流行病学讲义

PAGEPAGE62第一章绪论第一节流行病学发展史第二节流行病学的定义一、定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施（研究任务）的科学。二、定义的诠释：1研究对象：人群这是它区别于其它医学学科最显著的特点。流行病学群体常用于指在一定范围内具有某种共同特征的人群。2研究水平：群体水平3研究内容的三个层次：疾病——包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染病等一切疾病。伤害——美国疾病控制中心给伤害的定义为：“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。”按照造成伤害的意图分故意伤害：指有意识地加害于个人或他人，并常伴有暴力行为。意外伤害：指无意识的伤害。健康状态——包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。三、现代定义及其认识三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用第三节流行病学的实际应用一、重大公共卫生问题的确定二、突发事件的应急与处理SARS、人感染猪链球菌病三、疾病相关监测监测目的：描述现状、应急反应、决策依据、干预评价监测类型：疾病监测、生物学监测、行为监测、环境监测、虫媒监测我国的监测系统第一阶段（20世纪50年代－）：全国法定传染病疫情报告系统(1950年)第二阶段（20世纪70年代后期－）：传染病监测（单病监测系统）；出生、死亡监测；综合疾病监测系统（1980年）；第三阶段（20世纪80年代后期－）：传染病监测；出生、死亡监测；慢性非传染性疾病监测；行为监测；第四阶段（21世纪初－）：整合，国家公共卫生监测体系；四、疾病病因与危险因素的研究五、疾病自然史研究六、疾病防治效果的评价疾病防制和健康促进的效果评价，以及医疗、卫生及保健政策和策略的制定，均需要以人群研究的结果为依据，建立在科学的流行病学研究的基础之上，这是流行病学的特殊功能。第四节流行病学的研究方法……第五节流行病学的特征群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征第六节与其他学科的关系及展望一、应用领域的扩展传染病、慢性非传染性疾病、伤害、健康与亚健康状态、生物恐怖防范与应急反应二、新的分支学科生殖流行病学、药物流行病学、精神卫生流行病学、生态流行病学、人类基因组流行病学、遗传流行病学三、挑战与展望宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用第二章疾病分布

疾病的分布是指疾病的人群现象；在什么时间发生（时间）是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么地区发生（空间）简称“三间分布”在哪些人群中发生（人间）及发生多少的现象第一节疾病频率测量一、发病指标1发病率：在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。k=100%，1000/千，或10000/万，……分子与分母的确定分子：一定期间内的新发病人数；病例的确定与诊断水平有关，所以不同地区、不同年代的发病率很难进行比较。分母：指观察地区内可能发生该病的人群，多用该地区该时间内的平均人口；暴露人口是指暴露在某病危险因素之下，有可能得病的人口。暴露人口必须符合两个条件：①必须是观察时间内观察地区内的人群②必须有患所要观察的疾病的可能。①该年6月30日24时或7月1②年初人口数加年终人口数被2除应用：描述疾病分布、提出病因假说，探索可能的病因、评价防治措施的效果、疾病监测资料、前瞻性研究。2罹患率：在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月为单位。应用：局部地区疾病的暴发、食物中毒、传染病、职业中毒等暴发。3续发率(二代发病率)：在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例(有时称二代病例)。易感接触者中发病的人数（续发病例）占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率称续发率。（应将原发病例从分子及分母中删除）应用：反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。二、患病指标1患病率（现患率或流行率）：某特定时间内一定人口中某病新旧病例所占比例。按观察时间对公式的解释：1.分子：特定时间内的新旧病例数。2.分母：同期平均人口数。3.比例基数K：影响因素升高因素:①病程延长;②未治愈者的寿命延长;③新病例增加（即发病率增高）;④病例迁入;⑤健康者迁出;⑥易感者迁入;⑦诊断水平提高;⑧报告率提高.降低因素：①病程缩短;②病死率增高;③新病例减少(发病率下降);④健康者迁入;⑤病例迁出;⑥治愈率提高患病率与发病率、病程的关系：患病率如同一个蓄水池（如水库）。当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病率增高；若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。当流入量一定，而流出量增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。可见患病率水平(所有病例)是随着发病率(新病例)增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。患病率取决：发病率和病程。当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者之间的关系：患病率（P）=发病率（I）×病程（D）如某病患病率是376/10万，发病率是30.8/10万，则病程为12.2年。应用：病程较长的慢性病流行情况、评价疾病对人群健康影响的程度、为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据、横断面研究的常用指标。患病率与发病率的区别：①患病率是观察期间某时点横断面上人群存在某病的频度，而发病率是纵向观察。②分子、分母不同。……③意义不同,发病率用于描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价预防措施的效果。患病率主要用于病程长的疾病的研究。2感染率：某个时间内能检查的整个人口样本中，某病现有感染者人数所占的比例。现状感染率类似患病率感染率感染率=受检者中阳性人数/受检人数×K（K=100%）新发感染率类似发病率应用：评价人群健康状况、研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作的效果、为制定防治措施提供依据。3残疾率(残疾流行率)：某一人口中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数。即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。残疾率=残疾人数/调查人数×K（K=100%或1000/千）应用：说明残障在人群中发生的频率、对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。三、死亡指标1死亡率：在一定期间内，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的频率。某期间内（因某病）死亡总数死亡率=——————————————×K（K=100%,1000/千，或10000/万）同期平均人口数粗死亡率死于所有原因的死亡率，一种未经调整的率。