享受最低生活保障待遇。

意见经办人（评审员）：分管领导：县（区）民政局盖章

（2人以上签名）年月三

备注：1、此表一式三份，县（区）民政局、乡镇（街道）、村委会（社区工作站）各一份；2、户

籍类别：非农业、农业；3、保障类别：“三无”常补对象、一般常补对象、非常补对象；4、工作

单位（就业情况）：有正式工作者填写工作单位名称，无正式工作单位者填写务工场所。

（此页印在审批表反面）

调整情况记录（适用政策性调整）

样章式样（内容包括：上级文号、调整时间及调整标准、调整后户救金额）

2

3

4

5

备

注

南昌市城市（镇）居民最低生活保障家庭收入证明

同志：

由于多种原因本人提出生活困难，并向政府申请享受城市居民最低

生活保障。本着实事求是，应保尽保的原则。请你们协助政府如数反

映他们在你处得到的实际收入情况。

户主收入情况

姓名性别月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

单位性质

年月日

家庭成员收入情况

姓名性别与户主关系月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

就跳年月日

姓名性别与户主关系月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

就跳年月日

姓名性别与户主关系月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

就跳年月日

姓名性别与户主关系月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

就战年月日

姓名性别与户主关系月收入有关单位或部门证实备注

（盖章）

就跳生月日

该家庭调查表共份，第页

附：（一）基本生活支出情况

基本粮斤元油斤

生活

消费燃料元照明用电度

支出水吨元生活消费

情况

其他

附：（二）住房基本情况

住房面积平方米住房结构室厅或间

住房性质（J）公房私房工改房商品房

租用私人住房平方米借住房平方米备注

说明：

南昌市民政局制

南昌县城乡低保听证评议记录表

南昌县乡（镇）村（居）委会年月日

户主姓名家庭人口户籍类别

家庭详细

申请理由

住址

听证评议记录：

说明：此表作为低保档案资料，评议情况要记录评议团成员对申请人的家庭人员

情况、就业状况、身体状况、家庭住房情况及家庭实际生活状况的评议

评议结果：

参加评议的人员共人，同意享受（调整）的有人，不同意的

有人。

经评议申请人符合享受（调整）低保待遇，申请人家庭月总收

入元，人口为人，月人均收入元，享受人，户救助元。

根据南昌市民政局《关于印发〈南昌市城乡社会救助工作规范化管理

规程》的通知》（洪民字【2009】14号文件，该户为口“三无”常补对象，

口一般常补对象，口非常补对象。

评议团成员签字:

听证评议主持人签字:村（居）委会（盖章）

年月日

出证机构诚信承诺书

本单位（我处）自愿向乡镇（街道）评议委员会承诺：

1.如实出具申请人在本单位（我处）真实、准确的收入

证明。

2.主动配合民政部门核实申请人得收入情况，并提供相

关的证明材料。

对以上承诺如有违反，按照相关规定接受处罚。

承诺单位（我处）盖章乡镇（街道）盖章

年月日年月日

南昌市申请城乡低保待遇诚信承诺书

我自愿向乡镇（街道）低保评议委员会承诺：

1.如实提供家庭收入和实际生活状况，积极配合工作人

员做好调查核实工作。

2.一旦家庭住址、人员、收入等情况发生变化、保证一

个月内主动向乡镇（街道）报告。

对以上承诺如有违反，按照相关规定接受处罚。

承诺人：乡镇（街道）盖章

年月日年月日

南昌县城市低保入户核查表

乡镇：居委会（社区）:

申请户主家庭家庭平均

年龄联系电话

姓名人口