临床脑小血管病影像学检查及血压和脑血流自动调节检查

临床脑小血管病影像学检查及血压和脑血流自动调节检查脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死。按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：（1）小动脉硬化，也称年龄和血管危险因素相关性脑小血管病；（2）散发性或遗传性脑淀粉样血管病；（3）其他遗传性脑小血管病；（4）炎性或免疫介导性脑小血管病；（5）静脉胶原化疾病；（6）其他脑小血管病。大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病。文中主要阐述第一和第二类脑小血管病的常见诊断方式及治疗。一、脑小血管病临床表现脑小血管病可以无临床症状。随着病变部位和范围扩大，常见的临床表现为急性腔隙性梗死引起的运动和感觉综合征，包括纯运动轻偏瘫、纯偏身感觉障碍、共济失调轻偏瘫、感觉运动卒中、构音障碍笨手综合征。也可以表现为特殊部位的急性皮质下梗死，累及内囊后肢、丘脑、豆状核、侧脑室体部外侧白质、脑桥等。脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血。同时，患者的缺血性脑卒中复发风险增加，脑出血血肿容易扩大。慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学诊断，表现为脑白质病变或者脑微出血。临床表现缺乏特异性，甚至没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降以至血管性痴呆、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对完整。近年一些研究结果显示脑小血管病变是老年性痴呆的主要原因之一。脑核磁共振检查发现脑白质高信号、微量出血、腔隙性梗死和弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）异常，20%~50%完全没有临床症状。但是，5年内有18%~20%会发生认知功能下降。二、脑小血管病影像学检查脑小血管病的临床表现复杂多样，起病形式可急可缓，缺乏特异性。诊断主要靠实验室检查，包括脑小血管结构和功能检查。1、MRIMRI是目前检测脑小血管病最重要的工具。常规MRI检查序列应当包括：轴位弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、T2液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）、T2*加权梯度回波（gradientrecalledecho，GRE）或磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）、T1WI和T2WI。1.5TMRI可以满足临床检查需要，3.0TMRI更优，可以显示微小梗死。MRI的标志性改变为新发小的皮质下梗死（recentsmallsubcorticalinfarct）、腔隙、白质高信号、血管周围间隙（perivascularspace）、微出血（microbleeds）以及微梗死。此外，脑萎缩也被认为与脑小血管病有关。（一）新发小的皮质下微梗死穿支动脉供血区新发腔隙性梗死可引发相关临床症状，急性期梗死灶轴位直径＜20mm，冠状/矢状位可超过20mm。DWI对微小病灶敏感度极高，无病灶直径下限，但存在局限：发病2周以上病灶信号会消退，时间分辨率有限，少数病例可出现假阴性结果。不同人群DWI微小病变检出率存在差异：近3个月脑出血患者为23%~41%，淀粉样血管病患者为15%，颈内动脉内膜剥脱术患者、认知障碍或痴呆患者均为14%。MRI阅片需关注病变部位、大小、形状、数目、与症状的相关性，以及检查距发病的时间，轴位联合冠、矢状位可更精准评估病灶大小。特殊情况中，纹状体内囊区多支穿通动脉联合梗死（直径常超20mm，多为大血管斑块浸润穿支口所致），不归类为新发小皮质下梗死；脉络膜前动脉闭塞所致尾状核头梗死，病因多为动脉粥样硬化，常规纳入本病范畴。（二）可能为血管起源的腔隙（lacuneofpresumedvascularorigin）中国脑小血管病诊治指南2020对血管起源的腔隙定义为：圆形或卵圆形，直径≤20mm，分布于皮质下白质和深部灰质或者脑干，充满与脑脊液相同的信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关，可以继发于小的皮质下梗死。在T2