死亡率死亡专率死亡率按不同特征，如年龄，性别，职业，民族，种族，婚姻状况及病因等分别计算应用：a衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小b反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平c为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据d病因探讨的指标e探讨病因和评价防治措施2病死率：表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。某时期内因某病死亡人数病死率=————————————×100%同期患某病的人数当某病的发病和病程处于稳定状态：病死率=某病死亡率/某病发病率×100%如：从首例SARS病人在广东佛山，时间2002年11月16日。截至到2003年6月24日，共有24个省（自治区、直辖市）报告SARS病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。3生存率（存活率）：指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。随访满n年尚存活的病例数生存率=—————————————×100%开始随访的病例数应用：反映疾病的危害程度、评价某种治疗的远期疗效（慢性病、恶性肿瘤、心血管病、结核）。4累积率：某一年龄以前发生或死于某种疾病的累积概率的大小。累积率可由各年龄发病或死亡率相加获得。多用%表示累积（死亡或发病）率=[∑（年龄组（死亡或发病）专率×年龄距）]×100%应用：a慢性疾病分布的分析b说明某一年龄以前发生或死于某慢性疾病的累积概率的多少四、预期寿命指标1预期寿命（平均预期寿命）：X岁时的平均预期寿命表示x岁尚存活者预期尚能存活的年数正确理解：a根据现有的各年龄死亡情况综合计算，反映该地区这一年或几年的情况；b针对某一地区全人群的平均水平而言；c指出生时预期未来寿命长短。不受人口年龄构成的影响，不同地区的预期寿命可以直接比较。应用：a反映人群健康状况的一个重要指标b衡量社会的经济发展水平及医疗卫生服务水平的指标c新指标(PYLL、DALY)的基础2潜在减寿年数：指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。ePYLL=∑aidii=1式中：e—预期寿命(岁);i-年龄组(通常计算其年龄组中值);ai-剩余年龄ai=e-(i+0.5),其意义为：当死亡发生于某年龄(组)时，至活到e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。di-某年龄组的死亡人数。优点：a计算简便、易于理解，结果直观b用于了解居民过去和现在的卫生健康水平c对卫生防疫工作的设计，计量和估计也是必需的d每种疾病的平均死亡年龄不同，潜在减寿年数的值亦不同e在对同一种疾病的死因构成与潜在减寿年数构成进行比较时，其顺位也常有差异。（如下表显示，由于各类事故死亡的平均年龄较轻，所以潜在减寿年数构成比值明显高于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位上升。心脏病、肿瘤等疾病的平均死亡年龄较高，潜在减寿年数构成比值明显低于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位下降。）应用：a计算并比较各种不同原因所致的寿命减少年数b某一地区（县）和另一标准地区（或省）间相比较c筛选确定重点卫生问题或重点疾病d防治措施效果的评价和卫生政策的分析3伤残调整寿命年：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括：寿命损失年(YLL)因早死所致；健康寿命损失年(YLD)疾病所致残疾引起。DALYYLLYLD公式：X-年龄；a-发病年龄；L残疾（失能）持续时间或早死损失的时间；D-残疾（失能）权重（0-1）；e-该指数函数可以用于计算不同年龄的生存时间；r-贴现率；-连续贴现函数；β-年龄权重函数的参数。应用：a对不同地区、不同对象（性别、年龄）、不同病种进行DALY分布的分析，帮助确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区b宏观认识疾病和疾病控制c成本效果分析第二节疾病流行的强度一、散发定义：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生适用于范围较大的地区。原因：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平隐性感染为主的疾病传播机制不易实现的传染病长潜伏期传染病二、暴发定义：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。传染病病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹非传染性疾病如食用毒菌引起的食物中毒三、流行定义：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。第三节疾病分布的形式人群分布时间分布地区分布疾病的人群、地区、时间分布的综合描述疾病分布概念：研究疾病（或健康状态）的分布，就是要不断地或经常地收集资料，分析描述这种连续的动态过程，即不同地区，不同人群和不同时间中发生的姿态（或态势）。何地发病（死亡）率高/低?何时发病（死亡）率高/低?何人群发病（死亡）率高/低?一、人群分布1年龄：A年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强B随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化研究疾病年龄分布的目的:（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素,为病因研究提供线索。（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据.（3）有助于观察人群自然免疫状况和规律,确定计划免疫和预防接种对象。年龄分布出现差异的原因：a传染病中不同年龄的人群暴露导致疾病年龄分布差异b免疫水平c有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征疾病年龄分布的分析方法：横断面分析：主要分析同一年代（断面）或不同年代（断面）不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化用途发病率、死亡率等没有明显长期变动趋势的疾病缺点不能正确显示慢性病的致病因子年龄关系分析年龄期间队列分析同一时期出生的人为出生队列（birthcohort)a分析年龄、所处时代及队列暴露经历b呈现致病因子与年龄的关系c评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索d出生队列分析优点e评价疾病年龄长期变化趋势及提供病因线索f阐明致病因子与年龄关系A横断面分析1880～1930各年代同一年龄段的死亡率均呈下降趋势，至1930年的各年龄组死亡率比任何年份均低。死亡率峰值年龄可见，第一个死亡率高峰均在1～4岁，很快降至5～9岁的最低点，青少年时开始上升至第二个高峰。但不同年代第二个高峰年龄逐渐后移，1880年高峰在20～29岁，1910年在30～39岁，1930年在50～59岁年龄组。B出生队列分析各队列间同一年龄的死亡率迅速下降，但患结核而死亡者的年龄分布型相同，死亡高峰年龄没有改变，均为0～4岁和20～29岁。1930年50～60岁组死亡率高峰是由于成年人结核病死亡（及患病）可能是生命早期感染的再活化，而不是新感染或再感染所致。横断面分析的结果是个表面的假象1930年时的50～60岁者在他们的生命早期1880年0～9岁时死亡率就高于1890年及之后各年代的同龄人（如表2-2的0～4一行的数据所示）。这一出生队列在1890年10～19岁时，1900及以后各个年代直至1930年50～59岁，死亡率均较高（表2-2划线的数据）。因此从横断面分析得出的1880～1930年各年代死亡高峰年龄后移的现象，实质是1880年0～9岁高死亡队列随着年龄的增长均表现出高死亡率的结果。2性别:a疾病的死亡率存在明显性别差异b各年龄别死亡率男性均高于女性c不同地区或不同疾病有所不同d男女发病率存在明显差别疾病分布出现性别差异的原因a男女暴露或接触致病因素的机会不同b疾病的性别分布差异与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性差异有关c两性生活方式、嗜好不同导致疾病的性别分布差异3职业:不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业精神紧张，均可导致疾病分布不同。研究职业与疾病的关系时应考虑:a职业分布不同导致感染或暴露于致病因素的机会不同b暴露机会与劳动环境有关c职业反映劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平d各职业体力劳动强度和精神紧张程度不同4民族和种族:遗传因素、风俗、生活和饮食习惯、社会经济状况、医疗保健水平、定居点的自然环境和社会环境不同5宗教:犹太人男性阴茎癌发病甚少，女性宫颈癌发病率亦低。伊斯兰教信徒不食猪肉，所以免除了患猪绦虫病的危险。6婚姻与家庭：a对健康的影响b女性健康的影响：性生活、妊娠、分娩、哺乳等c近亲婚配：先天畸形、遗传性疾病d家庭聚集性：遗传因素+共同生活环境和生活方式7流动人口：a传染病暴发流行的高危人群b疫区与非疫区间传染病传播纽带c对传播性传播疾病起不可忽视作用d给儿童计划免疫的落实增加难度二、时间分布1短期波动（时点流行）：在一个地区或一个集体的人群中，短期内某病的病例数明显增多的现象。短期波动用于较大区域和较多数量的人群。以日、周、月计数的短期观察数据短期波动的含义与暴发相近。暴发少量人群区别短期波动较大数量人群传染病：食用污染食物引起的甲型肝炎暴发非传染性疾病：1972年7～10月间上海市桑毛虫皮炎的暴发、1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍自然灾害及人为造成的环境污染2季节性：指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象严格的季节性：虫媒传播疾病，如乙脑季节性升高：呼吸道、肠道传染病季节性升高原因：a病原体的生长繁殖受气候影响b媒介昆虫季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响c与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等有关d受人们的生活方式、生产、劳动条件及医疗卫生水平变化等影响e与人们暴露病原因子的机会及人群易感性有关3周期性：指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律。流行间隔时间取决:①前一次流行后的易感者人数；②新易感者补充积累的速度；③人群免疫持续时间的长短。4长期趋势（长期变异）：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。长期趋势出现原因：①病因或致病因素发生变化；②病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变；③诊断技术方法的改变和提高；④防疫措施采取；⑤登记报告制度、疾病诊断标准、分类发生改变；⑥人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化。三、地区分布1疾病在不同国家间的分布不同国家间疾病分布的差别:①有些疾病只发生于世界某些地区；②有些疾病虽在全世界均可发生，但其分布不一，且各有其特点；③有些非传染病世界各地可见，但发病和死亡情况不一。2疾病在同一国家内的不同地区分布血吸虫病:仅限于南方一些省份HIV感染者:云南鼻咽癌:广东，故有“广东瘤”之称食管癌:河南林县肝癌:江苏启东原发性高血压:北方>南方3疾病的城乡分布城市农村人口多，密度大人口密度低交通拥挤，人口流动性大交通不便，与外界交往少较少经水传播传染病流行肠道传染病易流行虫媒传染病<农村虫媒传染病>城市慢性病及肿瘤发病率某些地方病发病率出现职业性损害呼吸道传染病不易流行4疾病的地区聚集性:疾病频率高于周围地区的情况。意义:提示一个感染因子的作用，提示局部环境污染的存在。5地方性疾病（简称地方病）：指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。在我国地方病指与当地水土因素、生物学因素有密切关系的疾病，其病因存在于发病地区的水、土壤、粮食中。判断依据：a该地区的各类居民、任何民族的发病率上升b在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率下降甚至不发病c迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈d当地的易感动物也可发生同样的疾病移民流行病学：在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学是进行这种综合描述的一个典型。移民：由原居住地区迁移到其他地区移居国外、移居国内不同地区移民流行病学：对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。原则：若环境因素是主要原因发病率或死亡率若遗传因素是主要原因发病率或死亡率分析结果注意：移民移居他地的原因及移民本身的人口学特征。如：年龄、职业、文化水平、社会经济状况、种族和其他人口学因素及其工作条件、生活环境的变化是否和非移民相同。第三章描述性研究描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。第一节现况研究概述一、基本概念描述性研究又称横断面研究，也称患病率研究。研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系二、研究目的与应用范围1掌握目标群体中疾病或健康状况的分布2提供疾病病因研究的线索3确定高危人群4评价疾病监测、预防接种等防治措施效果三、研究特点与研究类型研究特点:1开始时一般不设对照组2现况研究的特定时间3在确定因果联系时受到限制4对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系研究类型1普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。普查时限：特定时间应该较短，甚至指某时点，一般为1～2天或1～2周，最长不宜超过2～3个月，特定范围可指某一地区或某种特征的人群。普查分类：（1）以了解人群中某病的患病率或健康状况为目的；（2）以早期发现病人为目的（筛检）。普查目的与用途：（1）了解某人群中某种疾病或某危险因素的基本分布情况。（2）了解某人群的健康水平或生长发育情况。（3）建立生理指标或制定某项生物学检验标准。（4）早期发现病人，以便早期诊断、早期治疗，即便于普查普治，从而提高治愈率，减少病残或减少劳动能力。（5）在疾病爆发或流行时，可借助于普查来寻找全部病例，也可以了解疾病的全貌。普查适用于有下列特点的疾病：①患病率高；②有简便诊断方法；③有切实治疗方法；④有足够人力、物力。普查的优缺点①优点：能提供疾病分布情况和流行因素或病因线索；能起到普及医学科学知识的作用；能发现人群中的全部病例，使其得到及时治疗。②缺点：工作量大，难免有遗漏；需大量人力、物力，成本高；不能获得发病率资料。普查应答率一般要求最好在85%以上。2抽样调查：随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。