FLAIR表现为中心脑脊液样低信号，周边绕以胶质化的高信号环。在T2

FLAIR上也可以表现为高信号，但是在T1WI、T2WI和其他序列显示为脑脊液样信号。在阅读MRI时要注意其部位、大小、形状和数目。需要与血管周围间隙相鉴别，后者直径小于3mm。（三）可能为血管起源的白质高信号（whitematterhypertensityofpresumedvascularorigin）血管起源的白质高信号，指脑白质异常信号，病变范围大小不一，T2WI或T2FLAIR序列呈高信号，T1WI呈等或低信号。T1WI呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。MRI阅片需关注病变部位、范围，以及是否累及深部灰质与脑干。常用人工定性/半定量分析有3种：Fazekas直观评分量表、Scheltens量表、年龄相关脑白质改变（ARWMC）量表，其中ARWMC可结合病变部位分析，提供更多有效信息。计算机自动分析常用FreeSurfer、Kropper方法；国内报道的FizHugh&Nagumo弥散反应模式可定量分析白质容积，结果客观可靠，可临床广泛应用。MRI检查序列至少需包含T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI，建议加轴位T2*GRE序列行脑微出血分析，可通过全自动定量软件评估白质病变严重程度。表1Fazekas白质高信号评分系统表2Scheltens白质高信号半定量视觉评分量表注：磁共振成像上白质改变定义为T2

、质子密度加权成像或T2

液体衰减反转恢复图像中≥5mm的明亮病灶。CT上的病灶定义为面积≥5mm的低信号；左侧和右侧大脑半球被分别评估；以下的脑区被用于评分：额区、顶枕区、颞区、幕下/小脑区及基底节区（纹状体、苍白球、丘脑、内/外囊及岛叶）；0~3为评分表3年龄相关脑白质改变评分量表（四）血管周围间隙血管周围间隙定义为：包绕血管、沿着血管走行的间隙。间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，是环绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围的脑外液体间隙，自脑表面穿入脑实质而形成。血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常小于3mm。可穿过半球白质向心性走行，中脑、小脑罕见。在基底节下部最为明显，局部扩大，甚至可达10~20mm，引起占位效应。阅读MRI时要注意病变的数目、部位和大小。（五）脑微出血脑微出血脑微出血核心影像诊断标准为：在T2*GRE和其他对磁化效应敏感的序列显示出以下变化：小圆形/卵圆形、边界清楚的均质信号缺失灶，直径2~5mm（最大不超10mm），由脑实质围绕；T2*GRE序列可见高光溢出效应（影像显示的微量出血面积大于实际含铁血黄素沉积面积），对应区域T1WI、T2WI无高信号；需与铁/钙沉积、血管流空等鉴别，排除外伤弥漫性轴索损伤。3.0T及更高场强、磁敏感成像可更清晰显示病灶，但易受铁钙沉积、静脉脱氧血红蛋白、高光溢出效应等干扰。MRI阅片需关注脑微出血的数量与解剖分布，常规分为幕下、深部、脑叶三类。常用直观定量方法为微出血解剖评分量表（MARS）、脑观察者微出血评分量表。计算机自动分析可缩短评估时间、减少个体差异，国外相关方法多处于试验阶段，国内基于随机森林分类器的识别软件，检测敏感度与特异度均较为理想。GRE：T2*加权梯度回波；FLAIR：T2液体衰减反转恢复序列；DWI：弥散加权成像；a尾状核、纹状体；b脑叶区包括皮质和皮质下白质图1微出血解剖评分量表中文版FLAIR：T2液体衰减反转恢复序列；MCA：大脑中动脉;a在T2*加权图像中直径≤10mm、小的、均匀的圆形低信号病灶，梗死或出血性卒中的T2*低信号不能被认为是微出血；b包括与灰白质交界紧邻的皮质下微出血；c包括脑室周围白质和半卵圆中心深部；d尾状核与豆状核图2脑观察者微出血量表中文版（六）脑萎缩脑小血管病引起的脑萎缩指的是脑体积减小，但与特定的、大体局灶性损伤如外伤和脑梗死无关。不包括脑梗死所致的局部体积减小。（七）脑微梗死脑微梗死可成为脑梗死的起始灶，大体解剖肉眼无法识别，可破坏脑内连接纤维，与脑血管病、痴呆密切相关。其平均直径0.2~1.0mm，病理显示病灶直径100μm至数毫米，可呈现腔洞、裂隙样、出血或新近病灶等多种病理表现。脑微梗死核心观察方法包括神经病理检查、DWI、高分辨结构核磁，不同检查方法检出的微梗死是否为同一机制仍有待研究。病理检查中，脑血管病或痴呆患者更易检出急、亚急性微梗死，但常规尸检取样容积不足全脑万分之一，检出少量病灶即提示全脑存在大量病变。急性期微梗死DWI呈高信号、ADC呈低信号，新鲜病灶需满足DWI高信号、最大径＜5mm等5项诊断标准，陈旧病灶有明确的结构核磁序列信号、大小等诊断要求，均需与血管间隙增宽相鉴别。病灶多见于淀粉样血管病、动脉硬化性小血管病变，发病多与微栓塞、血流动力学改变相关。7.0T高场强MRI对微梗死的检出敏感度远高于3.0T、1.5T。MRI检查推荐采用≤1mm×1mm×1mm的三维成像，加扫血液成像排除微出血，典型病灶多呈柱形、直径常小于4mm，多为皮质穿支动脉受累所致。（八）脑灌注和氧代谢率变化脑血流灌注与血流容积是反映脑小血管功能的重要指标，小血管周围神经元、神经胶质细胞的代谢状态，与脑小血管功能直接相关。脑小血管病引发的脑灌注改变，可在CT或MRI上显示为血管内皮损伤所致的全脑区域渗漏。联合评估脑灌注与氧代谢，可鉴别线粒体脑病等神经元病变与血管源性疾病。可通过含或不含造影剂的磁自旋回波标记技术，完成全脑及区域脑灌注成像；利用磁敏感标记氧合与脱氧血红蛋白比例，可计算脑小血管床血流的氧摄取分数（OEF)，间接反映神经元活动。脑梗死急性期表现为低灌注、OEF增高，而线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）等线粒体脑病呈高灌注、低OEF，该特征对两类小血管病鉴别意义重大。2、头颅CT头颅CT对脑出血诊断特异度、敏感度极高，脑出血在CT上呈高密度影，但小出血灶易漏诊。常规头颅CT可显示发病12h以上的急性腔隙性梗死及脑白质病变，但敏感度不足，病变范围显示与实际匹配度差，无法显示微出血，CT血管成像也不能显示脑小血管。因此除脑出血外，不推荐常规CT用于脑小血管病检查。CT灌注成像可显示脑小血管床血流灌注，时空分辨率较高，能显示缺血与梗死组织的灌注状态，但其灌注阈值仍需进一步研究确定。3、彩色眼底照相视网膜中央动脉是颈内动脉颅内分支眼动脉在入眶后发出的分支，是唯一可以直接观察到的脑小动脉。应用直接检眼镜或彩色眼底照相的方法评估视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化的病变情况。已有研究结果表明在CADASIL患者中，视网膜动脉的狭窄可能与脑白质病变的严重程度存在相关性，提示对于脑小血管病患者进行常规的视网膜动脉评价具有重要意义。脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。（1）脑小血管病可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。（2）老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、大小便失禁或者认知功能下降，应该考虑可能为脑小血管病。（3）大部分腔隙性脑梗死和脑出血是由于脑小血管病引起。（4）目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列包括T1WI、T2WI、T2