（1）优点：省时间、人力和物力，调查范围小，调查工作容易做得细致，适于调查发病率较高的疾病。（2）缺点：设计、实施与资料分析均比较复杂；重复、遗漏不易发现，且不适于变异过大的资料。第二节现况研究的设计与实施一、明确调查目的和类型1根据研究提出的问题，明确调查目的2根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查二、确定研究对象根据研究目的规定对象的人群分布特征、地域范围以及时间点1某个区域内的全体居民或其中一部分2某一时点上的流动人员3某些特殊群体三、确定样本量和抽样方法确定样本量1预期现患率(P)2允许误差（d）3显著性水平（α）数资料样本大小估计公式：t：统计学上的t值d：容许误差P：某病现患率Q=1–P当抽样误差d=0.1P时，则n=400q/p当抽样误差d=0.15P时，则n=178q/p例:欲调查我国的肺结核患病率，预定α=0.05，则t≈2，从以往全国结核病流行病学调查的资料获知以往我国的结核病患病率为367/10万，若调查的容许误差定为50/10万，则所抽取的样本含量应为多大？根据题意，t=2，P=367/10万=0.00367，q=1-P=0.99633，d=50/10万=0.0005，则n为：=22×0.00367×0.99633/0.00052=58500(人)按不同预期阳性率和允许误差时的样本量允许误差预期现患率0.10P0.15P0.20P0.057600338219000.0754933210313280.10360016029000.15226410095660.2016007124000.2512005333000.30930415233抽样调查均数时样本量计算公式：n为样本数，uα为正态分布中自左向右的累积概率为α/2时的u值，u0.05=1.960，σ为标准差，δ为允许误差，一般取总体均数可信限的一半。当α取0.05时，S为样本的预期标准差，d为允许误差，则:n=4S2/d2例:欲调查肝硬化患者的血色素含量，预定α=0.05，则t≈2，从正常人群的资料查知一般人群的血色素标准差约为3.0g/100ml，调查的容许误差为0.2g/100ml，则所抽取的样本含量应为多大？根据题意，t=2，S=3.0g/100ml，d=0.2g/100ml，则n为：n=t2S2/d2=22×9/0.04=900(人)抽样方法：非随机抽样；随机抽样。1非随机抽样：选择样本时，加入人主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的。试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验。2随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象。（1）单纯随机抽样(简单随机抽样)：最简单、最基本的抽样方法。从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个，总体中每个对象被抽到的概率相等，（2）系统抽样(机械抽样)：按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号根据总体数N和确定的样本数n，计算抽样距离（N/n）用单纯随机方法在第一组中确定一个起始号从此起始点开始，每隔K（K=N/n）个单位抽取一个作为研究对象抽样比=n/N，抽样间隔为抽样比的倒数。如抽样比为5%（1/20），则抽样间隔为20。例如：总体中有250000个单位，决定抽取1000个作为样本。其比例应为1000/250000=1/250，即每250个中抽1个，具体做法是：先从1～250号中随机抽取1个作为起点，之后每隔250个抽取1个。（3）整群抽样：将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。分类：①单纯整群抽样：被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象②二阶段抽样：通过再次抽样后调查部分个体例：要调查20所小学约10000名小学生某疾病的现患率，现要求抽查2000人，如用单纯随机抽样抽到的对象分散在各所小学，对调查的实施不方便，但若随机抽取4所小学，抽到的学校全部学生均进行调查，则实施很方便，可节省人力、物力，也易于为调查对象接受。但由于整群抽样的误差较大，一般样本数应在原有基础上增加20%。即再增加4×20%=0.8（所），则实际样本量为5所学校。（4）分层抽样：将总体单位按某种特征分为若干次级（层），然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本。分类：①按比例分配分层随机抽样：各层内抽样比例相同。②最优分配分层随机抽样：各层抽样比例不同，内部变异小的层抽样比例小，内部变异大的层抽样比例大。例：某地15岁以上各年龄组的人口数如下表，欲抽取1万人调查高血压患病率。采取按比例分层抽样方法时，首先计算抽样比例：10000/177000×100%=5.65%。再计算各年龄组的抽样人数。某地15岁以上人口数和按相等比例确定的抽样人数年龄组（1）人数（2）抽样人数（3）=5.65%×（2）15～25000141225～34000192135～38000214745～32000180955～28000158165～200001130合层内可按单纯随机抽样法或其它方法抽取所需人数。以上四种抽样方法的抽样误差由小到大依次：分层抽样<系统抽样<单纯随机抽样<整群抽样

3多级抽样：将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用。方法：（1）从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）（2）从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）（3）依此类推…四、资料的收集通过测定或检查的方法收集直接用调查表询问研究对象资料收集1收集的内容：个人的基本情况：年龄、出生日期、性别、民族、文化程度、婚姻状况、家庭人口数、家庭经济状况等。职业情况：具体工作性质、种类、职务、从事工作年限、与职业有关的特殊情况等。生活习惯及保健情况：饮食情况、吸烟史及量、饮酒史及量、医疗保健条件、身体锻炼情况等。妇女生育情况：月经史、生育史、避孕方式等。环境资料：生活环境和工作环境的某些数据。人口学资料：抽样总体数，按不同人口学分组的人口数。疾病测量：采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；对疾病必须建立严格的诊断标准。暴露测量：暴露又称变量即我们所研究的因素，研究对象所具有的特征。对调查员的要求：具有科学态度和高度的责任心。2收集的方法：（1）常规登记和报告：（2）专题询问调查与信函调查：（3）临床检查及其他特殊检查的有关资料3调查表的设计：又称问卷，是流行病学研究的主要工具，其设计好坏，直接关系到调查的质量与水平，故需精心设计。研究变量是通过调查表来具体体现的。（1）问卷的种类代填问卷：是由调查者按照统一设计的问卷向被调查者当面提出问题，然后再由调查者根据被调查者的口头回答来填写。代填问卷多用于面访、电话访问中，故又称访问问卷。自填问卷：调查者一般不与被调查者直接见面，而由被调查者按照统一设计的有一定结构的调查表自己填答问卷，然后再返回调查者手里，为一种间接的调查。自填问卷可通过调查员直接发放、报刊发行、邮局传递、网络传送等方式交到被调查者手中。（2）问卷的基本结构一般来说，一份问卷通常包括：封面信、指导语、问题用答案、编码和其他资料。封面信：即一封致被调查者的短信，其作用在于向被调查者介绍和说明调查者的身份、调查的目的等内容。需要说明以下内容：调查的主办单位或个人的身份；调查的内容和范围；调查的目的；调查对象的选取方法和调查结果保密的措施。除此，有的问卷通常还把填答问卷的方法、要求、回收问卷的方式和时间等等具体事项写进封面信中。在信的结尾处还要向被调查者表示感谢。封面信的文笔要简明、亲切、谦虚、诚恳，切忌罗嗦。（3）填表说明1、请在每一问题后适合你自己情况的答案序号上画圈，或在处填上适当的内容。2、问卷每页左边的数码用短横线——是上计算机用的，你不必填写。3、如无特殊说明，每一问题只能选择一个答案。4、填答问卷时请不要与他人商量。卷中的指导语一般是针对某些较特殊的问题所做出的特定指示。如“可选多个答案”、“请按重要程度排列”、“若不是，请跳过10～14题，直接从15题开始答起”等。总之，问卷中每一个有可能使回答者不清楚、不明白、难以理解的地方，一切有可能成为回答者填答问卷障碍的地方，都需要给予某种指导，而对于编写指导语来说，最主要的标准，就是要简明易懂。问题和答案：问题和答案是问卷的主体，可以说，被调查者的各种情况正是通过问题和答案来收集的。问卷中的问题在形式上可分为开放形式和封闭形式两大类；在内容上又可分为有关事实的、有关态度的和有关个人背景资料的三大类。所谓开放式问题，就是不为回答者提供具体的答案，而是由回答者自由回答的问题。如“你现在从事什么职业？”，“你对学校实行学分制是如何认识的？”等。开放式问题的优点是它能使回答者充分按照自己的方式和自己的想法回答问题，而不受什么限制，所得到的资料往往比封闭形式问题所得资料要丰富和生动得多。缺点是：①它要求回答者要有较高的知识水平和文字表达能力，这就大大限制了调查的范围和对象；②它要求回答者花费较多的时间和精力；③所获得的资料难于处理和进行定量分析。所谓封闭式问题，就是在提出问题的同时，还给出若干个可能的答案，供回答者根据自己的实际情况从中选择一个作为回答。封闭式问题的缺点是①由于封闭式问题已为回答者提供了可供选择的答案，所以实际上也就限制了回答者回答的范围和回答的方式；②回答者在回答中的偏误难以发现。优点是：①回答者填写问卷十分方便，对文字表达能力也无特殊的要求；②封闭式问题所得的资料十分集中，而且特别便于进行统计处理和定量分析。总体来讲，您的健康状况是:1）非常好2）很好3）好4）一般5）差编码和其他资料：所谓编码就是赋予每一个问题及其答案一个数字作为它的代码，便于计算机处理，常在每项数据后留出编码用方框，以便于编码输入。除了编码以外，有些问卷还需要在封面上写上访问员姓名、问卷发放及回收日期、审核员姓名、被调查者居住地等有关资料等等。五、资料的整理与分析1检查资料的完整准确性，补缺、补漏，删除重复，纠正错误2对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实3按不同空间、时间、人群描述分布特征和差异，进行显著性检验4按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析结果解释一般先应表明样本的代表性，应答率等情况。然后要估计分析调查中有无偏倚及其来源、大小、方向和调整方法。1.若调查的目的是为了了解疾病的分布，可根据“三间”分布特征的结果，结合有关因素解释疾病的分布特点。2.若现况调查的目的是提供病因线索，可将描述性资料进行对比分析，寻找规律，为进一步进行分析性研究建立病因假设提供依据。六、偏倚及其控制1偏倚定义：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚2产生原因：a主观选择研究对象、任意变换抽样方法b调查对象不合作或因种种原因拒绝参加c调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者d回答不准确或回忆不清、调查偏倚、测量误差3类型：选择偏倚：选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚信息偏倚：回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚4偏倚的控制：①严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则②提高研究对象的依从性和受检率③正确选择测量工具和检测方法④培训调查员，统一标准和认识⑤做好资料的复查复核工作⑥选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素七、研究的优点与局限性1优点：（1）常用抽样调查，结果有较强推广意义（2）有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性（3）可同时观察多种因素2局限性：（1）难以确定先因后果的时相关系（2）不能获得发病率资料（3）研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人第三节研究实例明确调查目的和类型确定研究对象、样本量和抽样方法确定研究内容和资料的收集方法资料整理与分析调查结论2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查一、明确调查目的和类型1目的：获得全国结核病的患病率及相关的基础资料。2类型：普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常见病种，抽样调查是最优的选择。二、确定研究对象、样本量和抽样方法1研究对象：全国的居民2样本量：约38万人3抽样方法：分层整群等比例随机抽样具体方案全国设257个调查点抽样比例为1︰3200每个调查的群体人数保持在1500人左右折算后全国抽样人数约为38万人左右，约每480万人口中调查1500人实际调查平均每个调查点实检人数为1420人抽样人口为418456人应检人口为375599人实检人口为365097人受检人口占应检人口的97.2%，占抽样人口的87.3%三、确定研究内容和资料的收集方法收集方法 实验室检测问卷调查调查、检测项目肺结核的患病率涂阳患病率和菌阳患病率野生株的菌种鉴定和药物敏感试验结核病及肺结核的死亡专率结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况四、资料整理与分析:主要对结核病现患流行情况及其人群、空间和时间分布特征进行了描述结果:流行状况活动性肺结核患病率367/10万菌阳患病率160/10万涂阳患病率122/10万估算全国有活动性肺结核患者451万，菌阳肺结核196万，涂阳肺结核150万。结论我国人群结核患病率依然很高人群分布35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异其余年龄组的各类患病率男性均高于女性患病率随年龄的增长呈不断增高趋势，55岁后更为明显，至75岁达到最高空间分布将我国分成东、中、西部三类地区,各地区的肺结核疫情有明显差异农村是结核病疫情最严重的地区项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率明显低于其他非项目地区时间趋势标准化处理后2000年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率：300/10万、97/10万和124/10万1990年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率：523/10万、134/10万和177/10万涂阳患病率2000年比1990年下降27.6%，年递降率为3.2%五、调查结论1我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但患病率依然较高2结核病患病率男性高于女性，随着年龄的增长患病率不断提高3经济不发达地区和农村结核病疫情较为严重第四节生态学研究一、概念描述性研究的一种；群体的水平上研究某种因素与疾病的关系；以群体为观察和分析单位；描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。