*GRE或SWI、T2FLAIR和DWI。这种序列组合可以满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑出血、脑微出血和白质病变的需要。增加SWI可以更加敏感地反映脑微出血信息。（5）脑小血管病在MRI影像学上的表现主要有：新发小的皮质下梗死、腔隙状态、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、微梗死和脑萎缩。（6）描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。对脑微出血和脑白质病变可以记录其分布如脑叶、脑深部灰质区或者幕下等区域。高血压相关的脑出血或微出血多分布于丘脑、壳核、脑桥和小脑半球；而淀粉样血管病相关的脑出血或微出血则多分布于脑叶和小脑半球。（7）头颅CT在脑出血即刻显示为高密度，对脑出血的诊断有很高的特异度和敏感度，但对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊断不敏感，不能显示脑的微出血和微梗死。（8）对于脑小血管病患者，应当常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。（9）动脉硬化性大血管病常合并脑小血管病。三、脑小血管病的血压和脑血流自动调节检查1、血压年龄和血管危险因素相关性脑小血管病的发生和发展与高血压关系非常密切。2、血压变异性患者每次就诊都应该进行血压检查。访视间血压变异太大，会促进脑小血管病的进展。3、脑血管运动反应性评价脑血管运动反应性评价可以依靠呼吸抑制试验，即患者取平卧位，采用双侧经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）颞窗监测大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）血流速度。4、脑血流自动调节能力脑血流自动调节能力的