二、研究目的1提供病因线索，产生病因假设2评估人群干预措施的效果三、研究类型1生态比较研究：应用较多、最简单；观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设2生态趋势研究：连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系四、优点与局限优点1经济，出结果快2提供病因未明疾病的病因线索3对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法4适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系5人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势局限性1出现生态学谬误2难以控制混杂因素3存在多重共线性问题4难以确定因果联系第四章队列研究第一节概述一、概念1暴露:指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。2队列:有共同经历或有共同暴露特征的一群人。根据特定条件的不同，流行病学中的队列一般有两种情况：一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队列或暴露队列。根据人群进出队列的时间不同，队列又可分为两种：一种叫固定队列，是指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有无故退出，也不再加入新的成员，即在观察期内保持队列的相对固定。另一种叫动态人群。3危险因素:泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。二、基本原理根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露组（Ē）随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系。主要特点：观察法、设立对照、由因到果，符合时间顺序、确证暴露和结局因果关系。三、研究目的1检验病因假设2评价预防措施效果3研究疾病的自然史4新药的上市后监测四、研究类型1前瞻性队列研究（1）研究队列的确定是现在（2）根据研究对象现在的暴露分组（3）需要随访（4）结局在将来某时刻出现优点（1）时间顺序增强了病因推断的可信度（2）直接获得暴露与结局资料，结果可信（3）能获得发病率缺点（1）所需样本量大，花费大，时间长（2）影响可行性应用条件a明确地检验假设b所研究疾病的发生率较高,一般不低于5‰c明确规定暴露因素和结局变量d可靠的测量手段e足够的观察人群和暴露情况f能完成随访的人群g足够的人、财、物力2历史性队列研究：（1）根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组；（2）不需要随访，研究开始时结局已出现。优点（1）短期内完成资料的收集和分析（2）时间顺序仍是由因到果（3）省时、省力、出结果快缺点（1）资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求（2）需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料3双向性队列研究（1）研究队列的确定是过去（2）根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组（3）需要随访（4）部分结局可能已出现第二节实例研究二硫化碳长期低剂量的暴露与冠心病的关系20世纪60年代芬兰职业卫生研究所Hernberg和Tolonen教授做的前瞻性队列研究二硫化碳（CS2）神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢，造成心血管疾病长期接触低浓度CS2可引起慢性中毒和动脉粥样硬化短时间接触高浓度的CS2蒸气可急性中毒一、确定研究因素1研究因素：长期低剂量的CS2暴露2定义：在有CS2暴露但不至引起急性中毒的车间工作>5年二、确定研究结局1心肌梗死 2血压变化3心电图的改变4心绞痛发作三、确定研究现场和人群暴露组：1942—1967年某粘纤厂25至64岁，343名男性工人有5年以上CS2暴露史对照组：年龄±3岁；出生地区相同；工种的体力消耗相当；在同一城市的造纸厂随机选择的343名男性工人；四、资料收集查阅档案记录：用药情况、既往车间CS2的浓度等询问：姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时间的体力活动情况实验室检查：血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心脏大小、体重及车间CS2浓度的动态变化五、资料分析CS2暴露组发生心肌梗死的RR为3.57，两组致死性心肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异有显著性表4-1暴露组和对照组的心肌梗死发生率及RRCS2在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同表4-2CS2与不同临床类型冠心病的RR和AR比较临床类型RRAR心肌梗塞3.575.25致死性心肌梗塞4.693.21非致死性心肌梗塞2.742.04心绞痛1.8911.6心电图冠心样改变1.46.1六、结论1长期低剂量与冠心病发病和死亡存在因果关系2CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死为主3措施：芬兰当局已于1972年把CS2的车间最高容许浓度从20ppm降至10ppm第三节设计和实施一、确定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的基础上确定1可能影响结局的因素2混杂因素，人口学特征等3暴露测量性质定性(quality)定量(quantity)方法访谈实验室检查查阅记录二、确定研究结局1结局是研究队列中预期结果事件2发病或死亡3血清指标4分子标志的变化5定性或定量三、确定研究现场与研究人群研究现场：1有足够符合条件的研究对象2领导重视、群众支持3医疗条件较好，交通较便利4发病率较高5有代表性研究人群：1从目标人群中抽出的具有代表性的人2未患所研究疾病3分为暴露人群和非暴露人群（1）暴露人群选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体（2）非暴露人群选择内对照：一群研究对象内部外对照：一群研究对象外部总人口对照：整个地区现成的发病或死亡资料多重对照：两种或以上的对照形式四、确定样本量1计算样本量时需考虑的问题2抽样方法3暴露组与非暴露组的比例4失访率影响样本量的因素1非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率p02暴露人群与对照人群疾病发病率之差P1-P03第一类错误概率α4把握度(power)1-β样本大小的估计：查表公式计算（条件暴露组和对照组样本含量相等）：两个发病率的平均值P1：暴露组预期发病率P0：对照组预期发病率已知：p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1计算样本量根据上述条件Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825代入公式得N=2310考虑到失访，实际上每组需扩大10%，即2541人五、资料的收集与随访基线资料：暴露的资料、个体的其他信息；随访：随访对象、内容和方法；随访间隔；随访者；观察终点（研究对象出现了预期的结果）；观察终止时间（整个研究工作截止的时间）；资料收集方式：查阅纪录、调查询问、健康或疾病检查、环境监测等。质量控制：调查员选择、调查员培训、制定调查员手册、监督。第四节资料的整理和分析一、资料的基本整理模式

病例非病例合计暴露组aba+b=n1非暴露组cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t表4-3队列研究资料归纳整理表暴露组发病率=a/n1非暴露组发病率=c/n0二、人时的计算：精确法、近似法、寿命表法（一）以个体为单位计算暴露人年(personyear)：精确法：以天为单位，计算研究对象被观察的天数，折合成人年。（二）以近似法计算暴露人年：不知道每个成员进入和退出的准确时间，只有每年横断面调查的资料。以平均人数乘观察年数得总人年数；平均人数为相邻两时段人口平均数或年中人数。年龄观察人数（岁）51.11.152.11.153.11.154.11.155.11.156.11.1人年数35~8836914992899414971097964121145~7117725773817351721571913215655~6440944212437546015057524319909合计20097206182104321366219822223093276例如35岁年龄组（8836+9149）/2+（9149+9289）/2+（9289+414）/2……..=41211寿命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx其中：Lx为x时间内暴露人年数；Ix为x时间开始时的人数；Nx为x时间内进入队列的人数；Dx为x时间内出现终点结局的人数；Wx为x时间内失访的人数寿命表法计算人年观察时间年初人数年内进入人数年内发病人数年内失访人数暴露人年数(年数)xIxNxDxWxLx11403794301425.521448452111464.03148060381504.54152952191521.051513107251502.061519188291481.571472133731440.581409125741375.591342924671112.01088231819473.51165005736.5合计3713336.5第一年暴露人年数为：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448L2=1448+1/2(45-2-11)=1464以此类推，合计得13336.5人年三、率的计算1累积发病率：CI=观察期内发病（或死亡）人数/观察开始时的人口数变化范围:0~1适用条件：样本大，人口稳定，整齐的资料。报告时必须注明时间长短，适用于固定队列资料。2发病密度:ID=观察期内发病（或死亡）人数/观察人时变化范围:0~∞适用条件:观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料很整齐，适用于动态队列。3标化死亡比：

(SMR)变化范围：0~∞适用条件：结局事件的发生率低，不宜直接计算率时。预期发病（死亡）数的计算：全人口某病的发病（死亡）率×观察人口数例：某人群观察期内冠心病死亡80人，已知用该地全人口冠心病死亡率为标准计算出的预期死亡人数为71人，求：SMR=？SMR的意义：被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍SMR=1研究人群某病发病（死亡）危险=标准人群SMR>1研究人群某病发病（死亡）危险>标准人群，是标准人群的SMR倍SMR<1研究人群某病发病（死亡）危险<标准人群4标化比例死亡比（SPMR）变化范围:0~∞适用条件:不能得到历年人口资料,仅有死亡人数、原因、日期和年龄。5预期死亡数计算全人口中某病因死亡数全人口中某病因死亡数全部死亡数×某单位实际全部死亡数例：某厂20～40岁工人死亡总数为292，其中因结核病死亡100人，全人口该年该年龄组因结核病死亡者占全死因死亡数的比例为6.28%，求：SPMR=？说明该厂该年20~24岁组结核病死亡的危险是一般人群的5.45倍。6率的显著性检验：U检验、直接概率法、二项分布检验、泊松（Poisson）分布检验、c2检验、计分检验（scoretest）四、效应的估计1相对危险度Ie:暴露组率;I0:非暴露组率;意义:1发病或死亡的危险是Ē的多少倍；2RR值↑暴露的效应↑暴露与结局关联强度↑。表4-5RR与关联强度RR关联强度0.9~1.01.0~1.1无0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9强＜0.110~很强表4-4吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR（1/10万人年）疾病吸烟者非吸烟者RR肺癌50.124.6910.7心血管疾病296.75170.321.7意义：1吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍；2吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍。RR95%CIddcbaRRVar1111lnlnRR的95%CIRRVarRRln96.1ln反自然对数即为RR95%CI或10或1000×RRIIIRRAR010nnIIAReca意义:1E与Ē人群比较，所增加的疾病发生数量；2R值↑暴露因素消除后所减少的疾病数量↑。表4-6RR与AR的区别（1/10万人年）心血管疾病心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸烟者吸烟者意义：1RR吸烟对肺癌的病因学意义较大；2AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大，即公共卫生意义较大。3归因危险度百分比AR%（病因分值EF）或%100%0×eIIIeAR%1001%×RRARRRRR意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。说明吸烟者中发生的肺癌有90.6%可以归因于吸烟；吸烟者中发生的心血管疾病有42.6%可以归因于吸烟。4人群归因危险度PAR=It－I0It：总人群率Io：非暴露组率意义：1暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小；2PAR值↑暴露因素消除后所减少的疾病数量↑5人群归因危险度百分比（PAR%）Pe：总人群的暴露比例意义：PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比。已知：非吸烟者的肺癌年死亡率(Io)为0.07‰，全人群肺癌死亡率(It)为0.56‰，则：PAR=It-Io=0.56‰-0.07‰=0.49‰PAR%=(It-Io)/It×100%=87.5%6剂量反应关系分析方法列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和危险度差(RD)必要时，应对率的变化作率的趋势性检验表表4-740~59岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年发生情况血清胆固醇(mmol/L)人数病例数危险度平均年发病率RRAR<210454160.03520.00591.000.0000210-455290.06370.01061.810.0285>245424510.12030.02003.390.0851合计1333960.07200.0120结果1血清胆固醇水平↑冠心病的RR↑2明存在剂量效应关系分层分析：同病例对照研究多因素分析：Logistic回归模型、Cox回归模型第五节偏倚及其控制一、选择偏倚：研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏倚。产生原因：1选择对象的方法不当2最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加3历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全4志愿者队列5研究开始时未能发现早期病人等控制：预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象。二、失访偏倚：研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚控制：1设计：选择便于随访的人群；在计算的研究样本的基础上扩大10%2实施：加强对随访员的管理；制定随访计划和监测措施；期中分析3整理资料：对于有缺项或漏项的对象进行补查三、信息偏倚：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差产生原因：1疾病、暴露标准不明确；2检验仪器不精确、检验技术不熟；3询问技巧不佳记录错误，造假等控制：1提高临床诊断技术、明确各项标准2选择精确稳定的测量方法3事前调准仪器4严格实验操作规程5同等对待每个研究对象6培训调查员，提高技巧，统一标准四、混杂偏倚：与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系控制：1设计阶段：限制研究对象，匹配2分析阶段：分层分析、标准化或多因素分析第六节优点与局限性一、优点1直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率2直接估计危险度3符合时间顺序，验证病因的能力较强4获得一种暴露与多种结局的关系5收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚6可研究疾病的自然史二、缺点1不适于发病率很低的疾病的病因研究2易发生失访偏倚3耗时，耗人力、物力、财力4设计要求严密，资料的收集和分析难度较大5随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度第五章病例对照研究第一节基本原理一、基本原理1以确诊患某种特定疾病的病人作为病例；2以不患该病但具有可比性的个体作为对照；3通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史；4测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。病例对照研究特点1属于观察法：研究者不给研究对象以任何干预，而只是客观地收集对象的暴露情况。病例对照是自然形成的。2设立对照：有单独设立的，由未患所研究疾病的人组成的，供病例组作比较的对照组。3观察方向由“果”至“因”：研究者面对的是病因作用的结果。4研究方向是纵向的、回顾性的：暴露与否已成事实。研究者不能主动控制病例组和对照组对危险因素的暴露。5难以证实因果关系。时间病例组时间病例组对照组研究开始暴露露暴露非暴露非暴露调查方向图5-1病例对照研究示意图（Greenberg2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象三、研究简史11843年Guy向统计学会报告-最早病例对照研究：分析职业暴露与肺结核发生的关系21844年Louis的著作：最早出现病例对照研究的概念31926年LaneClaypon报告：生殖因素与乳腺癌关系的研究41947年Schreck和Lenowitz：包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系51947年Hartwell：输血与肝炎关系的研究61950年Doll和Hill：吸烟与肺癌的研究720世纪60年代以来：⑴孕妇服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形⑵母亲吸烟与先天性畸形⑶早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症⑷经期使用月经棉与中毒性休克综合征⑸小剂量电离辐射与白血病⑹母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第二节研究类型一、病例与对照不匹配1从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象；2对照组人数≥病例组人数；3选择对照没有特殊规定；二、病例与对照匹配1匹配/配比：⑴要求：对照在某些因素或特征上与病例保持一致；⑵目的：对两组进行比较时排除匹配因素的干扰；⑶分类：①频数匹配（又称成组匹配）：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致；②个体匹配：以病例和对照个体为单位进行匹配；2匹配法注意事项：⑴慎重选择匹配因素⑵可疑病因不作为匹配因素⑶比例一般为1:1，最多不超过1:4⑷避免“匹配过度”3匹配的目的：提高研究效率、控制混杂因素的作用。三、衍生的研究类型病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。1巢式病例对照研究⑴基本原理①按队列研究方式进行：选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用。②随访：随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止。③匹配：按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本。④资料处理：按匹配病例对照研究方法处理资料。⑵1992年巢式病例对照研究:①上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系②18244名中年男性队列中发现22例肝癌③每例配5或10个对照检测研究开始时的尿样：发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR值经调整混杂因素后，为3.8(1.2～12.2)。黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据。

2病例-队列研究⑴基本原理：这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本；①研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组②观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组③与随机对照组进行比较⑵病例--队列与巢式病例对照研究的区别：①对照是随机选取，不与病例进行匹配②随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例③1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析⑶病例--队列与巢式病例对照研究的优点：因果关系清楚、资料可靠、论证强度高、省时省力省钱、适合于分子流行病学研究。3病例病例研究⑴背景：1994年Piegorseh、Begs等提出：遗传与环境的关系、交互作用、病例对照研究和队列研究的效率费用⑵应用前提条件：①在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生②所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值)⑶基本原理：根据某一基因型的有无将研究对象分为类病例组和类对照组采用分子生物学技术检测基因型收集病人的一般情况、协变量、环境暴露资料，病收集生物标本确定某一患者群体作为研究对象根据某一基因型的有无将研究对象分为类病例组和类对照组采用分子生物学技术检测基因型收集病人的一般情况、协变量、环境暴露资料，病收集生物标本确定某一患者群体作为研究对象判断有无相乘模型交互作用及显著性意义统计分析，计算OR值、p值判断有无相乘模型交互作用及显著性意义统计分析，计算OR值、p值若有，进一步判断为正相乘作用，抑或负相乘作用⑷研究示意图：环境暴露基因型++-病人+--单纯病例研究表5-1环境暴露与基因型G+G-OR=ad/bcE+ab当ORge>1时,有正相乘模型交互作用E-cd当ORge=1时,无相乘模型交互作用当